เมื่อหลายสัปดาห์ก่อนผมได้รับโทรศัพท์ปรึกษาจากน้องแพทย์ฝึกหัดคนหนึ่ง เธอไปใช้ทุนที่จังหวัดทางภาคใต้ครับ.
เพราะความขาดแคลนของบุคลากร แทนที่จะได้ทำงานเป็นแพทย์ฝึกหัดในโรงพยาบาลจังหวัดก่อนสักสองหรือสามเดือน เพื่อจะได้ปรับตัวให้เข้ากับเพื่อนร่วมงานและสิ่งแวดล้อมใหม่ เธอกลับถูกส่งออกไปหมุนเวียนปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนเลยทันทีในเดือนแรก.
โรงพยาบาลที่เธอไปทำงานนั้น เป็นโรงพยาบาลขนาด 30 เตียง อยู่ห่างจากโรงพยาบาลจังหวัดเกือบ 100 กิโลเมตร โรงพยาบาลอำเภออื่นที่อยู่ใกล้ที่สุดก็ใช้เวลาเดินทางพอๆ กับไปโรงพยาบาลใหญ่.
นั่นหมายความว่า คนไข้ในอำเภอที่เธออยู่แทบไม่มีทางเลือกอื่น ป่วยเป็นอะไร หนักเบาแค่ไหน ยังไงก็ต้องมาตรวจที่โรงพยาบาลแห่งนี้ก่อนเป็นอันดับแรก.
คนไข้มีมากจนล้น ผู้อำนวยการต้องขยายตึกรับคนไข้เพิ่มจาก 30 เตียง เป็น 40 เตียง เท่าที่คุยกันดูก็พบว่า 40 เตียงที่มีอยู่ในเวลานี้ มักจะเต็มจนต้องใช้เตียงผ้าใบกางเสริมอยู่เสมอๆ บางครั้งคนไข้ล้นไปจนเกือบถึง 50 เตียงก็เคยมีมาแล้ว.
เธอเล่าให้ผมฟังว่า ที่โรงพยาบาลมีแพทย์สามคน คนหนึ่งเป็นผู้อำนวยการ อีกคนหนึ่งเป็นแพทย์ใช้ทุนปี 2 และอีกคนหนึ่งคือแพทย์ใช้ทุนปี 1 (ซึ่งเมื่อเดือนที่แล้วยังเป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 อยู่เลย) นั่นคือตัวเธอเอง.
เป็นเรื่องปกติธรรมดาของระบบงาน ที่คุณหมอผู้อำนวยการมักจะมีภารกิจต้องไปประชุมเพื่อรับฟังนโยบายต่างๆ ที่จังหวัด ที่กระทรวงสาธารณสุขบ่อยมาก ดังนั้นแพทย์ที่ทำงานเป็นหลักให้บริการที่โรงพยาบาลก็คือน้องแพทย์ใช้ทุนทั้ง 2 คน.
วันหนึ่งๆ จำนวนคนไข้ที่มาตรวจที่แผนก ผู้ป่วยนอกอยู่ระหว่าง 150-200 คน แปลว่า ในครึ่งวันเช้า หมอหนึ่งคนจะต้องตรวจคนไข้ประมาณวันละ 75-100 คน.
หลังจากตรวจคนไข้เสร็จเรียบร้อยแล้ว น้องแพทย์ทั้งสองก็จะต้องอยู่เวรบ่ายและ/หรือเวรดึกต่อ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินและผู้ป่วยใน หมอหนึ่งคนก็อยู่เวรเดือนละ 15 เวรเป็นอย่างน้อย.
บางท่านอาจจะแย้งว่า...โอ้ โห...แบบนี้ก็ได้เงินเวรรวยไปเลยละสิ.
อ๊ะ อ๊ะ...ไม่เอานะครับ ถ้ากำลังคิดแบบนั้นอยู่ละก็ แปลว่าคุณกำลังวัดคุณค่าของชีวิตด้วยดัชนีเงินตรา ไม่ใช่ดัชนีมวลความสุข.
