กรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิงอายุ 32 ปี ตั้งครรภ์ได้ 38 สัปดาห์ ฝากครรภ์ที่คลินิกสูติแพทย์แห่งหนึ่ง ระหว่างการฝากครรภ์ไม่พบความผิดปกติใดๆ วันนี้มาตรวจครรภ์ตามนัด แพทย์ตรวจพบความดันโลหิตสูงโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติ แพทย์สั่งให้ผู้ป่วยรีบไปนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลที่สูติแพทย์ท่านนี้ประจำอยู่ แต่ผู้ป่วยคิดว่าไม่รีบ จึงไม่ได้ตรงไปโรงพยาบาลเลยแต่กลับบ้านไปเตรียมข้าวของเพื่อไปใช้ในโรงพยาบาล. เมื่อถึงโรงพยาบาลในวันรุ่งขึ้น พยาบาลที่หอผู้ป่วยตรวจพบว่าหญิงคนดังกล่าวมีความดันโลหิตสูงมาก จึงรายงานสูติแพทย์คนดังกล่าว แพทย์ได้มาดูอาการและสั่งการรักษาให้.
1 ชั่วโมงต่อมาหลังจากเข้านอนรักษาในหอผู้ป่วย ผู้ป่วยหมดสติ ซึมลง สูติแพทย์เจ้าของไข้มาดูอาการและวินิจฉัยว่ามีเลือดออกในสมอง ต้องได้รับการรักษาความดันโลหิตสูงและการผ่าตัดฉุกเฉิน แพทย์โทรแจ้งให้สามีทราบว่าจำเป็นต้องผ่าตัดด่วน สามีได้อนุญาตให้ผ่าตัดได้และกำลังเดินทางมาโรงพยาบาล จึงไม่ได้มีการเซ็นใบยินยอมรับการผ่าตัด หลังจากผ่าตัดทำคลอดและผ่าตัดสมอง ลูกปลอดภัย แต่ผู้ป่วยเสียชีวิต.
ประเด็นศึกษา
1. ขณะที่สามีมาถึงโรงพยาบาลได้พบว่าภรรยาเสียชีวิตแล้ว รู้สึกโกรธมาก และคิดว่าแพทย์ให้การรักษาไม่เต็มที่ ภรรยาซึ่งแข็งแรงดีมาตลอดและเป็นคนที่รักษาสุขภาพมาก จึงถึงแก่ความตาย สามีขอดูประวัติการรักษาและจะเก็บไว้เพื่อปรึกษาทนายความ แพทย์และพยาบาลควรทำอย่างไร
แพทย์ต้องไม่ปฏิเสธที่จะให้ประวัติการรักษาทั้งหมดแก่สามีผู้ป่วย โดยระมัดระวังท่าทีที่อาจจะทำให้สามีผู้ป่วยแปลความหมายไปในทางประชดประชันหรือตอบโต้สามีผู้ป่วยว่าอยากได้ก็เอาไป หรือปฏิเสธเด็ดขาดว่าให้ไม่ได้จนกว่าจะมีพนักงานสอบสวนมาร้องขอ เพราะเท่ากับจะเป็นการผลักดันให้สามีผู้ป่วยต้องไปแจ้งความกับตำรวจก่อน ซึ่งจะยิ่งทำให้เรื่องบานปลายขึ้น.
เมื่อตอบรับว่าจะให้ประวัติการรักษาทั้งหมดแล้ว ด้วยท่าทีที่อ่อนโยนและเข้าใจในความสูญเสียของสามีผู้ป่วย แพทย์อาจแสดงความเห็นอกเห็นใจด้วยการพาสามีผู้ป่วย ไปนั่งสงบอารมณ์ในห้องเงียบๆ โดยแพทย์อยู่เป็นเพื่อน ปลอบโยน ค่อยๆ เล่าให้เขาฟังว่าเกิดอะไรขึ้นบ้างโดยละเอียด ต้องทำใจที่อาจต้องเล่าให้ฟังซ้ำๆ เพราะสามีผู้ป่วยกำลังอยู่ในสภาพตกใจมาก อาจฟังรู้เรื่องบ้างไม่รู้เรื่องบ้าง เมื่อเล่าแล้วต้องคอยถามเป็นระยะๆว่า อยากถามอะไรหมออีกหรือเปล่า ไม่เข้าใจอะไรอีกบ้าง และเสนอความช่วยเหลือว่ามีอะไรให้หมอช่วยเหลือได้บ้าง อยากจะให้ช่วยติดต่อใครอีกบ้าง เป็นต้น.
2. สามีผู้ป่วย กล่าวว่าเมื่อครู่ที่แพทย์โทร มาแจ้งข่าว ตนบอกให้รอก่อนจนกว่าตนจะมาถึงโรงพยาบาล ซึ่งข้อมูลไม่ตรงกับที่สูติแพทย์ได้รับทางโทรศัพท์ และเนื่องจากเป็นการแจ้งข้อมูลทางโทรศัพท์ซึ่งไม่มีบุคคลที่สามเป็นพยาน หากขึ้นศาล ศาลจะเชื่อข้อมูลฝ่ายใด
ในกรณีนี้ไม่เกี่ยวข้องกับข้อมูลที่แพทย์พูดคุยกับสามีทางโทรศัพท์ เพราะถึงอย่างไรแพทย์ก็ต้องมี หน้าที่ช่วยชีวิตโดยไม่ต้องรอขอความยินยอมให้สามีผู้ป่วยอนุญาตอยู่แล้ว และไม่ต้องรอจนสามีหรือญาติมาครบจึงจะลงมือช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ ดังนั้นจึงไม่มีเงื่อนไขที่จะฟ้องร้องได้ อย่างไรก็ตามทั้งแพทย์และพยาบาลควรบันทึกข้อมูลและขั้นตอนการรักษาต่างๆ ที่เกิดขึ้นตั้งแต่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาพยาบาลไว้โดยละเอียดด้วย.
3. สามีอ้างว่าตนเองไม่ได้เซ็นยินยอมให้ผ่าตัดภรรยา หมอมีสิทธิอะไรมาผ่าตัดโดยพลการ และเป็นเหตุให้ภรรยาต้องถึงแก่ความตาย พร้อมกับสำทับว่าจะเอาเรื่องหมอให้ถึงที่สุด แพทย์ควรทำอย่างไร
หลังจากแยกสามีผู้ป่วย มานั่งคุยในที่เงียบสงบและได้ให้เขาระบายความอัดอั้นตันใจ ตกใจ เสียใจ หรืออาจจะรู้สึกผิดที่มาไม่ทันก่อนที่ภรรยาจะเสียชีวิตซึ่งอาจเป็นเหตุทำให้โกรธแล้วโทษคนนั้นคนนี้ รวมทั้งหมอและพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการตายของภรรยา แพทย์พยาบาลจะต้องเข้าใจปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นของสามีผู้ป่วย เมื่อได้รับข่าวร้าย และมีสติพอที่จะอยู่ช่วยเยียวยาสามีผู้ป่วย มากกว่าจะหนีหน้าไปขณะที่เขากำลังอาละวาด.
เมื่อแยกคุยในห้องที่เป็นสัดส่วน เงียบสงบ ควรแสดงความเสียใจและปลอบโยนสามีผู้ป่วย ถึงความสูญเสียอันใหญ่หลวงของเขา ต้องมีสติอย่าโกรธตอบหรือโต้เถียงกลับ อย่าโต้ตอบกับคำขู่ตรงๆ แต่ให้ฟังที่ความหมายของคำขู่นั้นว่าขู่ทำไม จริงๆ แล้วหมายความว่าอะไร ต้องการอะไร ไม่จำเป็นต้องไปโต้ตอบ หรือโต้เถียงในประเด็นว่าจะฟ้องหรือไม่ฟ้อง.
เมื่อสามีผู้ป่วย อารมณ์เย็นลงหรือกำลังร้องไห้เสียใจ แพทย์ต้องทำหน้าที่ชี้แจงข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นให้เขาทราบโดยละเอียด และอาจชี้ให้เห็นว่า "คราวนี้เป็นเหตุการณ์ฉุกเฉินมาก หมอจึงต้องรีบช่วยชีวิต ทั้งแม่และลูกในครรภ์ ขณะที่โทรศัพท์แจ้งให้คุณทราบด้วยว่ากำลังเกิดเหตุขึ้น หมอได้พยายามช่วยชีวิตทั้งภรรยาและลูกคุณอย่างดีที่สุดแล้ว หมอเสียใจด้วยที่คุณต้องสูญเสียภรรยาไป แต่อย่างน้อยคุณก็ยังมีลูกอยู่อีกคนหนึ่งที่ยังต้องการคุณ".
4. จากสภาพการณ์ทั้งหมด สามีผู้ป่วยสามารถฟ้องร้องเอาผิดสูติแพทย์ได้หรือไม่ ข้อหาใด
หากพิสูจน์ได้ว่าแพทย์ให้การรักษาถูกต้องตามมาตรฐาน โดยมีการบันทึกไว้ตั้งแต่เริ่มเข้ารับการรักษา ถ้ามีการฟ้องศาลแพทย์ก็สามารถต่อสู้คดีได้ การฟ้องร้องไม่อาจยับยั้งได้ถ้าเขาต้องการฟ้อง แต่ถ้าทำให้เขาเข้าใจสภาพข้อเท็จจริงจนหมดข้อสงสัยก็อาจเปลี่ยนใจผู้ต้องการจะฟ้องได้.
5. ในภาวะที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตจำเป็นต้องมี informed consent หรือไม่ โดยใครอาจให้ความยินยอมได้บ้างตามลำดับ
ถ้ากรณีฉุกเฉินที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต แพทย์มีหน้าที่ต้องช่วยชีวิต โดยไม่ต้องขอความยินยอมจากญาติ แต่ระวังอย่าทำเกินเลยจากการช่วยชีวิตนั้น เช่นผ่าตัดเอาอะไรอย่างอื่นออกไปด้วยทั้งๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการช่วยชีวิต.
ข้อสำคัญที่มักจะเข้าใจผิดกันในเวชปฏิบัติ คือ การขอและได้รับ Informed consent ไม่ใช่การลงชื่อใน consent form การลงชื่อไม่ได้กระทำเพื่อช่วยให้บุคลากรการแพทย์ปลอดภัยจากการถูกฟ้องร้อง แต่ทำเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีสิทธิตามที่ควรมี 2 อย่าง คือ สิทธิที่จะได้รับรู้ข้อมูลข่าวสาร (the right to know) และสิทธิที่จะได้เลือกตัดสินใจด้วยตนเอง (the right to self-determination).
เมื่อคุยกับผู้ป่วยจนเข้าใจดีแล้ว ผู้ป่วยจะเซ็นหรือไม่เซ็นก็ได้ จะนำสืบพยานบุคคลภายหลังก็ได้ว่าแพทย์ได้แจ้งข้อมูลโดยละเอียดแล้ว แต่การเซ็นรับทราบไว้จะสะดวกกว่าเพื่อใช้เป็นพยานเอกสารแสดงว่าได้มีการพูดคุยกันดีแล้วจริง ดังนั้นสาระสำคัญไม่ได้อยู่ที่การเซ็นในกระดาษ แต่อยู่ที่การแจ้งให้เขาได้รับทราบอย่างเข้าใจถ่องแท้แล้วหรือไม่.
ในใบยินยอมที่ให้เซ็นนั้นต้องบรรยายข้อมูลอย่างละเอียด และต้องใช้ภาษาที่ชาวบ้านเข้าใจได้ง่าย ไม่ใช่ภาษาหมอ ให้เขาอ่านให้เข้าใจเสียก่อน ไม่ใช่ให้เซ็นกระดาษเปล่า ควรแจ้งว่าการทำผ่าตัดอาจจะเกิด อะไรขึ้นบ้าง หรือหากไม่ผ่าตัดจะเกิดอะไรขึ้นบ้าง เขาจะได้ตัดสินใจให้เหมาะสมกับภาวะของเขา ชีวิตของเขา ให้เขาเซ็นรับทราบข้อมูลว่าเขาได้มีสิทธิเลือกการรักษาอย่างที่ต้องการแล้ว ไม่ใช่เซ็นว่าได้จำใจเลือกตามที่หมอบอกแล้ว และจำใจต้องรับผิดชอบกับความเสียหายจากการผ่าตัดนั้นๆ เสียเอง.
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่อยู่ในภาวะที่จะให้ความยินยอมได้ ผู้ที่จะลงชื่อให้ความยินยอมควรเป็นญาติใกล้ชิดและมีบทบาทสำคัญในครอบครัวซึ่งต้องพิจารณาเป็นกรณีๆไป ไม่จำเป็นต้องใช้ลำดับของทายาทในการรับมรดก.
6. สามีมีสิทธิอะไรบ้างตามกฎหมายในการเซ็นยินยอมให้ภรรยาเข้ารับการรักษาพยาบาล เช่น การผ่าตัดฉุกเฉิน การทำหมัน การคุมกำเนิด ฯลฯ
ในกรณีฉุกเฉินได้กล่าวไปแล้วว่าไม่ต้องขอความยินยอมจากใคร เป็นหน้าที่แพทย์ที่ต้องช่วยชีวิต ส่วนกรณีอื่น สามีก็ไม่มีสิทธิยินยอม เพราะเป็นสิทธิส่วนบุคคลของหญิงนั้น ไม่ว่าหญิงนั้นเลือกที่จะทำหมัน คุมกำเนิด หรือตัดมดลูกทิ้ง หญิงนั้นไม่จำเป็นต้องขออนุญาตจากสามี.
อย่างไรก็ตามเมื่อคำนึงถึงความสำคัญของสถาบันครอบครัว หากสามีไม่ยินยอมก็อาจให้คู่สมรสไปตกลงกันเองเสียก่อน โดยแพทย์ช่วยเหลือให้ข้อมูล ที่คู่สมรสยังติดใจสงสัย แต่หลังจากนั้นหากหญิงยินยอม และยืนยันให้แพทย์ทำการผ่าตัดให้ แพทย์ก็ต้องทำให้ เพราะเป็นสิทธิของหญิงนั้นที่จะทำได้ ในทางปฏิบัติแพทย์อาจใช้วิธีคุยกับหญิงมีสามีก่อนเข้ารับการผ่าตัดว่า เรื่องนี้ได้คุยกับสามีมาดีแล้วหรือยัง อาจชวนให้คู่สมรสไปคุยกันก่อน และแพทย์ต้องบันทึกเรื่องเหล่านี้ไว้ในเวชระเบียน.
7. ในกรณีที่มีการเซ็น informed consent ยินยอมให้ผ่าตัดแล้ว แต่ผู้ป่วยได้รับความเสีย หายจากการรักษาโดยเหตุสุดวิสัย แพทย์มีความผิดหรือไม่ อย่างไร
ในการเซ็นใบอนุญาตยินยอมให้ทำการรักษาได้ หมายความว่า อนุญาตให้กระทำการรักษานั้นๆต่อร่างกายได้ แต่ไม่ได้อนุญาต ให้หมอรักษาโดยประมาทได้ หากความเสียหายเกิดจากเหตุอันเป็นความเสี่ยงจากการผ่าตัดนั้น ก็ไม่เป็นอะไร เพราะได้แจ้งให้ทราบก่อนเซ็นแล้ว แต่ทั้งนี้การแจ้งให้ผู้ป่วยเซ็นต้องแจ้งอย่างเป็นทางการ และชี้แจงโดยละเอียด รวมทั้งเปิดโอกาสให้ถามว่า เข้าใจผลดีผลเสียของการรักษานั้นๆว่าอย่างไร เพราะในทุกการรักษาอาจเกิดความเสี่ยงได้.
อนึ่งคำว่า เหตุสุดวิสัย เป็นภาษาทางกฎหมาย อยู่ในกฎหมายแพ่ง หมายถึง เหตุที่บุคคลไม่อาจจะป้องกันได้ เช่น จากฟ้าผ่า แผ่นดินไหว.
กรณีนี้อาจเป็นเหตุที่ไม่อาจทราบล่วงหน้าที่จะป้องกันได้ แต่ไม่ใช่เหตุสุดวิสัยตามคำในภาษากฎหมาย.
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว (เวชปฏิบัติทั่วไป) อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล