คุณตาสมานวัย 85 ปี มาโรงพยาบาลในบ่ายวันหนึ่ง วันนั้นเป็นเวรตรวจของคุณหมอทรงพลพอดี เขาเป็นแพทย์ฝึกหัดปีที่สอง และกำลังขึ้นปฏิบัติงานอยู่ที่แผนกอายุรกรรม.
คุณหมอทรงพลผ่านอายุรกรรมมานานเกือบสามเดือนแล้ว จึงเดินเข้ามาตรวจคนไข้ด้วยความมั่นอกมั่นใจ เพราะคิดว่าปัญหาของผู้สูงอายุคงไม่มีอะไรมากนัก ใช้เวลาตรวจเพียงไม่นานก็คงจะเสร็จเรียบร้อย...กินหมูอยู่แล้ว สำหรับคนไข้รายนี้...
"คุณตา เป็นอะไรครับ" คุณหมอถามตรงประเด็น
"อะไรนะ" คุณตาทำหน้างงๆ
"คุณตามาวันนี้ มีอาการยังไง" คุณหมอทรงพลเพิ่งนึกได้ว่า คุณตาสมานคงจะมีปัญหาเรื่องของการได้ยิน ซึ่งพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ จึงตะโกนเสียงดังลั่นห้อง
"อ๋อ กินข้าวแล้ว" คุณตากลับตอบไปอีกทาง
"คุณตา..." คุณหมอฝึกหัดชักเริ่มหมดความอดทน เขาชี้มือมาที่ปากของตัวเอง พร้อมกับทำท่าทางบอกให้คุณตามองดูริมฝีปากของเขา "ดูปากผมนะ...เป็นอะไรมา"
"โอ๊ย...." คุณตาทำหน้านิ่วคิ้วขมวด ขณะที่คุณหมอทรงพลตั้งอกตั้งใจฟังอาการป่วยของคนไข้อย่างเต็มที่
"จะเล่าให้ฟังนะ ผีมันมาหลอกตาทุกคืนเลย นอนหลับอยู่ดีๆ มันก็มากระตุกผ้า กระตุกเท้า เคยเห็นไหมล่ะหมอ...ผีน่ะ"
"คุณตา" หมอทรงพลชักจะเริ่มหมดความอดทน ที่ตอนแรกนึกว่ากินหมูเห็นทีจะไม่ใช่เสียแล้ว "อย่าตอบโยกโย้ ผมถามว่าเป็นอะไรมา"
คุณตาหันมามองดูคุณหมอหนุ่มด้วยสีหน้างุนงง ก่อนจะอ้าปากหาว แล้วบ่นว่า
"ง่วงนอนจังเลย...เดี๋ยวนอนก่อนนะ"
"เฮ้ย..." คุณหมอทรงพลตกใจ เมื่อเห็นคุณตาสมานทำท่าจะนอนลงกับพื้นห้องจริงๆ คุณหมอหนุ่มรีบเรียกหาพยาบาลที่นั่งวัดความดันคนไข้อยู่ที่หน้าห้อง พร้อมกับบอกว่า
"คุณพยาบาล...ช่วยหน่อยสิ ใครเป็นญาติคนไข้รายนี้ เรียกเข้ามาหาผมหน่อย แย่จริงๆ...พูดไม่รู้เรื่องแบบนี้จะให้ตรวจได้ยังไงกัน"
"เอ้อ...คุณหมอคะ พยาบาลที่กำลังวัดความดันอยู่ที่หน้าห้องทำหน้าเกรงใจ เพราะท่าทางของคุณหมอทรงพลเริ่มขุ่นมัวขึ้นทุกขณะ"คือ คนไข้ ายนี้เดินมาเองน่ะคะ...ไม่มีญาติมาด้วยสักคน...
...................
เอาละสิครับ...เรื่องที่คุณหมอทรงพลเคยคิดว่าน่าจะง่าย ชักจะไม่ง่ายเสียแล้ว
ถ้าเป็นคุณหมอ...คุณหมอจะทำอย่างไรกับคนไข้รายนี้ดีครับ ?
