บทความนี้จะกล่าวถึงอาการเคลื่อนไหวผิดปกติที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ หรือผู้สูงอายุเป็น กลุ่มเสี่ยงที่อาจเกิดอาการเหล่านี้ อันได้แก่ Tremor, Essential tremor, restless legs syndrome และ periodic limb movement disorders. ยกเว้น Parkinsons disease และ related-disorders จะไม่กล่าวในบทความนี้. ส่วนในบทความตอนที่ 2 จะกล่าวถึง tardive dyskinesia และ neuroleptic malignant syndrome.
Tremor
Tremor เป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่พบบ่อยที่สุด สามารถแบ่งชนิดของ tremor ได้ดังนี้1
a. Rest tremor เป็นการสั่นของส่วนของร่างกายอย่างเป็นจังหวะ และเกิดโดยไม่ตั้งใจ (involuntary movement)
b. Action tremor เกิดช่วงที่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อโดยตั้งใจ (voluntary contraction) แบ่งออกได้เป็น postural, kinetic, isometric tremor, และ task-specific tremor
1. Postural tremor เกิดในช่วงที่ส่วนของร่างกายอยู่ในตำแหน่งต้านแรงโน้มถ่วง เช่น การยื่นแขนออกมาด้านหน้า.
2. Kinetic tremor เกิดในช่วงที่มีการเคลื่อนไหวของร่างกายอย่างมีจุดหมาย เช่น ในการทดสอบ finger-to-nose test หรือในช่วงที่ทำกิจกรรมบางอย่าง เช่น การเขียนหนังสือ การเทน้ำลงแก้วดื่มน้ำหรือกินอาหาร เป็นต้น.
3. Isometric tremor เกิดในช่วงที่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อโดยที่ไม่มีการเคลื่อนไหว เช่น บีบมือ ผลักกำแพง ยกของหนัก เป็นต้น.
4. Task-specific tremor เกิดเมื่อทำกิจกรรมบางอย่างเช่น เขียนหนังสือหรือกำลังพูด.
Essential tremor
Essential tremor (ET) เกิดโดยมี postural tremor ของแขนหรือส่วนอื่นของร่างกายโดยอาจมี kinetic tremor ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ จัดเป็น involuntary movement ที่พบบ่อยที่สุดโดยพบได้ร้อยละ 8-12 ในผู้สูงอายุที่อายุมากกว่า 70 ปี อายุที่พบตอนเริ่มเป็นมากที่สุด คือ 60-70 ปี แต่บางรายอาจเกิดก่อน 60 ปีได้. ET เป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยถ่ายทอดผ่านโครโมโซมคู่ที่ 2 และ 3 แต่มี variable penetrance. ร้อยละ 89 ของผู้ที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรมแสดงอาการก่อนอายุ 65 ปี. โดยทั่วไปมีประวัติในครอบครัวร้อยละ 30-50.1,2
พยาธิสรีรวิยา
ในปัจจุบันยังไม่ทราบพยาธิสรีรวิทยาที่ชัดเจนของโรคนี้ แต่มีสมมติฐานว่าเกิดจาก cerebellar signaling ที่ผิดปกติและอาจมีความผิดปกติของ inferior olive, locus coeruleus, red nucleus และ thalamus ร่วมด้วย.2,3
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยอาการทางคลินิก เป็นหลักซึ่งได้แก่1,3
- Action tremor ของแขนและมือทั้ง สองข้างโดยที่ไม่มีความผิดปกติของระบบประสาทอื่นๆ อาการส่วนใหญ่ดีขึ้นช่วงนอนหลับ.
- ผู้ป่วยร้อยละ 50 มี head tremor ได้ ซึ่งพบใน ET และ dystonic tremor แต่ไม่พบใน Parkinson's disease.
- ร้อยละ 30 มี voice tremor.
- อาการเป็นมานานโดยเฉพาะถ้ามากกว่า 3 ปีโดยยังไม่มีอาการทางระบบประสาทอื่นๆ ร่วมด้วยยิ่งบ่งชี้โรคนี้.
- มีประวัติในครอบครัว.
- อาการดีขึ้นเมื่อดื่มสุรา.
เนื่องจากอาการสั่นใน ET และ Parkinson's disease (PD) ต่างพบมากในผู้ป่วยสูงอายุ และร้อยละ 40 ของผู้ป่วย PD มีทั้ง resting และ postural tremor. ลักษณะที่ใช้แยกจาก PD แสดงในตารางที่ 1.
การรักษา4
ยา 2 ชนิดหลักที่ควรเลือกใช้ ได้แก่ nonselective b blocker (propanolol) และ primidone
Propanolol สามารถลดอาการสั่นได้ร้อยละ 50 แต่มักต้องใช้ยาขนาดสูง การศึกษาส่วนใหญ่ใช้ขนาดยาโดยเฉลี่ย 185.2 มก./วัน (ตั้งแต่ 60-320 มก./วัน) ซึ่งอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงในผู้สูงอายุได้ ที่สำคัญคือ bradycardia มึนงงศีรษะ อ่อนเพลียและ impotence.
Primidone เป็นยากลุ่มยากันชักที่นำมาใช้รักษา ET โดยไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์ต่อ ET ที่แน่ชัด สามารถลดอาการสั่นลงได้ร้อยละ 50 ขนาดยาโดยเฉลี่ยที่ใช้ได้แก่ 481.7 มก./วัน (ตั้งแต่ 50-1,000 มก./วัน). ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ง่วงนอน ซึม สับสน อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียนและเดินเซ จึงไม่เหมาะที่จะเลือกใช้ในผู้ป่วยสูงอายุ.
สำหรับยาอื่นๆ ที่มีการศึกษาถึงผลในการรักษา ET เช่นกันแต่หลักฐานไม่ได้อยู่ในระดับ A ได้แก่ atenolol, alprazolam, gabapentin, topiramate, sotalol, clonazepam, clozapine, nadolol, nimodipine, botulinum toxin A และการรักษาด้วยการผ่าตัด deep brain stimulation ที่ ventral intermedius nucleus ตรงตำแหน่ง thalamus.
Restless legs syndrome และ periodic limb movement disorder
Restless legs syndrome (RLS) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ ถึงแม้ว่าอาการอาจเริ่มตั้งแต่วัยรุ่นได้ร้อยละ 38-45 แต่ส่วนใหญ่อาการจะปรากฏชัดและต้องรับการรักษาในวัยกลางคน และวัยสูงอายุ ถ้าอาการปรากฏชัดก่อนอายุ 40 ปี มักมีประวัติในครอบครัวที่มีอาการของภาวะนี้เช่นเดียวกัน.5
ระบาดวิทยา
RLS มีความชุกร้อยละ 5-9 ในประชากรอายุ 18-20 ปี และความชุกเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 18-23 ในประชากรอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป โดยพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 2 เท่า.5,6
อาการของ RLS
ผู้ป่วยมีความรู้สึกไม่สบายขา โดยอาจรู้สึกปวดตึงหรือรู้สึกเหมือนมีมดไต่ มักเกิดเฉพาะที่ขา แต่บางรายเกิดที่แขนและลำตัวได้ อาการมักเกิดขึ้นในช่วงพักและอาการดีขึ้นทันทีเมื่อขยับขาหรือเดิน. ผู้ป่วยมักรู้สึกทนไม่ได้ที่จะอยู่นิ่ง และต้องขยับขาอาการมักเกิดร่วมกับการเคลื่อนไหวของขาเป็นจังหวะในระหว่างการนอนหลับ ที่เรียกว่า Periodic limb movement disorder (PLMD) แต่ทั้ง 2 ภาวะนี้ไม่ได้เกิดร่วมกันเสมอไป RLS และ PLMD เป็นสาเหตุที่ทำให้นอนหลับไม่สนิท.5,7,8
เกณฑ์การวินิจฉัย RLS
การวินิจฉัย RLS ใช้การวินิจฉัยโดยประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อหาโรคร่วมหรือเพื่อวินิจฉัยแยกโรคเป็นหลัก เกณฑ์การวินิจฉัยโรคแสดงในตารางที่ 2.
