บทความในตอนที่ 1 ฉบับที่แล้วได้กล่าวถึงอาการเคลื่อนไหวผิดปกติที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่พบบ่อย ได้แก่ tremor, essential tremor, restless legs syndrome และ periodic limb movement disorders ไปแล้ว บทความส่วนนี้จะกล่าวถึง tardive dyskinesia และ neuroleptic malignant syndrome.
Tardive dyskinesia
อาการ tardive dyskinesia (TD) เป็นอาการเคลื่อนไหวผิดปกติซ้ำๆ ที่ไม่สามารถควบคุมได้ เกิดในผู้ที่ได้รับยาต้านจิตเภท โดยเฉพาะยากลุ่มเก่า (conventional antipsychotics). อย่างไรก็ตาม อาการนี้อาจเป็นผลจากปัจจัยเสริมจากยาและปัจจัยเสี่ยงของตัวผู้ป่วยเอง เช่น อายุมาก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ ได้รับยาต้านจิตเภทไม่ได้มีอาการดังกล่าวทุกราย.
ระบาดวิทยา
TD มีความชุกมากขึ้นในผู้สูงอายุ โดยจากการติดตามผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านจิตเภท 12 เดือน พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุเฉลี่ย 65 ปี เกิด TD ร้อยละ 29 เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าซึ่งเกิด TD เพียงร้อยละ 5 และเมื่อติดตามกลุ่มผู้ป่วยที่อายุมากนาน 24 เดือนและ 36 เดือน พบว่าเกิด TD ร้อยละ 50 และ 63 ตามลำดับ การติดตามผู้ป่วยระยะยาวพบว่ามีอัตราเสี่ยงต่อการเกิด TD ร้อยละ 17.6-20 ต่อปี.1,2
อาการแสดง
กลุ่มอาการ tardive ประกอบด้วย 3 อาการหลัก11 ได้แก่
1. Tardive dyskinesia (TD) ผู้ป่วยจะมีอาการเคลื่อนไหวซ้ำๆ โดยที่ไม่สามารถ ยับยั้งได้ อาจเกิดที่ลิ้น แก้ม ริมฝีปาก ใบหน้า ลำตัว แขนขา และกะบังลม แต่ชนิดที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ buccolingual-facial-mastigation syndrome ภาวะนี้มักเกิดหลังจากได้ยาตานจิตเภทเป็นระยะเวลานาน.
2. Tardive dystonia ผู้ป่วยมีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อค้างและบริเวณที่เกร็งมีท่าผิดปกติ เช่น อาจเกิด torticollis, blepharospasm หรือการเกร็งแอ่นของหลัง.
3. Tardive akinesia มักเกิดในช่วงที่ได้รับยาไม่นาน ผู้ป่วยจะรู้สึกกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้.
พยาธิสรีรวิทยา
สำหรับภาวะนี้ ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนถึงสาเหตุ แต่มีการตั้งสมมติฐานว่าอาจเกิดจาก dopamine supersensitivity, γ-aminobutyric acid (GABA) depletion, neurotoxicity หรือ striatal dysregulation แต่สมมติฐานของการขาด GABA ได้รับการยอมรับมากที่สุด และการรักษาด้วย GABA agonist ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งดีขึ้น.3
ปัจจัยเสี่ยงของ TD
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับการเกิด TD คือ อายุมากและการได้รับยาต้านจิตเภทกลุ่มดั้งเดิม สำหรับปัจจัยเสี่ยงโดยรวมอื่นๆ ได้แก่2,3
ปัจจัยเสี่ยงทางด้านผู้ป่วย
- อายุมาก.
- โรคทางจิตเวช.
- เพศหญิง (โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ).
- โรคเบาหวาน.
- Organic brain damage.
- การที่มีผลข้างเคียงทางระบบประสาทอื่นๆ จากยา.
- Negative symptoms ของโรคจิตเภท.
ปัจจัยเสี่ยงทางด้านการรักษา
- การใช้ยาต้านจิตเภทระยะยาว.
- การใช้ยาต้านจิตเภทกลุ่มเก่า (conventional antipsychotics).
- ขนาดยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับ.
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคนี้อาศัยประวัติและอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยแพทย์ต้องแยกโรคที่ทำให้เกิดอาการเคลื่อนไหวผิดปกติอื่นๆ ออก โดยอาศัยประวัติ การดำเนินโรค ประวัติครอบครัว การตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจร่างกายทางระบบประสาท. สำหรับการตรวจค้นเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ที่อาจพิจารณาได้แก่ complete blood count, electrolyte, calcium, magnesium, การทำงานของไต ตับ และต่อมทัยรอยด์, Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL), human immunodeficiency virus (HIV) antibody การตรวจเพิ่มเติมทางรังสีวิทยา อาจพิจารณาถ่ายภาพรังสีสมองและทรวงอกในบางราย.