ก. พูดไม่รู้เรื่องแบบนี้ ให้กลับบ้านไปดีกว่า
ข. พยายามซักประวัติต่อ เค้นเอาคำตอบจากคุณตาให้ได้ว่าป่วยเป็นอะไรมา ความพยายามอยู่ที่ไหน ความสำเร็จอยู่ที่นั่น ต้องถามให้ได้
ค. ให้พยาบาลไปตามญาติมาเดี๋ยวนี้ ลูกหลานอะไรปล่อยให้คนแก่มาโรงพยาบาลคนเดียว
ง. เยี่ยมบ้านฮ่ะ เพราะอาจารย์เวชศาสตร์ครอบครัวสอนเอาไว้ว่าต้องไปเยี่ยมบ้าน หาคำตอบอะไรไม่ได้ ก็ไปเยี่ยมบ้านเอาไว้ก่อน
จ. ถูกหมดทุกข้อ
ยังไม่เฉลยนะครับ...เรามาคุยกันก่อนดีกว่า
ปัจจุบันนี้ ด้วยวิทยาการทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า อายุขัยเฉลี่ยของคนที่เพิ่มมากขึ้น ประชากรผู้สูงอายุก็เพิ่มจำนวนมากขึ้นทุกขณะ จากข้อมูลล่าสุดของคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ประมาณการว่าในปี พ.ศ. 2568 หรืออีก เกือบ 20 ปีข้างหน้า ประชากรสูงอายุของไทยจะมีถึง 1 ใน 5 ของประชากรทั้งหมด หรือเฉลี่ยประมาณ 15 ล้านคน.1
ในเวลาเดียวกัน อัตราการเกิดโรคอัลไซเมอร์ และอัตราการเกิดโรคหลงลืมในผู้สูงวัย (Senile Dementia) ก็เพิ่มขึ้นอย่างน่าตกใจ อีกไม่กี่ปี เราจะมีผู้สูงวัยที่มีปัญหาเรื่องสติสัมปชัญญะ (cognitive function) เพิ่มขึ้นอีกหลายเท่า และผู้สูงวัยเหล่านี้ อาจจะเป็นหนึ่งในคนไข้หลายๆ คนที่เดินเข้ามาหาคุณหมอที่โรงพยาบาล.
Dr. Barbas แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านผู้สูงวัยพฤฒิวิทยา พบว่าเวลาที่คนไข้มาหาแพทย์ แล้วให้ประวัติไม่ได้นั้น อาจจะไม่ใช่ปัญหาการได้ยินอย่างที่คุณหมอทรงพลคิด แต่อาจจะเกิดจากภาวะสับสน (confusion) หรือปัญหาด้าน cognitive function ซึ่งปัจจุบันนี้พบได้มากขึ้นเรื่อยๆ.
จึงจำเป็นอย่างยิ่งจะต้องแยกปัญหาเรื่องการได้ยินออกจากภาวะสับสน ในผู้สูงวัย มีสาเหตุใหญ่ๆ 3 ประการด้วยกัน2 คือ
1. Delirium กลุ่มอาการนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้คนไข้มีความคิดสับสน ตัดสินใจผิดเพี้ยน มีภาวะการรู้ตัวเอง (orientation) ผิดปกติไป อาการของ delirium อาจจะดีขึ้นและแย่ลงสลับกันไปเป็นช่วงๆ ถ้าบังเอิญคนไข้มาพบแพทย์ในช่วงที่อาการปกติดี อาจทำให้แพทย์ไม่ทันได้นึกถึงว่าคนไข้มี delirium ก็ได้.
2. Dementia อาการหลงลืมในผู้สูงวัย มักจะเกิดขึ้นช้าๆ โดยความทรงจำเรื่องของอดีต (long term memory) นั้น จะยังดีอยู่ แต่ความจำในเรื่องปัจจุบัน (short term memory) จะเสียไป คนไข้มักจะสับสน จำเรื่องที่เพิ่งเกิดขึ้นไม่ได้ แต่จำเรื่องอดีตได้ดี.
3. อาการหลงลืม ภาวะสับสนที่เป็นผลจากโรคอื่นๆ เช่น stroke, trauma เป็นต้น.
ไม่ว่าอาการสับสน, disorientation นั้น จะเกิดจากสาเหตุใด ปัญหาก็คือ แพทย์จะซักประวัติคนไข้ได้ยากมากเหมือนกับที่คุณหมอทรงพลกำลังประสบ และอาจจะทำให้แพทย์เกิดความหงุดหงิด หมด ความอดทน ส่งผลต่อความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับคนไข้ได้เป็นอย่างมาก.
สิ่งสำคัญที่สุดก็คือ...จะทำอย่างไรดี เพื่อให้สามารถสื่อสารกับคนไข้สูงวัยได้ และได้ประวัติการเจ็บป่วยมาบ้าง.
มีหลักการสำคัญ ก่อนจะนำไปสู่การดูแลผู้สูงวัย ซึ่งคุณหมอควรระลึกเอาไว้เสมอคือ
1. อาการสับสนหรือภาวะ cognitive impairment อื่นๆ สามารถเกิดขึ้นได้กับคนไข้สูงอายุทุกคน โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่ได้รับยาหลายๆ ขนาน ยิ่งมีโอกาสเกิดภาวะสับสน และปฏิกิริยาระหว่าง ยาได้มาก.3
2. เมื่อการซักประวัติไม่ราบรื่น เช่น ผู้ป่วยให้ประวัติสับสนกลับไปกลับมา เรียงลำดับอาการป่วยหรือประวัติอดีตได้ไม่ต่อเนื่อง คุณหมออาจจะ นึกว่านั่นคือสิ่งปกติในผู้ป่วยสูงวัย...
จะคิดอย่างนั้นได้นะครับ แต่ในขณะเดียวกันจะต้องนึกเอาไว้เสมอว่า อาการสับสนหรือ confusion ในผู้สูงวัย ไม่จำเป็นต้องมาด้วยอาการเอะอะโวยวาย พูดจาไม่รู้เรื่องเสมอไป ผู้ป่วย confusion นั้นมาหาเราได้ทุกรูปแบบ อาจจะสุภาพเรียบร้อย กระสับกระส่าย ให้ความร่วมมือดี หรือไม่ให้ความร่วมมือเลยก็ยังได้.4
เล่ามาถึงตอนนี้ ผมจำเป็นต้องเฉลยกรณีคนไข้ของคุณหมอทรงพลด้วยความเสียใจว่า...สุดท้าย หลังจากพยายามซักประวัติจนหมดความอดทน คุณหมอทรงพลก็เข้าใจว่าคนไข้มีอาการหลงเนื่องจาก สูงวัย และให้ยาวิตามินกลับไปกินที่บ้าน.
คุณตาสมานกลับมาอีกครั้งในวันรุ่งขึ้น ด้วยอาการไข้สูง ไม่รู้สติ และเสียชีวิตหลังจากเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลได้เพียงสองวัน. จากผลการชันสูตรทางนิติเวชวิทยา พบมี liver necrosis และ ที่คุยกันไม่รู้เรื่องนั้น มิใช่การหลงลืมอย่างที่เข้าใจ หากเป็นอาการของ hepatic encephalopathy ของ คุณตาสมานนั่นเอง.
3. เมื่อพบว่าคนไข้มีอาการสับสน หรือ confusion แน่แล้ว คุณหมออย่าพยายามซักเอาประวัติอาการป่วยอีกต่อไปเลยครับ เพราะถามให้ตายคนไข้ก็ตอบคุณหมอไม่ได้ หรือถ้าคนไข้พยายามจะตอบคำตอบก็อาจจะสับสนจนคุณหมองงยิ่งกว่าเก่า.
สิ่งสำคัญเมื่อคุณหมอสามารถวินิจฉัยได้ว่า คนไข้มี confusion ก็คือพยายามจัดระดับของ confusion ให้ได้ เพื่อจะได้ดูแลรักษาอย่างถูกต้องต่อไป การที่จะวินิจฉัยระดับของ confusion ของคนไข้นั้น คุณหมอจะต้องแม่นในเรื่องของการตรวจร่างกายระบบประสาทและ Mental Status Examination ครับ.5
เอาละครับ...เมื่อคุณหมอมีข้อพึงระลึก 3 ข้อนี้ อยู่ภายในใจ เราก็มาซักประวัติคนไข้กันได้เลย มาดูกันนะครับว่าถ้าเจอสถานการณ์ยากๆ แบบคุณหมอทรงพล เราจะรับมือกันอย่างไรดี ผมมีคำแนะนำดังนี้ครับ
1. หากคุณหมอรู้สึกอึดอัดที่จะต้องซักประวัติผู้สูงวัยที่มีภาวะสับสน ถามยังไงก็ไม่รู้เรื่อง ถามยังไงก็ตอบไม่ได้ ถามจนหงุดหงิดก็ยังไม่ได้ข้อมูล ญาติก็ไม่มีมา หรือมีมาก็ไม่สามารถให้ประวัติได้ ถ้าเป็นอย่างนี้ คุณหมอควรหยุด และทบทวนว่าคนไข้กำลังอยู่ในภาวะสับสน-confusion หรือไม่.
2. การจะทดสอบว่าคนไข้อยู่ในภาวะสับสนหรือไม่ สามารถทำได้ไม่ยาก โดยใช้คำถามเกี่ยวกับช่วงเวลามาเป็นตัวช่วย เช่น
- คุณตาอายุเท่าไหร่ครับ
- ปีนี้ปี พ.ศ.อะไรครับ
- คุณตาผ่าตัดไส้ติ่งเมื่อปีอะไรครับ (กรณีที่คนไข้เคยได้รับการผ่าตัดมาก่อน) เป็นต้น
คำถามทำนองนี้จะช่วยให้คุณหมอวิเคราะห์ภาวะสับสนของคนไข้ได้ครับ.
3. เตรียมความพร้อมคนไข้สำหรับการตรวจวิเคราะห์ Mental Status Examination เพราะคนไข้อาจจะงงว่ามาหาหมอด้วยอาการปวดท้อง แต่ทำไมหมอมาถามคำถามฉันเหมือนกับฉันเป็นคนบ้า คุณหมออาจจะบอกคนไข้อย่างนี้ก็ได้ครับ
หมอทรงพล : คุณตาครับ หมอพบว่าผู้ที่อยู่ในวัยของคุณตามักจะมีปัญหาเรื่องความจำ คุณตารู้สึกว่าตัวเองมีปัญหาเรื่องความจำบ้างไหมครับ
คุณตา : ตาก็หลงๆ ลืมๆ ไปเยอะแล้ว บางทีก็จำได้ บางทีก็จำไม่ได้
หมอทรงพล : ถ้าเช่นนั้นผมขอทดสอบความทรงจำของคุณตา โดยจะลองถามคำถามหลายๆ ข้อนะครับ
ผมขอแนะนำให้ใช้ Mini-Mental Status Exam ของ Folstein สำหรับทำ Mental Status Examination ที่โอพีดีครับ เพราะเป็น test ที่ง่าย สะดวก สามารถทำได้อย่างรวดเร็ว คำถามชุดนี้จะช่วยประเมินคนไข้ในทุกมิติ ตั้งแต่ attention, perception, orientation, calculation, judgement ไปจนถึง Long-Term Memory ครับ.
Mini-Mental Status Exam มีรายละเอียดมากพอสมควร ไม่สามารถนำมากล่าวในบทความนี้ได้ หากคุณหมอสนใจ สามารถเข้าไปอ่าน รายละเอียดได้ที่ http://www.mentalhealth.org [2] ครับ.
4. เมื่อพบว่าผู้สูงวัยที่คุณหมอดูแลมีภาวะสับสน หรือ cognitive dysfunction ผู้ป่วยจะต้องได้รับการประเมินและตรวจร่างกายต่อไปอย่างละเอียดเสมอ ในบางรายอาจจำเป็นต้องรับตัวไว้ที่โรงพยาบาล เพราะหลายครั้งที่อาการสับสนเป็นอาการแสดงของโรคบางอย่าง เช่น stroke, hepatic encephalo- pathy อย่างเช่นกรณีของคุณตาสมาน เป็นต้น.
การที่คนไข้สับสนนอนรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และมีอาการดีขึ้นแล้ว ก็อย่าลืมที่จะประเมิน cognitive function ทุกวันด้วยนะครับ สำคัญมากนะครับ เพราะหลายครั้งที่คนไข้เริ่มมีอาการดีขึ้นแล้วคุณหมออาจจะลืมจุดนี้ไปได้.
5. ผู้ป่วยหลายรายที่สับสน จะมีอาการสับสนเป็นช่วงๆ บางรายอาจจะมีหูแว่วและมีภาพหลอนได้ คนไข้มักจะเกิดอาการหวาดกลัว ถ้าคุณหมอมีโอกาสได้คุยกับคนไข้ถึงเรื่องนี้ ผมแนะนำว่าเป็นโอกาสดีที่คุณหมอจะแสดงความเห็นอกเห็นใจ (empathy) ได้ครับ การที่คุณหมอเห็นใจและเข้าใจคนไข้ จะทำให้คนไข้มีความรู้สึกที่ดีขึ้นครับ.
เกิด-แก่-เจ็บ-ตาย เป็นธรรมดาโลกที่ทุกคน ทุกชีวิตจะต้องผ่านขั้นตอนต่างๆ เหล่านั้น คุณหมอเองในวันหนึ่งก็ต้องแก่ และอาจจะหลงลืมเหมือนกับคนไข้ที่คุณหมอหงุดหงิด เอากับเขา
ถึงวันนั้นที่คุณหมอแก่ คุณหมอหลงลืม... คุณหมอคงไม่อยากให้มีใครมาตวาดหรือเอ็ดเอาหรอก...ใช่ไหมครับ.
เอกสารอ้างอิง
1. สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย.สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ. 2546. การคาดประมาณประชากรของประเทศไทย 2543-2568. สำนักพัฒนาสังคมและคุณภาพชีวิต, สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ.
2. Barbas N, Wilde EA. Competency issues in Dementia : Medical Decisional Making, Driving, and Independence Living. J Geriatr Psychiatry Neurol 2001;14:199-2122.
3. Inouye SK. The Dilemma of Delirium : Clinical and research Controversies Regarding Diagnosis and Evaluation of Delirium in Hospitalized Elderly Medical patients. Am J Med 2004;97:278-88
4. Finkel SI. Cognitive Screening in the Primary Care Setting. Geriatric. 2003;58:43-4
5. Folstein MF, Folstein SF, McHugh PR. Mini-Mental State Examination. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี