ในสถานพยาบาลทุกแห่ง บางครั้งเรื่องไม่น่าจะเกิด ไม่คาดว่าจะเกิด ก็เกิด อย่างเช่น....
ในห้องเตรียมการผ่าตัดมีภาชนะบรรจุน้ำยาฆ่าเชื้อ/ดับกลิ่นสำหรับล้างพื้นรูปร่างคล้ายถุงน้ำเกลือล้างแผลแขวนอยู่บนเสาน้ำเกลือทำนองเดียวกับการแขวนถุงน้ำเกลือ ถ้าพยาบาลด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย ไม่บังเอิญสังเกตพบเสียก่อน ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจถูกชะแผลด้วยน้ำยาล้างพื้นแทนน้ำเกลือ !!!
ยาน้ำปฏิชีวนะผสม 10% ฟอร์มาลิน (โดยไม่ตั้งใจ) วางอยู่บนชั้นเก็บยาในห้องยา เด็ก 35 คนได้รับยาน้ำนี้ บางคนเลยป่วยถึงขั้นนอนโรงพยาบาล. การสืบสวนต่อมาจึงพบว่า ผู้ช่วยเภสัชกรนิยมใช้เหยือกพลาสติกเปล่าบรรจุน้ำกลั่นเพื่อเตรียม 10% ฟอร์มาลินสำหรับแผนกศัลยกรรม โดยปิดฉลากฟอร์มาลินไว้บนด้านหนึ่งของเหยือกในขณะที่บางครั้งอีกด้านก็มีฉลากเขียนว่า "น้ำกลั่น" ติดไว้ด้วย เช่นนี้เอง 10% ฟอร์มาลินที่แฝงกายในนาม "น้ำกลั่น" จึงเข้าไปเจือปนในยาน้ำปฏิชีวนะ.
เด็กแรกคลอดจำนวนหนึ่ง เกิดภาวะตาแดงรุนแรงหลังคลอดไม่กี่นาที สาเหตุไม่ได้มาจากมารดา แต่มา จากความตั้งใจดีในการป้องกันการติดเชื้อของลูกตาระหว่างการคลอดด้วยการหยอดตาเด็กด้วยยาหยอดตาซิลเวอร์ไนเตรทเข้มข้นที่ถูกเข้าใจว่าเจือจางพอดีแล้ว. การสืบสวนพบว่า น้ำยาหยอดตาซิลเวอร์ไนเตรทเข้มข้นพลัดหลงเข้าไปในห้องคลอดโดยไม่ตั้งใจ เพราะความสับสนเนื่องจากสี รูปร่างและขนาดขวดบรรจุเหมือนกันแม้ความเข้มข้นต่างกัน.
เรื่องราวที่กล่าวมานี้ย่อมทำให้คำว่า "อุบัติเหตุ" โผล่ออกมาในวงสนทนา เพื่อปลอบใจผู้เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดที่ควรจะป้องกันได้....ถ้ามีระบบป้องกันที่ดีพอ.
อะไรคือ ระบบป้องกันที่ดีพอ.
บางทีระบบป้องกันที่ดีพอ ควรจะประกอบด้วย
1. กระบวนการรายงานความผิดพลาด เพื่อให้บุคลากรทุกฝ่าย ทุกแผนก ทุกระดับได้ทบทวนร่วมกัน เพื่อเตือนสติและหาทางป้องกัน แก้ไข...อย่างต่อเนื่อง จริงจัง ตัวอย่างที่กล่าวมาสะท้อนให้เห็นว่า ทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการบริการผู้ป่วยล้วนมีโอกาสทำพลาดโดยไม่ตั้งใจ จึงไม่มีใครที่ควรได้รับการยกเว้นหรือกีดกันจากกระบวนการเรียนรู้นี้.
2. สุนัขเฝ้าบ้าน ตำแหน่งพยาบาลด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย เป็นกลไกหนึ่งที่ต่างประเทศใช้เพื่อคอยเฝ้าระวังและป้องกันความผิดพลาด โดยคอยจ้องค้นหาความเสี่ยงในระบบบริการทุกหน่วย ทุกพื้นที่ ทุกเวลา แล้วสื่อสารให้ผู้เกี่ยวข้องรับไปพิจารณาแก้ไข.
3. ข้อ 1+2 โรงงานแห่งหนึ่งในบ้านเรา ได้วางระบบการรายงานส่งเวรระหว่างกะ โดยหัวหน้างานและคนงานทุกคนในกะที่กำลังจะส่งมอบงานให้กะถัดไปจะประชุมกันโดยมีหัวข้อประจำข้อหนึ่งคือ ได้เกิดเหตุการณ์ลักษณะ "เกือบไปแล้ว" (near missed accident) อะไรขึ้นบ้าง เช่น มีของหล่นจากที่สูง มีเศษวัสดุกระเด็นออกมาจากเครื่องจักร ซึ่งแม้ยังไม่ทำร้ายใคร แต่ถือว่าเป็นความเสี่ยงให้รายงานเสมอ จะได้หาทางป้องกัน ผลปรากฏว่ากติกาเช่นนี้ทำให้โรงงานแห่งนั้นปลอดอุบัติเหตุตลอดหลายพันกว่าชั่วโมงการทำงานที่ผ่านมาหลายปีติดต่อกันจนได้รับรางวัลจากกรมแรงงาน.
4. สถาบันหรือองค์กรที่คอยทำหน้าที่คล้าย พรพ. แต่มุ่งเน้นเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย หรือพรพ.เองอาจมีกุศลบายเฉพาะเพื่อส่งเสริมเรื่องนี้ เช่น มีระบบยกย่องเชิดชูสถานพยาบาลทำดีในด้านนี้.
MEDICATION SAFETY CONTEST WINNERS
CONGRATULATIONS ISMP SAFETY CONTEST WINNERS 2003
PATIENT INVOLVEMENT IN REDUCING MEDICATION ERRORS
♦ Winner : Community
Aurora Health Care
Kathy Leonhardt, MD, MPH
Associate Medical Director, Care Management
3305 West Forest Home Avenue
P.O. Box 343910
Milwaukee, WI 53234-3910
Ph- 414-647-3224
♦ Winner : Outpatient
Fletcher Allen Health Care
Krista Malaney
Community Health Liaison
Fletcher Allen Healthcare Wellness
199 Main St, Suite 9
Burlington, VT 05401-8309
Ph- 802-847-0607
♦ Winner : Inpatient
Gundersen Lutheran
Kim Weber Chandler R.N.
1836 South Ave.
LaCrosse, Wisconsin 54601
Ph- 1-800-362-9567x 5-2960
FROM THE OCTOBER 4, 2000 ISSUE
The winners of our Medication Safety Contest have been notified this week. The contest called for entries in four medication safety categories :
♦ a job description for a medication safety practitioner;
Covenant Health Systems in Lubbock, TX, submitted the winning entry for a medication safety nurse specialist job description.
♦ a policy for a non-punitive, system-based error reporting program;
Frederick Memorial Hospital in Frederick, MD, sent in the winning entry for a non-punitive reporting program.
♦ a medication safety exam or program for new staff;
Allina Hospitals and Clinics in Minneapolis, MN, won for their entry of a medication safety orientation program.
♦ and a survey to solicit information about the culture of reporting.
Allina Hospitals and Clinics also submitted the winning entry for a patient safety culture assessment.
We received such wonderful entries in each category that we also selected two organizations for "honorable mention": Raleigh General Hospital in Beckley, WV, for submitting a practitioner survey about error reporting; and Allina Hospitals and Clinics for a patient safety project manager job description. The winners will receive a monetary award and a copy of the ISMP book, Medication Errors. Thanks to all who participated!