การป้องกันและการรักษา
ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลเป็นที่น่าพอใจสำหรับ TD จาก Cochrane review ในปีพ.ศ. 2542 สรุปว่า ไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าการรักษาด้วย anticholinergics, benzodiazepines และการรักษาอื่นๆ (เช่น vitamin E, calcium channel blocker, vitamin B6, melatonin, dopamine agonist, ondansetron, tetrabenzine, botulinum toxin, endorphine, oestrogen, essential fatty acid, ganglioside, lithium, naloxone, phenylalanine, piracetam, tryptophan และ neurosurgery) ได้ผล.2-4
ยาที่มักใช้ได้แก่ GABA agonist เนื่องจากเชื่อ ว่าสาเหตุของ TD เกิดจาก GABA depletion อย่าง ไรก็ตาม ยากลุ่มนี้ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่สำคัญในผู้สูงอายุ คือ ง่วงนอนและสับสน.
การรักษาวิธีหนึ่ง คือ การลดระดับยาต้านจิตเภทลง แต่ผู้ป่วยโรคจิตเภทมากกว่าร้อยละ 50 มักมีอาการกำเริบถ้าหยุดยา จึงอาจต้องคงระดับยาให้อยู่ในระดับที่น้อยที่สุดที่พอควบคุมอาการทางจิตได้หรือเปลี่ยนเป็นยาต้านจิตเภทกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotics) เนื่องจากยาต้านจิตเภทกลุ่มเก่าออกฤทธิ์สกัดกั้น D2 receptors ทั้งใน mesolimbic pathway และ nigrostriatal pathway ในขณะที่ ยาต้านจิตเภทกลุ่มใหม่ออกฤทธิ์สกัดกั้น serotonin receptor (5HT2) ซึ่งไม่ส่งผลยับยั้ง dopamine system ใน substantia nigra และ frontal cortex ทำให้ได้ผลต่อ negative symptoms ด้วยและไม่ค่อย ก่อให้เกิด extrapyramidal side effect และ TD.
การป้องกันภาวะนี้ที่สำคัญได้แก่ การเลือกใช้ยาต้านจิตเภทเฉพาะในผู้ป่วยที่จำเป็นจริงๆ เช่น มีอาการมากและไม่สามารถควบคุมได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการเลือกใช้ยาต้านจิตเภทกลุ่มใหม่ในผู้ป่วยสูงอายุซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด TD.
Neuroleptic malignant syndrome
อาการ neuroleptic malignant syndrome (NMS) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ไม่บ่อย แต่ผู้สูงอายุจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงดังที่มีรายงานมากกว่า 200 รายในผู้ป่วยสูงอายุ. สาเหตุที่ผู้ป่วยสูงอายุเป็นกลุ่มเสี่ยงเนื่องจากการที่ผู้สูงอายุมีการทำงานของระบบโดปามีนลดลง ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีโรคทางระบบประสาทที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด NMS อันได้แก่ โรคหลอดเลือด สมองและภาวะสมองเสื่อม นอกจากนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมักเป็นกลุ่มที่มีโอกาสได้รับยาต้านจิตเภทบ่อย เนื่องจากมีภาวะสมองเสื่อมและอาการสับสนเฉียบพลัน.5
ระบาดวิทยา
ในอดีต NMS มีความชุกประมาณร้อยละ 0.5-3.2 อย่างไรก็ตามในปัจจุบันความชุกลดลงเหลือร้อยละ 0.02-1.4 ซึ่งอาจเกิดจากการที่มีการใช้ยาต้านจิตเภทกลุ่มใหม่ที่มี low potency มากขึ้น ภาวะนี้พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงประมาณ 2 เท่า แต่ไม่ทราบสาเหตุที่มีความแตกต่างระหว่างเพศ.6
NMS ทำให้เกิดการเสียชีวิตในอดีตถึงร้อยละ 70 แต่ในปัจจุบันลดลงเหลือร้อยละ 4-30 โดยครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เสียชีวิตมีภาวะไตวาย6 สาเหตุอาจเกิดจากการตระหนักถึงโรคนี้มากขึ้นและการรักษาประคับประคองดีขึ้น เช่น การทำ hemodialysis.
พยาธิสรีรวิทยา
สาเหตุการเกิดภาวะนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ central dopaminergic neurotransmission อย่างไรก็ตามบางรายเกิดการเปลี่ยนแปลงที่ peripheral skeletal system ด้วยโดยมีการเปลี่ยนแปลงของ mitochondrial function ของเซลล์กล้ามเนื้อลาย.7
พยาธิกำเนิดในระบบประสาทส่วนกลางเกิดจากปัจจัยหลัก 2 อย่าง คือ
1. การลดลงของการกระตุ้นสารสื่อประสาทโดปามีน จากการหยุดยากลุ่ม dopaminergic agents ทันทีทันใด กรณีนี้มักเกิดในผู้ป่วยโรค Parkinson's disease ที่ได้รับยามานานและหยุดยาทันที หรือเปลี่ยนเป็น dopamine agonist ชนิดอื่นหรือมีการเปลี่ยนขนาดยาอย่างรวดเร็ว.
2. การได้รับยาที่มีผลยับยั้งระบบโดปามีน ยากลุ่มนี้ได้แก่ ยาต้านจิตเภท ได้แก่ chlorpromazine, fluphenazine, perphenazine, thioridazine, haloperidol รวมถึงยาต้านจิตเภทกลุ่มใหม่ด้วย นอกจากนั้นยังอาจเกิดจากยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน ชนิดต่างๆ เช่น prochlorperazine, promethazine, droperidol และ metoclopramide.
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงของ NMS ได้แก่ การที่มี psychomotor agitation, ได้ยาต้านจิตเภทในขนาดสูง มีการปรับขนาดยาต้านจิตเภทมากในระยะเวลาสั้น การได้รับยาต้านจิตเภทชนิดฉีด สำหรับระยะเวลาที่ได้รับยาต้านจิตเภทไม่เป็นปัจจัยเสี่ยงของ NMS สำหรับปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น โรคทางจิตเวชของผู้ป่วย เอง organic brain syndrome และปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมอาจมีส่วนทำให้ผู้ป่วยเกิด NMS ได้ ง่ายขึ้น.5-7
อาการ
อาการ NMS มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 24-72 ชั่วโมง โดยทั่วไปมักเกิดอาการภายใน 2 สัปดาห์หลังจากได้รับยาต้านจิตเภทหรือปรับขนาดยา โดย 2 ใน 3 ของผู้ป่วยเกิดภายใน 1 สัปดาห์ อาการโดยส่วนใหญ่เป็นอยู่นาน 7-10 วัน แต่บางรายอาจมีอาการนานถึง 44 วันได้.6,7
ยาต้านจิตเภทชนิดฉีดเข้ากล้ามและชนิดกิน ทำให้ NMS ในผู้ป่วย 2 กลุ่มนี้แตกต่างกัน คือ ผู้ป่วยที่ได้รับยาชนิดฉีด อาจเกิด NMS หลังได้รับยานาน ถึง 1-2 เดือนและอาจใช้เวลานานถึง 1 เดือน กว่าอาการจะหายไป ในขณะที่ยาชนิดกิน มักทำให้เกิด NMS ภายใน 10-20 วัน และอาการมักหายไปภายใน 10 วัน โดยเฉลี่ยผู้ป่วยที่ได้รับยาฉีดมักมีอาการ NMS นานกว่า 2 เท่า.6,7
อาการที่สำคัญของ NMS มี 4 อาการหลัก ได้แก่
1. Motor symptoms ผู้ป่วยมีอาการ rigidity เด่น บางรายอาจมี tremor, akinesia, bradykinesia, dystonia หรือการเคลื่อนไหวผิดปกติอื่นๆ ร่วม.
2. Altered mental status ผู้ป่วยมักมีอาการซึมหรือหมดสติร่วมด้วย.
3. Hyperthermia ผู้ป่วยมักมีไข้สูงกว่า 38 องศาเซลเซียสและบางครั้งสูงกว่า 40 องศาเซลเซียส.
4. Autonomic instability โดยอาจเป็นความผิดปกติของการหายใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือการเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิต.
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยภาวะนี้อาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (fourth edition-text revision). อย่างไรก็ตาม เกณฑ์นี้ยังมีข้อบกพร่องเนื่องจากเน้นว่าต้องเกิดสัมพันธ์กับการได้รับยาต้านจิตเภท แต่ผู้ป่วยบางรายอาจเกิด NMS จากสาเหตุอื่น ตารางที่ 4 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะนี้.
การรักษา
สิ่งที่สำคัญในการรักษาภาวะนี้คือ การวินิจฉัย ให้ได้ตั้งแต่ระยะแรกและหยุดสาเหตุที่กระตุ้น NMS ถ้าสาเหตุเกิดจากการได้รับยากระตุ้น เช่น ยาต้านจิตเภทหรือยาแก้อาเจียนที่มีผลยับยั้งระบบโดปามีน ก็ต้องหยุดยาทันที แต่ถ้าสาเหตุเกิดจากการหยุด ยากระตุ้นระบบโดปามีน ก็ควรแก้ไขโดยเริ่มให้ยาใหม่.6,7
หลักในการรักษาภาวะนี้แบ่งออกได้เป็น 3 ส่วน ได้แก่
1. การรักษาประคับประคองอาการ ได้แก่ การให้สารน้ำและอาหารอย่างเหมาะสม การลดอุณหภูมิ การช่วยเรื่องการหายใจ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจมี rigidity ของผนังทรวงอกหรือมี autonomic failure การป้องกันการสำลักเนื่องจากผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและอาจมี gag reflex ลดลง การติดตามและควบคุมความดันโลหิตและการเต้นของหัวใจ การล้างไตในกรณีที่มีไตวาย การให้ยา heparin เพื่อป้องกัน deep vein thrombosis เป็นต้น.
2. การรักษาโดยการใช้ยา5-7 ยา 2 ชนิด หลักที่ใช้ในการรักษา NMS ได้แก่ bromocriptine และ dantrolene โดยยาทั้ง 2 ชนิดลดระยะเวลาของ อาการให้สั้นลงเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบ ประคับประคองอาการพียงอย่างเดียว โดยทั่วไปต้องให้ยาต่อเนื่องหลังจากอาการดีขึ้นแล้วต่ออีก 10 วัน ถ้าผู้ป่วยเกิด NMS จากยาฉีด ต้องให้ยาต่ออีก 2-3 สัปดาห์
♦ Bromocriptine : ออกฤทธิ์โดยเป็น central dopamine agonist แต่ไม่มีในรูปยาฉีด ดังนั้นต้องให้โดยการกิน 2.5-10 มก./วัน วันละ 4 ครั้งโดยปรับขนาดยาเพิ่ม 2.5 มก.วันละ 3 ครั้งได้ ทุก 24 ชั่วโมง จนกว่าจะมีอาการที่ดีขึ้น. ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ความดันต่ำ อาการทางจิตประสาท และคลื่นไส้อาเจียน.
♦ Dantrolene : เป็นยาที่มีรูปฉีดเข้าหลอดเลือดดำ โดยยาออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อลายโดยยับยั้งการหลั่งแคลเซียมจาก sarcoplasmic reticulum ของเซลล์กล้ามเนื้อ และยายังสามารถลดอุณหภูมิ ของร่างกายได้ ขนาดยาฉีด เริ่มจาก 2 มก./กก.ในครั้งแรกและ 1 มก./กก.ทุก 6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 10 มก./กก./วัน ขนาดยากิน 50-200 มก./วัน ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญคือ hepatotoxicity โดยเฉพาะถ้าขนาดยาเกิน 10 มก./กก./วัน และยามีปฏิกิริยาระหว่างยากับ verapamil สามารถทำให้เกิด hyperkalemia และ heart block ได้.
3. การรักษาโดย electroconvulsive therapy (ECT) พิจารณาเลือกใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาวิธีอื่นภายใน 48 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีอาการที่ไม่สามารถแยกได้จาก acute lethal catatonia ผู้ป่วยที่ยังมี catatonia หรืออาการจิตเภทหลัง NMS หรือผู้ป่วยมีโรคทางจิตเวชเป็น psychotic depression หรือ catatonia โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นหลัง ECT ครั้งที่ 3 หรือ 4 โดยใช้เวลาประมาณ 6 วันกว่าจะหายเป็นปกติ.7
เอกสารอ้างอิง
1. Kane JM, Woerner M, Lieberman J. Tardive dyskinesia : prevalence, incidence, and risk factors. J Clin Psychopharmacol 1988;8(Suppl 4):52S-6S.
2. Fabbrini G, Barbanti P, Aurilia C. Tardive dyskinesias in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16(Suppl 1):S19-23.
3. Goldberg RJ. Tardive dyskinesia in elderly patients: an update. J Am Med Dir Assoc 2003; 4 (Suppl 2):S32-42.
4. Baron MS. Movement disorders in the older patient : differential diagnosis and general management. Cleve Clin J Med 2005;72 (Suppl 3):S38-51.
5. Nicholson D, Chiu W. Neuroleptic malignant syndrome. Geriatrics 2004;59:36-40.
6. Hall RCW, Chapman M. Neuroleptic malignant syndrome in the elderly : diagnostic criteria, incidence, risk factors, pathophysiology, and treatment. Clinical Geriatrics 2006;14:39-46.
7. Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome. Neurol Clin 2004;22: 389-411.
วีรศักดิ์ เมืองไพศาล พ.บ., ว.ว. (อายุรศาสตร์), ว.ว. (ประสาทวิทยา)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, มหาวิทยาลัยมหิดล
http://www.si.mahidol.ac.th/project/geriatrics