อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับต้อนรับวันขึ้นปีหมูใหม่ ได้นำเสนอประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยชายไทยคนหนึ่งซึ่งไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลจังหวัดแห่งหนึ่งด้วยอาการสำคัญ คือ ปวดท้องมากมาเป็นเวลา 1 วัน. สำหรับฉบับต้อนรับวันแห่งความรักปีหมูนี้ จะได้กล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้ต่อไป.
ความเดิม
เวลาประมาณ 1.00 น. กลางเดือนมกราคม พ.ศ. 2549 ชายไทย อายุ 42 ปี ไปที่ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง ด้วยอาการปวดท้องอย่างรุนแรงมา 1 วัน แพทย์เวรบันทึกการตรวจร่างกาย ไว้ในบัตรผู้ป่วยนอกว่า อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 160/100 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 90 ครั้งต่อนาที. ผลการตรวจหน้าท้อง soft, flat abdomen, generalized tender, no guarding ให้ การวินิจฉัยว่าเป็น recurrent abdominal pain caused ? และให้ผู้ป่วยนอนพักรักษาตัวที่แผนกอายุรกรรมของโรงพยาบาล.
1 วันหลังเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยได้เข้ารับการผ่าตัด explore laparatomy พบว่าไม่มีอะไรผิดปกติในช่องท้อง แพทย์ทำ appendectomy แล้วเย็บปิดหน้าท้อง. ต่อมา 1 วันหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็ง ตาค้าง แขนขากระตุกและมีความดันโลหิตสูง (170/110 มิลลิเมตรปรอท) ศัลยแพทย์ให้ยากันชักหลายครั้งในช่วง 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาการทุเลาลงและได้ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อหาสาเหตุการชัก. อายุรแพทย์ส่งถ่ายภาพรังสีของสมอง (CT brain) ไม่พบ intracranial lesion ใดๆ.
สรุปปัญหาของผู้ป่วยรายนี้ คือ มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง ทำผ่าตัดแล้วไม่พบสิ่งใดผิดปกติ ขณะเดียวกันมีอาการซีด ความดันโลหิตสูงและชัก เกร็ง โดยที่ไม่มี intracranial lesion.
ประวัติอดีต
การหาสาเหตุการชักของผู้ป่วยรายนี้ เริ่มจากการอ่านประวัติการเจ็บป่วยในอดีตของผู้ป่วย (โดยอายุรแพทย์) ที่บันทึกไว้ในบัตรผู้ป่วยนอก พบว่าผู้ป่วยเป็นพนักงานโรงงานอุตสาหกรรมขนาดเล็กในเขตเทศบาล ทั้งนี้มีประวัติมารับการตรวจร่างกาย ประจำปีและตรวจสารตะกั่วในเลือดที่แผนกผู้ป่วยของโรงพยาบาลทั่วไปที่อยู่ใกล้เคียงตามคำขอของโรงงานอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542-2548 ดัง ตารางที่ 1 จากตารางเห็นได้ว่าผู้ป่วยมีระดับตะกั่วในเลือดสูง ตั้งแต่ครั้งแรกที่ทำการตรวจ แต่ในบัตรผู้ป่วยนอกของผู้ป่วยไม่พบว่ามีการให้คำแนะนำด้านการปฏิบัติตนหรือการตรวจเพิ่มเติม ยกเว้นการตรวจเลือดซ้ำในปี พ.ศ. 2545 อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนระดับตะกั่วมีการลดลงในปี พ.ศ. 2546 และ 2547 แล้วกลับสูงขึ้นกว่าเดิมถึง 2 เท่าในปี พ.ศ. 2548 และ เมื่อพิจารณาความดันโลหิต พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นแต่ไม่มากในช่วง 6 ปีดังกล่าว.
ประวัติปัจจุบัน
นอกจากประวัติการตรวจระดับสารตะกั่วในเลือดดังกล่าวแล้ว ผู้ป่วยมีประวัติมาโรงพยาบาลแห่งนี้ด้วยอาการปวดท้องไม่ทราบสาเหตุหลายครั้งตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2548 จนถึงการเข้ารับการรักษาครั้งนี้ ดังแสดงในตารางที่ 2 โดยสรุปแล้ว ประวัติการเจ็บป่วยของผู้ป่วยชี้ชัดว่า
1) ผู้ป่วยต้องทำงานสัมผัสสารตะกั่ว โรงงานจึงส่งมาตรวจระดับตะกั่วในเลือดเวลาตรวจสุขภาพประจำปีทุกครั้ง.
2) แม้จะตรวจพบระดับตะกั่วในเลือดมีแนวโน้มสูง แต่ผู้ป่วยไม่ได้รับการตรวจเพิ่มเติมหรือคำแนะนำในการปฏิบัติตนเพื่อลดการสัมผัสตะกั่ว ทำให้อนุมานได้ว่าผู้ป่วยน่าจะได้รับตะกั่วจากที่ทำงาน (และแหล่ง อื่น-ถ้ามี) อย่างต่อเนื่องตลอด 6 ปีที่ผ่านมา.
3) การตรวจพบว่าระดับตะกั่วลดลงจนปกติ ในช่วงปี พ.ศ. 2545-2547 อาจเป็นเพราะผู้ป่วยเปลี่ยนวิธีการทำงาน ย้ายแผนกงานหรือไม่ได้สัมผัสสารตะกั่วอีก.
4) ในปี พ.ศ. 2548 ผู้ป่วยกลับมีระดับตะกั่วในเลือดสูงอีกครั้ง โดยมีค่าสูงกว่าค่าปกติถึง 3 เท่า แสดงว่าผู้ป่วยกลับไปสัมผัสสารตะกั่วอีกครั้ง ซึ่งอาจจากการทำงานในโรงงานหรือจากแหล่งอื่น.
5) เมื่อพิจารณาอาการปวดท้องของผู้ป่วย จะเห็นว่ามีอาการภายหลังการตรวจพบระดับตะกั่วในเลือดสูงมาก (20 กันยายน พ.ศ. 2548).
6) อาการปวดท้องรุนแรงมากจนต้องมารับการรักษาที่โรงพยาบาล เข้าได้กับอาการปวดลักษณะ colicky pain ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ที่มีอาการพิษตะกั่วเฉียบพลัน.
7) นอกจากอาการปวดท้องแบบ colicky pain แล้วผู้ป่วยยังมีอาการซีดมาก (Hct 25%) มีความดันโลหิตสูง และชัก (lead encephalopathy) เข้าได้กับอาการพิษตะกั่วเฉียบพลันเช่นกัน.
8) ไม่พบมีพยาธิสภาพอื่นๆ ที่สอดคล้องกับอาการปวดท้องและอาการชักของผู้ป่วย. 
การวินิจฉัยและรักษา
เช้าวันที่ 5 ที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา นอกจากส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีสมอง (CT brain) แล้วอายุรแพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยมีอาการเข้าได้กับพิษตะกั่วเฉียบพลัน จึงส่งเลือดตรวจหาระดับตะกั่ว. ผลเลือด (ได้รับผล 3 วันต่อมา) พบว่าระดับตะกั่วในเลือด ผู้ป่วยวันที่มีอาการชัก เท่ากับ 141 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร ซึ่งสูงกว่าค่าปกติ (40 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร) ถึงกว่า 3 เท่า และเป็นปริมาณที่มากพอที่จะก่อให้ เกิดภาวะ lead encephalopathy จนชักและอาจเสียชีวิตได้.
อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการรอผลตะกั่วในเลือดอาจทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ในอันตราย อายุรแพทย์จึงย้ายผู้ป่วยกลับไปแผนกอายุรกรรมทันที และตัดสินใจใช้ยาขับตะกั่ว EDTA1 ขนาด 30-50 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน โดย dilute 2-4 mg/cc IV drip เป็นเวลา 24 ชั่วโมง ติดต่อกัน 5 วัน.