อาการของ PLMD
อาการขยับขาเกิดขึ้นเป็นๆ หายๆ อย่างยับยั้งไม่ได้ อาจเกิดตอนตื่นหรือระหว่างนอนหลับ โดยจะมีการงอของข้อสะโพก ข้อเข่าและข้อเท้า. การตรวจ surface electromyography ที่กล้ามเนื้อ tibialis พบการหดตัวของกล้ามเนื้อนาน 0.5-5 วินาที และเกิดซ้ำภายใน 5-90 วินาที โดยมี amplitude ของการหดตัวอย่างน้อยร้อยละ 25 ของการหดตัวของกล้ามเนื้อโดยตั้งใจ. ผู้ป่วย RLS ร้อยละ 80 มี PLMD ในระหว่างการนอนหลับ.7
การวินิจฉัยแยกโรค7,8
1. ตะคริว (leg cramps) อาการมักเกิดในผู้สูงอายุหรือหญิงมีครรภ์เช่นเดียวกัน และมักมีอาการที่ขาในตอนกลางคืน แต่โดยทั่วไปมักแยกจาก RLS ได้ไม่ยาก เนื่องจากความรู้สึกของตะคริวจะเป็นอาการปวดที่กล้ามเนื้อและกล้ามเนื้อมีการเกร็ง.
2. อาการเหน็บชา (paresthesia) อาการอาจเกิดขึ้นที่เท้าหรือขาหลังจากนั่งเป็นเวลานาน อาการดีขึ้นโดยเปลี่ยนท่า. อย่างไรก็ตามอาการอาจเกิดขึ้นเวลาใดก็ได้ และผู้ป่วยไม่ถึงกับรู้สึกยับยั้งความต้องการขยับขาไม่ได้.
3. Neuroleptic-induced akathisia ผู้ป่วยมีอาการขยับไม่นิ่ง ซึ่งเกิดจากได้ยากลุ่มต้านจิตเภทที่มีผลยับยั้ง dopamine receptor ผู้ป่วย รู้สึกอยากขยับเพราะอยู่ไม่นิ่ง กระสับกระส่าย ไม่ได้ขยับจำเพาะที่ขาดังใน RLS.
4. Positional discomfort เกิดในผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อ เช่น ข้อสะโพกเสื่อม และต้องการขยับเพื่อลดแรงกดทับต่อข้อ.
5. Hypotensive akathisia พบในผู้ป่วยที่มี autonomic failure ผู้ป่วยมีอาการไม่สบายขาหลังจากนั่งเป็นเวลานาน มักไม่เกิดในท่านอน อาการอาจเกิดช่วงใดของวันก็ได้ อาการดีขึ้นเมื่อได้ขยับขา แต่ผู้ป่วยไม่ถึงกับรู้สึกยับยั้งความต้องการขยับขาไม่ได้.
โรคที่เกิดร่วม
อาการ RLS อาจเกิดในผู้ป่วยบางภาวะ ดังแสดงในตารางที่ 3.
การตรวจค้นเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ
เนื่องจาก RLS พบร่วมกับภาวะซีดได้บ่อย ดังนั้นผู้ป่วยทุกคนจึงควรได้รับการตรวจหา serum ferritin และ iron saturation นอกจากนั้นถ้าตรวจพบผู้ป่วยมี peripheral neuropathy หรือ radiculopathy อาจพิจารณาตรวจ electromyography และ nerve conduction studies.7,8
การรักษา6-8
หลักในการพิจารณาเลือกใช้ยาในการรักษาขึ้นอยู่กับความถี่ของอาการและขึ้นกับว่าผู้ป่วยมีอาการปวดร่วมด้วยหรือไม่ เนื่องจากความผิดปกติของภาวะนี้เกิดในระบบโดปามีน. การรักษาหลัก คือ ยาที่เพิ่มระดับโดปามีน ยากลุ่ม levodopa, pergolide และ pramipexole เป็นยาที่ได้รับการศึกษาแบบ randomized-controlled trials ว่าได้ผลในการลดอาการ RLS ถึงร้อยละ 90-100 และลดความถี่ ของการเกิด PLMD ถึงร้อยละ 70-100. สำหรับในผู้สูงอายุอาจต้องระมัดระวังผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ orthostatic hypotension คลื่นไส้ อาเจียนและมึนงง. บางรายอาจเกิดปัญหานอนไม่หลับหรือบางรายอาจหลับมากเกินไป.
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเฉพาะตอนกลางคืน อาจพิจารณา dopamine agonist ก่อนนอน. สำหรับยาอื่นที่สามารถใช้ได้ ได้แก่ opiates ยากลุ่ม sedative-hypnotics หรือ gabapentin.
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเกิดขึ้นบ่อย ควรเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ได้แก่ levodopa, opiates หรือยากลุ่ม sedative-hypnotics.
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดมาก อาจพิจารณาเลือกใช้ยากลุ่ม opiate หรือ gabapentin อย่างไรก็ตามข้อมูลการศึกษาวิจัยสำหรับยา 2 ชนิดนี้ใน RLS ยังมีจำกัด.
การรักษาที่สำคัญอย่างหนึ่งคือ การให้ ferrous sulfate ทดแทนในผู้ป่วยที่มีภาวะซีด โดยพยายามให้ระดับ serum ferritin เกิน 50 ไมโครกรัมต่อลิตรและ iron saturation เกินร้อยละ 20.
ปัญหาจากการรักษา
1. Augmentation ภาวะนี้เกิดจากการรักษาด้วย dopaminergic agents เชื่อว่าเกิดจากการที่ยากลุ่มนี้ปรับเปลี่ยน circadian timing ของ RLS ให้เกิดเร็วขึ้น โดยผู้ป่วยจะมีอาการของ RLS เร็วขึ้นในช่วงของวัน อาการรุนแรงขึ้นและอาจเกิดในร่างกายส่วนอื่นด้วย พบในการรักษาด้วยยา levodopa ร้อยละ 80 และการรักษาด้วย dopamine agonists ร้อยละ 20-30 อาการมักหายไปเมื่อหยุดยา.7,8
2. Rebound เกิดเมื่อยาหมดฤทธิ์ โดยผู้ป่วยจะมีการขยับขามากขึ้น อาการมักเกิดในช่วงหลังตื่นนอน.
3. Withdrawal symptoms อาการนี้เกิดจากการหยุดยา dopaminergic agents โดยอาการของ RLS จะเป็นรุนแรงขึ้นในช่วง 48 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นอาการจะค่อยๆ กลับสู่สภาพเดิมภายใน 4-7 วัน อาการจากการถอนยามักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาขนาดสูงมานาน.8
เอกสารอ้างอิง
1. Zesiewicz TA, Hauser RA. Phenomenology and treatment of tremor disorders. Neurol Clin 2001;19:651-80, vii.
2. Baron MS. Movement disorders in the older patient : differential diagnosis and general management. Cleve Clin J Med 2005;72 (Suppl 3):S38-51.
3. Bhidayasiri R. Differential diagnosis of common tremor syndromes. Postgrad Med J 2005; 81:756-62.
4. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, et al. Practice parameter : therapies for essential tremor : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;64:2008-20.
5. Hornyak M, Trenkwalder C. Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in the elderly. J Psychosom Res 2004;56: 543-8.
6. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism : prevalence and association among Canadians. Sleep 1994;17:739-43.
7. Trenkwalder C, Paulus W, Walters AS. The restless legs syndrome. Lancet Neurol 2005; 4:465-75.
8. Earley CI. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003;348:2103-9.
วีรศักดิ์ เมืองไพศาล พ.บ., ว.ว. (อายุรศาสตร์), ว.ว. (ประสาทวิทยา)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, มหาวิทยาลัยมหิดล
http://www.si.mahidol.ac.th/project/geriatrics