ชีวิตของคนเรามีอะไรมากกว่าเงินตราครับ.
ผมเชื่อว่าน้องหมอใหม่หลายท่าน รู้สึกสนุก ภาคภูมิใจที่ตอนนี้เราทำงาน มีเงินเดือน มีรายได้เป็นของตัวเอง แต่ถ้ามีรายได้ จนไม่มีเวลาพักผ่อน ใบหน้า ไม่มีรอยยิ้มเลยละก็ ถึงมีเงินแค่ไหนก็คงช่วยไม่ได้.
และสิ่งหนึ่งที่สำคัญมากพอๆ กับคุณภาพชีวิตของคุณหมอ ก็คือ คุณภาพของการรักษาครับ.
อย่างที่เราท่านทราบกันดีว่าปัจจุบันนี้ มีกรณีฟ้องร้องหมอเป็นจำนวนมากขึ้นทุกที การที่น้องหมอใหม่ที่เพิ่งจบมาต้องอยู่เวรชนิดมหาโหดแบบนี้ นอก จากคุณภาพชีวิตจะแย่ลง วันๆ มีแต่ความหงุดหงิด แล้ว โอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดในการรักษาก็ย่อมมีมากเป็นเท่าทวีคูณ.
เธอเล่าให้ผมฟังว่ามีคนไข้ผู้หญิงรายหนึ่ง อายุประมาณ 50 ปี มาหาด้วยอาการไข้เป็นๆ หายๆ กินพาราเซตตามอลก็หายไป ประเดี๋ยวก็เป็นมาอีก มีเจ็บคอนิดหน่อย ไม่ไอ ปวดเมื่อยเนื้อตัวนิดหน่อย ปัสสาวะอุจจาระปกติดี ตรวจดูคนไข้ก็พบว่าไม่มีไข้ คอแดงนิดหน่อย ตามเนื้อตัวแขนขาดูดี ไม่มีผื่นผิดปกติ ฟังเสียงปอดเสียงหัวใจก็ดูดี.
ถามถึงอาการอะไรดูเหมือนจะเป็นนิดๆ หน่อยๆ เกือบทั้งหมด เล่นเอาหมอใหม่งงไปเลย ไม่รู้ว่าจริงๆแล้วคนไข้เป็นอะไรกันแน่.
สรุปว่าทั้งประวัติและตรวจร่างกาย ดูไม่น่ามีอะไรรุนแรงมาก เธอนึกถึงไข้หวัดก็เลยจ่ายยารักษาไปตามอาการ.
แต่แล้วอีกสองวันต่อมา คนไข้กลับมาที่ห้องฉุกเฉินอีกครั้งหนึ่งในเวลากลางดึก ด้วยอาการไข้สูง ปัสสาวะออกน้อย มีสีเข้ม พูดจาสับสนไม่ได้สติ.
ปรากฏว่าคนไข้เป็นมาลาเรียขึ้นสมอง - cerebral malaria ครับ.
น้องแพทย์ฝึกหัดสารภาพว่า เธอลืมนึกถึงโรคนี้ไปเลย ทั้งๆ ที่พอมาดูข้อมูลระบาดวิทยาของทางโรง พยาบาลย้อนหลัง ก็พบว่าอัตราการป่วยเป็นมาลาเรียของคนไข้แถวนั้นสูงมาก.
เธอพยายามรักษาคนไข้อย่างเต็มที่ เท่าที่แพทย์จบใหม่เพียงหนึ่งเดือนจะสามารถทำได้ เธอสารภาพว่าไม่มีความมั่นใจเลย พยายามจะโทรศัพท์ติดต่อรุ่นพี่ในโรงพยาบาลจังหวัดเพื่อปรึกษาก็โทรไม่ติด ผู้อำนวยการของเธอก็ประชุมอยู่ที่กรุงเทพฯ ติดต่อไม่ได้ รุ่นพี่แพทย์ใช้ทุนปี 2 ที่อยู่ด้วยกันก็กลับบ้านไปตั้งแต่เมื่อวาน.
เมื่อไม่มีใคร เธอก็พยายามรักษาคนไข้ด้วยตัวเอง ใช้ความรู้ที่มีเปิดตำราเพื่อทบทวนการรักษา cere bral malaria และสั่งยา สั่งการรักษาให้กับคนไข้ด้วยความมั่นใจขึ้น.
ด้วยความตั้งใจอย่างเต็มที่ สุดท้ายคนไข้ก็เริ่มมีอาการดีขึ้นครับ ไข้ลด ปัสสาวะออกดี และเริ่มรู้สติมากขึ้น น้องหมอรู้สึกโล่งใจที่คนไข้พ้นจากภาวะวิกฤติ.
แต่เมื่อได้พบกับญาติคนไข้ เธอเล่าให้ฟังว่า ความรู้สึกดีใจที่ช่วยคนไข้ได้ กลับหายไปในทันใดนั้น เพราะลูกและสามีของคนไข้พากันมารุมต่อว่าเธอ หาว่าครั้งแรกที่มาหานั้น เธอทำการรักษาไม่ได้เรื่อง ไม่เช่นนั้นคนไข้ก็คงไม่ทรุดหนักถึงเพียงนี้.
ญาติ : วันนั้นผมบอกหมอแล้วไงว่าให้ลองเจาะมาลาเรียดู หมอก็ไม่เชื่อ ไม่อย่างนั้นเมียผมคงไม่อาการหนักแบบนี้หรอก
หมอ : ในวันแรกที่คนไข้มา หมอตรวจดูอย่างละเอียดแล้วอาการของคนไข้ไม่ค่อยเหมือนมาลาเรียนะคะ
ญาติ : แต่แถวนี้มาลาเรียชุม คนเขารู้กันทั้งนั้นละ ถ้าคราวนี้พามาไม่ทันคนไข้ก็คงจะตายไปแล้ว หมอจบใหม่ก็ยังงี้ล่ะ ไม่เก่ง เท่านี้ยังไม่พอ ไม่ยอมเชื่อพวกผมอีก ผมอยู่ที่นี่มาตั้งแต่เกิด ไข้แบบนี้เจาะทีไรก็มาลาเรียทั้งนั้นล่ะ นี่ไม่รู้จะต้องนอนโรงพยาบาล หยุดงานอีกกี่วัน เมียผมทำโรงงานด้วย หยุดนานๆ แบบนี้เดี๋ยวก็โดนไล่ออก แล้วจะเอาอะไรกินกันเข้าไปล่ะ ช่วยกันทำงานสองคนเงินยังไม่พอส่งหนี้เลย
เล่ามาถึงตอนนี้ บทสนทนาของเราก็ชะงักลงไป เพราะเธอร้องไห้ออกมาด้วยความรู้สึกเครียด ทำดีแล้วไม่ได้ดี เธอรู้สึกน้อยใจเพราะญาติคนไข้ไม่เข้าใจว่าเธอต้องทำงานหนักแค่ไหนในแต่ละวัน.
นอกจากเครียดแล้ว เธอยังรู้สึกอายอีกด้วย เพราะญาติคนไข้ต่อว่าเธอด้วยเสียงดังลั่นกลางหอผู้ป่วย ท่ามกลางสายตาของญาติและคนไข้คนอื่นๆ ที่มองมาด้วยความอยากรู้อยากเห็น.
..............................................
ผมเลือกเอาเรื่องของเธอมาเล่าในวารสารคลินิกเดือนนี้ เพราะเป็นช่วงเวลาที่น้องๆ แพทย์ใช้ทุนรุ่นใหม่เพิ่งจะเข้าทำงานกันได้ไม่กี่เดือน กำลังอยู่ในช่วงการปรับตัวจากชีวิตนักศึกษามาเป็นแพทย์ที่ต้องรับผิดชอบในชีวิตของคนไข้อย่างเต็มตัว และผมเชื่อว่าหลายรายอาจจะประสบปัญหาทำนองเดียวกันกับน้องแพทย์ที่โทรศัพท์มาคุยกับผม.