เนื่องจากโรงพยาบาลทั่วไปไม่มียา EDTA เพียงพอ จึงต้องเบิกจากโรงพยาบาลศูนย์ใกล้เคียงมาจำนวน 15 ขวด (ขวดละ 2 กรัม) จากนั้น dilute 3 กรัม (1.5 ขวด) ใน 5% D/NSS 1000 cc IV 40/hr ด้วย infusion pump และเนื่องจาก EDTA มีผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ สามารถขับโลหะหนักอื่นๆที่จำเป็นต่อร่างกายได้ และเป็นพิษต่อตับ ไต จึงต้องทำการเฝ้าระวังอาการทั่วไปของผู้ป่วยด้วยการเจาะเลือดส่งตรวจ BUN, creatinine, electrolyte, การทำงานของตับและตรวจปัสสาวะทุกวัน รวมทั้งระวังภาวะ brain edema ด้วย. ขณะเดียวกันเนื่องจากผู้ป่วยยังอาจเกิดอาการชักหรือแพ้ยาได้ จึงต้องงดน้ำและอาหาร ให้ 5%D/N/2 1000 cc IV 60/min และให้ออกซิเจนในวันแรกที่ให้การรักษา.
วันที่ 6
เช้าวันที่ 6 หลังเข้ารับการรักษา อายุรแพทย์ประจำหอผู้ป่วยมาตรวจเยี่ยมอาการ พบว่าผู้ป่วยรู้ตัวดี ไม่มีอาการชักอีก การตรวจทางระบบประสาทไม่พบผลผิดปกติ ความดันโลหิตลดลงเป็นปกติ แพทย์ให้ผู้ป่วยเริ่มจิบน้ำ ให้ยากิน omeprazole 1 เม็ดวันละ 2 ครั้ง, idarac 1 เม็ดวันละ 3 ครั้ง, paracetamol 1 เม็ดเมื่อมีอาการไข้ทุก 6 ชั่วโมง และถ้าชักให้รายงานแพทย์และให้ valium 10 mg IV stat.
ผลการตรวจเลือด 1 วันหลังได้รับยาขับตะกั่วพบว่า BUN 22, creatinine 1.4, sodium 125, chloride 93, potassium 3.4, bicarbonate 20, total protein 6.6, albumin 3.8, globulin 2.8, total bilirubin 1.3, direct bilirubin 0.3, SGOT 55 และ SGPT 32 ขณะที่ผลตรวจปัสสาวะ spgr 1.025, pH 6.0, albumin 1+, sugar-trace, ketone-trace, blood 3+, rbc 10-20 และ wbc 3-5.
วันต่อมา
หลังจากได้รับยาครบ 5 วัน ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมาก แผลผ่าตัดแห้งดี แพทย์จึงให้กลับบ้านหลังพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลได้ 12 วัน ระดับตะกั่วในเลือดก่อนกลับบ้านลดลงเล็กน้อย (130.3 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร). แพทย์ให้ยา idarac, paracetamol, mydocalm และ losec กลับบ้าน นัดพบแพทย์ และเจาะเลือดตรวจตะกั่วซ้ำในอีก 1 สัปดาห์.
เมื่อผู้ป่วยกลับมาพบแพทย์อีกครั้ง พบว่าอาการทั่วไปปกติดี ความดันโลหิตปกติดี (120/80 มิลลิเมตร ปรอท) ชีพจร 68 ครั้งต่อนาที ผลการตรวจระดับตะกั่ว 67.2 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร แพทย์จึงนัดตรวจตะกั่วอีกครั้งในอีก 6 สัปดาห์.
ท่านผู้อ่านและน้องแพทย์ประจำบ้าน คงตั้งคำถามเดียวกันว่าแพทย์อาชีวเวชศาสตร์คือใครและน่าจะมีบทบาทอย่างไรต่อการดูแลผู้ป่วยรายนี้ โปรดติดตามในฉบับต่อไป.
รุ่งศรี รุ่งตระกูล พย.บ., กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม
โรงพยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบุรี
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข E-mail address : [email protected]