อยากบอกว่าเข้าใจครับ พี่ๆ แพทย์ท่านอื่นๆ ก็เข้าใจ เพราะเราเคยผ่านสถานการณ์แบบนั้นมาก่อนแล้ว.
การที่แพทย์หนึ่งคน มีภาระรับผิดชอบต้องตรวจ และดูแลคนไข้จำนวนมากในแต่ละวัน เป็นสถานการณ์ ที่เคร่งเครียด โอกาสเกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาด หรือให้การรักษาที่ผิดพลาดย่อมมีได้.
แต่...นั่นไม่ใช่ข้ออ้างที่เราจะนำไปบอกคนไข้ หรือญาติว่า...อ๋อ ที่หมอวินิจฉัยคุณพลาดไป หรือที่หมอรักษาคุณพลาดไป นั่นเป็นเพราะว่าหมอมีคนไข้เยอะมาก...ไม่ได้นะครับ ห้ามพูดเช่นนั้นเด็ดขาด ถึงแม้ว่าจะเป็นเรื่องจริง.
หลักการสำคัญที่สุด เมื่อเกิดการผิดพลาดขึ้นในเวชปฏิบัติ ก็คือ ตั้งสติพิจารณา, ยอมรับ แสดงความรับผิดชอบ และหาทางแก้ไข1ครับ
- ตั้งสติพิจารณา (consideration) ว่า การวินิจฉัยที่ผิดพลาด (misdiagnosis) การรักษาที่ ผิดพลาด (malpractice) นั้นเกิดขึ้นจากตัวเราจริงหรือไม่.
ถ้าเกิดจากการที่เราผิดพลาดไปจริงๆ ไม่ว่าเป็นเพราะเราเหนื่อยจนเกินไป, เป็นเพราะแต่ละวันมีคนไข้มาตรวจเป็นจำนวนนับร้อย มากจนเราดูแลคนไข้ได้ไม่ละเอียด, เป็นเพราะอยู่เวรติดกันมาห้าวันแล้ว ไม่ได้หลับไม่ได้นอน หรือเป็นเพราะว่าตัวเราเองไม่แม่นยำในวิชาการ....จงยอมรับเสียเถอะครับ ว่าเราพลาด !
แต่ถ้าหากนั่นเป็นเพียงความเข้าใจผิดของคนไข้ หรือญาติ ก็จงยอมรับว่าเขาเข้าใจผิด อย่าไปโกรธนะครับ ไม่มีประโยชน์ อย่าเอาอารมณ์ไปจดจ่อจับอยู่ตรงนั้น เพราะนั่นจะทำให้เรายิ่งหดหู่ ผมแนะนำให้หาโอกาสทำความเข้าใจกับคนไข้และญาติในภายหลัง คุยกันตอนที่ทั้งสองฝ่ายอยู่ในสภาพพร้อมจะรับฟังกันและกัน.
กรณีของน้องแพทย์ที่โทรมาปรึกษาผมนั้น เท่าที่ฟังจากบทสนทนา ญาติของคนไข้ยังมีความโกรธ (anger) อยู่ การจะพูด จะอธิบายให้เข้าใจในเดี๋ยวนั้น จึงไม่ใช่เวลาที่เหมาะสมนัก อาจจะต้องรอให้ญาติใจเย็นลงอีกสักหน่อยแล้วค่อยหาโอกาสพูดคุยกันอีกครั้งหนึ่ง.
- มีบันไดสามขั้น ในเรื่องของการยอมรับ (acceptance) ดังนี้ครับ
1. ถ้าเราพลาด จงยอมรับกับตนเองว่าเราพลาดไปแล้ว ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตาม (ในขณะเดียวกันก็ต้องจดจำความผิดพลาดในครั้งนี้เอาไว้เพื่อเอาไปปรับปรุงแก้ไข พัฒนาตัวเองต่อไปด้วยนะครับ อย่าให้กรณีเช่นนี้เกิดขึ้นอีกในอนาคต).
2. ยอมรับกับคนไข้หรือญาติ ว่าเราพลาดไป พร้อมกับแสดงให้เห็นว่าเราพร้อมจะรับผิดชอบและหาทางแก้ไขให้อย่างดีที่สุด.
3. ยอมรับกับผู้บังคับบัญชา, หัวหน้าแผนก หรือรุ่นพี่ที่ดูแลการทำงานของเราอยู่ อย่าเก็บเรื่องเอาไว้ลำพังครับ เพราะการเข้าใจผิดที่เราคิดว่าเป็นเพียงเรื่องเล็กๆ น้อยๆ อาจนำไปสู่การฟ้องร้อง เกิดเป็นคดีความในภายหลังได้.
เมื่อเกิดกรณีเช่นนี้ขึ้น หาโอกาสเล่ารายละเอียดทั้งหมดให้ผู้บังคับบัญชาหรือรุ่นพี่ฟังโดยเร็วที่สุด เพื่อที่ผู้ใหญ่จะได้รับรู้และช่วยเราคิดหาทางแก้ไขครับ
- แสดงความรับผิดชอบ (responsibility) ต่อเรื่องราวที่เกิดขึ้น.
ถึงตรงนี้ผมต้องชี้แจงนิดหนึ่งครับว่า การแสดงความรับผิดชอบนั้นมีมากมายหลายวิธี คงจะต้องพิจารณาเป็นสถานการณ์ไป คนไข้บางคนไม่ได้ต้องการอะไรมาก เขาอาจจะแค่ตกใจกับอาการป่วยของตนจนพูดจากับหมอไม่ดี แต่พอหมอแสดงให้เห็นว่าหมอตั้งใจดูแลคนไข้เป็นอย่างดี เขาก็อาจจะไม่โกรธคุณหมออีกต่อไป.
ปัจจุบันนี้กระทรวงสาธารณสุขมีคณะกรรมการไกล่เกลี่ยกรณีที่เกิดข้อขัดแย้งระหว่างแพทย์กับคนไข้ อยู่ที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดทุกจังหวัดครับ หากมีปัญหาเกิดขึ้นแพทย์ทุกท่านสามารถขอคำปรึกษาได้ ผมขอแนะนำหลักการง่ายๆ ในการแสดงความรับผิดชอบว่า
- ต้องอยู่ในขอบเขตของความเป็นไปได้.
- ต้องไม่ใช่การสปอยล์ (Spoil) หรือเอาอกเอาใจคนไข้จนเกินไป หมอบางรายเมื่อเกิดความผิดพลาดในเวชปฏิบัติขึ้น ก็กลัวว่าคนไข้อาจจะไปฟ้องร้องให้เสียหาย จึงเสนอเงินชดใช้ให้คนไข้เป็นจำนวนสูงจนคนไข้พอใจ เป็นต้น ผมไม่แนะนำให้ทำเช่นนั้นครับ ถ้าหากเรารักษาคนไข้ภายใต้หลักการที่ถูกต้องแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องกลัวนะครับ.
- แก้ไข (correction) ข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้น
แก้ไขคนไข้ให้หายกลับมาดีดังเดิม แก้ไขตนเอง พยายามหาความรู้ พยายามจัดการกับคนไข้ที่มีเยอะแต่เวลามีน้อยให้ได้ พยายามไม่ให้เกิดข้อบกพร่องเหล่านี้ซ้ำขึ้นอีก ในขณะเดียวกันก็แก้ไขใจตนเอง ไม่ให้หดหู่ ห่อเหี่ยว ท้อแท้ หมดกำลังใจนะครับ.
...................
มีสุภาษิตไทยบทหนึ่งกล่าวเอาไว้ว่า "ผิด เป็นครู" เราทุกคนสามารถผิดพลาดได้เสมอ แต่หัวใจสำคัญที่สุดก็คือ เราเรียนรู้จากความผิดพลาดนั้น และได้นำมาปรับปรุงพัฒนาตนเองหรือไม่.
เอกสารอ้างอิง
1. White MK, Keller VF. Difficult Clinician Patient Relationships. J Clin Outcomes Manag 1998;5:32-6.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี