แม้โรงพยาบาลมาบตาพุด จังหวัดระยอง จะตั้งอยู่ในเขตนิคมอุตสาหกรรม แต่ก็เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียงในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีการจัดบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเฉกเช่นโรงพยาบาลชุมชนแห่งอื่นในประเทศไทย. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากตั้งอยู่ในเขตนิคมฯ ดังกล่าว โรงพยาบาลได้จัดให้มีบริการอาชีวอนามัยเพื่อการดูแลสุขภาพพนักงาน ในสถานประกอบการเท่าที่จะมี "กำลัง" ให้บริการได้มาโดยตลอด.
นอกจากบริการอาชีวอนามัยแล้ว โรงพยาบาลได้มีการเตรียมการรับอุบัติภัยสารเคมี โดยแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ประจำโรงพยาบาลได้ทำการสำรวจความพร้อมของสถานประกอบการในเขตนิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุดด้านการจัดการกับอุบัติภัยสารเคมีซึ่งมีโอกาสเกิดบ่อยครั้ง เพื่อนำไปสู่การวางแผนลดภัยต่อสุขภาพประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นดังที่ได้นำเสนอ ในฉบับที่แล้ว. สำหรับอาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้ จะได้กล่าวถึงอีกกิจกรรมหนึ่งของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ในการลดภัยสุขภาพอันอาจเกิดจากสารเคมี.
สิ่งแวดล้อมชี้สุขภาพ
โดยทั่วไปแล้วบุคลากรสาธารณสุขให้ความสำคัญกับการวินิจฉัย "แยกสาเหตุ" ของการเจ็บป่วยน้อยกว่าการวินิจฉัย "แยกโรค" และการรักษาโรค ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยรายหนึ่ง มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักตัวลด เมื่อไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล แพทย์และพยาบาลจะนึกถึงโรคที่พบ บ่อย ได้แก่ เบาหวาน ธัยรอยด์เป็นพิษ โรคเอดส์หรือมะเร็ง จากนั้นทำการสืบค้นด้วยการตรวจร่างกาย การตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคเหล่านั้น โดย ไม่ต้องอาศัยข้อมูลจากสภาพความเป็นอยู่ พฤติกรรมการทำงาน หรือสิ่งแวดล้อมรอบที่พักอาศัยของผู้ป่วย มาประกอบการวินิจฉัย หรืออาจใช้บ้างเพียงเล็กน้อย เช่น ในกรณีโรคเอดส์.
แต่สำหรับ "โรคจากสิ่งแวดล้อม" แล้ว ต้องอาศัยข้อมูลเกี่ยวกับสภาพความเป็นอยู่มาประกอบการวินิจฉัย เนื่องจากสิ่งแวดล้อมที่ล้อมรอบตัวผู้ป่วยอยู่นั้น มีการปนเปื้อนของสิ่งก่อโรคและทำให้ผู้ป่วยต้องรับเข้าร่างกาย จนเกิดการเจ็บป่วย.
องค์การอนามัยโลกเสนอแนะให้นิยามสิ่ง-แวดล้อมเป็นพิสัย (1) เริ่มจากนิยามที่ครอบคลุมประเภทของสิ่งแวดล้อมจำนวนน้อยที่สุดไปยังจำนวนมากที่สุดได้ คือ สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ (physical environment) สิ่งแวดล้อมทางธรรมชาติ (natural and physical environment) สิ่งแวดล้อมทางสังคม (social, natural and physical environment) สิ่งแวดล้อมทางพฤติกรรม (behavioral, social natural and physical environment) และสิ่งแวดล้อมทั้งหมด (total environment) และเมื่อเชื่อมโยงสิ่งแวดล้อมเข้ากับสุขภาพจากมุมมองของอนามัยสิ่งแวดล้อม (environmental health) แล้ว สิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อสุขภาพ ไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ เช่น อากาศ น้ำ หากแต่สามารถ ขยายครอบคลุมสิ่งแวดล้อมที่เป็นสิ่งมีชีวิต ทั้งที่มี และไม่มีพิษได้ด้วย ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ให้นิยาม สรุปว่า "สิ่งแวดล้อม" ในทางการแพทย์หมายถึงภาวะแวดล้อม สภาพ หรือสิ่งที่มีอิทธิพลต่อสิ่งมีชีวิต ขณะที่ทางระบาดวิทยาหมายถึงทุกอย่างที่อยู่ภายนอก ร่างกายมนุษย์ โดยแบ่งออกได้เป็นสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ชีวภาพ สังคม วัฒนธรรมและอื่นๆ ซึ่งสิ่งแวดล้อมแต่ละประเภทนี้หรือทั้งหมดรวมกัน สามารถ ก่อผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนได้.
สถานการณ์การปนเปื้อนของสารเคมีในสิ่ง-แวดล้อมโดยรอบนิคมอุตสาหกรรมมาบตาพุดซึ่งเป็นมาอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี พ.ศ. 2525 จนถึงปัจจุบัน ทำให้เกิดข้อสงสัยแก่สาธารณะว่าอาจก่อให้เกิดโรคจากสิ่งแวดล้อม และได้มีความพยายามที่จะรวบรวมข้อมูลสุขภาพเพื่อตอบข้อสงสัยดังกล่าว โดยนักวิชาการหลายกลุ่มมาเป็นระยะๆ ดังเช่น การเก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะของเด็กนักเรียน เพื่อตรวจหาอนุพันธ์ของสารตัวทำละลายในร่างกาย และการระดมอาสาสมัคร "ดมกลิ่น" ตัวทำละลาย ในช่วงปี พ.ศ. 2538-2540 และการเก็บตัวอย่างอากาศเพื่อตรวจหาสารตัวทำละลาย โดยองค์กรพัฒนาเอกชน รวมทั้งการสรุปโดยนักวิชาการจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติว่า พบโรคมะเร็งหลายชนิดที่มาบตาพุดเปรียบเทียบกับพื้นที่จังหวัดอื่นอีก 9 จังหวัด ในปี พ.ศ. 2549 อย่างไรก็ตาม ในช่วงระยะเวลาเกือบ 3 ทศวรรษที่ผ่านมานั้น ยังไม่ได้มีการเก็บข้อมูลสุขภาพอย่างเป็นระบบและเป็นระยะยาวต่อเนื่อง ไม่ว่าโดยหน่วยงานใด.
จุดเริ่มต้น
สืบเนื่องจากการที่สื่อมวลชน นักวิชาการและผู้บริหารจากหลากหลายหน่วยงาน มีการลงพื้นที่เพื่อหาข้อมูลสถานการณ์ เก็บตัวอย่างงานวิจัย และจัดประชุมเป็นจำนวนมาก ในพื้นที่จังหวัดระยอง ตั้งแต่เดือนมกราคม พ.ศ.2550 เรื่อยมา ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมาบตาพุดจึงได้มอบหมายให้นพ.ศุภชัย เอี่ยมกุลวรพงษ์ แพทย์อาชีวเวชศาสตร์ประจำ โรงพยาบาลมาบตาพุดอีกท่านหนึ่ง1 ทำหน้าที่ดูแลรับผิดชอบประเด็นโรคจากมลพิษทั้งหมดโดยตรง ตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์เป็นต้นมา.
หลังจากได้รับมอบหมายแล้ว คุณหมอศุภชัยได้จัดตั้งทีมงานเป็นการภายใน มีผู้อำนวยการฯเป็นประธานและมีสมาชิกทั้งหมด 8 คน โดยรวบรวมพยาบาลจากงานอาชีวอนามัยและงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนของโรงพยาบาลมาบตาพุด และจากกลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ เทศบาลมาบตาพุด โดยมีสมาชิกเสริมจากกลุ่มงานอาชีวเวชกรรม โรงพยาบาลระยองและสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยองอีก 3 ท่าน. สำหรับงบประมาณในการดำเนินการของทีมงานนั้น จัดสรรจากงบประมาณของโรงพยาบาลมาบตาพุดเอง.
จากการประชุมหารือเบื้องต้น ทีมงานเห็นพ้องต้องกันว่าควรมีการวางรากฐานการจัดเก็บข้อมูลสุขภาพประชาชนในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลมาบตาพุดอย่างเป็นระบบ เพื่อช่วยในการดูแลสุขภาพประชาชนในประเด็นที่เกี่ยวเนื่องกับมลพิษในระยะยาว ทั้งนี้แม้เมื่อนักวิชาการและหน่วยงานต่างๆ ที่ลงพื้นที่อยู่ในระยะ 1-2 ปีนี้จะยุติการทำงานในพื้นที่แล้ว แต่ก็ยังจะต้องถือว่าการจัดการด้านภัยสุขภาพจากสิ่งแวดล้อมอย่างต่อเนื่อง เป็นหนึ่งในภารกิจหลักของโรงพยาบาล.
ก้าวต่อมา
เมื่อได้เป้าหมายของการทำงานที่ชัดเจนแล้ว ทีมงานโรงพยาบาลมาบตาพุดได้ปรึกษากับนักวิชาการจากสำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข เพื่อวางแผนการทำงาน และได้ข้อสรุปว่า กิจกรรมที่สำคัญที่สุด คือ การเฝ้าระวังสุขภาพระยะยาว โดยอาศัยการสำรวจข้อมูลสุขภาพเป็นระยะๆ (periodic health survey).
สำหรับกิจกรรมย่อยที่จะต้องทำ เพื่อให้เกิดการเฝ้าระวังดังกล่าว ประกอบด้วย
1. การรวบรวมข้อมูลด้านสิ่งแวดล้อม เพื่อระบุพื้นที่การปนเปื้อนมลพิษให้ชัดเจนให้มากที่สุดสำหรับใช้ในการกำหนดพื้นที่เก็บข้อมูลสุขภาพ.
2. การระบุพิกัดของพื้นที่ปนเปื้อน เพื่อทำการแบ่งพื้นที่ให้ละเอียดที่สุดเท่าที่จะทำได้ (ระดับหลังคาเรือน) เพื่อทำการเก็บข้อมูล.
3. การรวบรวมข้อมูลการเจ็บป่วย เพื่อวิเคราะห์ภาพรวมของการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นแล้วและอาจเกี่ยวข้องกับมลพิษ จำแนกตามพื้นที่ ระหว่างพื้นที่ปนเปื้อนกับไม่ปนเปื้อน.
4. การเก็บข้อมูลสุขภาพ ซึ่งถือว่าเป็นหัวใจสำคัญของงาน จะต้องมีการออกแบบวิธีการเก็บข้อมูล อย่างต่อเนื่องในระยะยาว.
5. การประสานงานกับเครือข่าย เพื่อช่วยในการประสานงานลงพื้นที่พร้อมๆ กัน แลกเปลี่ยนข้อมูล และสามารถระดมทรัพยากรเพิ่มเติมจากกันและกันได้เมื่อจำเป็น.
แลกเปลี่ยนเรียนรู้
หลังจากกำหนดแผนการทำงานแล้ว ทีมงานเห็นควรว่าต้องแสวงหาความรู้เพิ่มเติมจากผู้มีประสบการณ์ และเมื่อกลางเดือนพฤษภาคมที่ผ่านมา ผู้อำนวยการฯ คุณหมอศุภชัยและทีมงานกว่า 20 คน ก็ได้เดินทางไปศึกษาดูงานที่โรงพยาบาลแม่สอด จังหวัดตาก โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษา "กระบวนการจัดการ" ปัญหาผลกระทบต่อสุขภาพจากสิ่งแวดล้อม กรณีสารแคดเมียมปนเปื้อนที่อำเภอแม่สอด จังหวัดตาก และนำไปประยุกต์ใช้ในกรณีการสัมผัสมลพิษที่มาบตาพุด.
บรรยากาศการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ระหว่างทีมงานสองโรงพยาบาล เป็นไปอย่างอบอุ่นและเป็นกันเอง นพ.วิทยา สวัสดิวุฒิพงศ์ หัวหน้ากลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลแม่สอด ได้กล่าวต้อนรับด้วยมิตรไมตรี ตามด้วยการบรรยายสถานการณ์ และการดำเนินการของทีมงานโรงพยาบาลแม่สอด ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2547 จนถึงปัจจุบัน.
คุณหมอวิทยาได้เริ่มต้นว่า คำถามที่สำคัญที่สุดของทีมงานแม่สอด คือ "จะตั้งต้นประเมินสุขภาพคนอย่างไร" โดยมีคำถามย่อย 3 คำถาม ได้แก่ จะประเมินใคร จะประเมินพื้นที่ (หมู่บ้าน) ไหนบ้าง และจะประเมินสุขภาพด้านไหนบ้าง และสรุปประเด็น ให้เห็นว่าทีมงานต้องการ "ความรู้" และได้ใช้กระบวนการจัดการความรู้ (knowledge management) 7 ข้อ2 ในการจัดการกับปัญหาผลกระทบต่อสุขภาพ จากสิ่งแวดล้อม ประกอบด้วย การบ่งชี้ความรู้ (knowledge identification) การสร้างและแสวงหาความรู้ (knowledge creation) การจัดความรู้ให้เป็นระบบ (knowledge organization) การประมวลและกลั่นกรองความรู้ (knowledge codification and refinement) การเข้าถึงความรู้ (knowledge access) การแลกเปลี่ยนความรู้ (knowledge sharing) และการเรียนรู้ (learning).
สำหรับ "ความรู้" ที่ต้องการนั้น คุณหมอวิทยาเล่าถึงประสบการณ์ของทีมแม่สอดว่า คือ ผลของแคดเมียมต่อสุขภาพ วิธีการตรวจคัดกรองเพื่อประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ และกลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับการตรวจประเมิน ซึ่งถ้าพิจารณาให้ถ้วนถี่ จะเห็นได้ว่าทีมงานต้องแสวงหาความรู้ด้านพิษวิทยาและระบาดวิทยานั่นเอง โดยคุณหมอได้รับความรู้จากการถามผู้รู้และศึกษาด้วยตนเองจากการค้นตำรา จนในที่สุด ทีมงานแม่สอดก็สามารถย้อนกลับไปตอบคำถามที่ตั้งต้นไว้ได้ว่า การประเมินสุขภาพคนในพื้นที่ จะต้องประเมินผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก โดยเน้นพื้นที่ที่ตรวจพบแคดเมียมในสิ่งแวดล้อมสูงและประเมินผลกระทบต่อไตและกระดูกเป็นสำคัญ.
จากนั้นทีมงานก็ลงสุ่มตัวอย่างประชากรจำนวน 250 คนในพื้นที่ปนเปื้อนสูงที่สุด เพื่อตรวจดูลักษณะประชากรและระดับแคดเมียมในร่างกาย เมื่อได้คำตอบขั้นต้นแล้ว ก็วางแผนในการประเมินผลกระทบต่อสุขภาพของประชากรทั้งหมดต่อไป โดยมีเป้าหมายชัดเจนมากขึ้นว่าจะมุ่งเน้นที่ประชากรผู้สัมผัสแคดเมียมที่อายุ 15 ปีขึ้นไปในพื้นที่ลำห้วยแม่ตาว 4 หมู่บ้านของตำบลพระธาตุผาแดง ทั้งนี้ ทีมงานแม่สอด ได้ดำเนินการเก็บตัวอย่างและเฝ้าระวังสุขภาพอย่างต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน มีประชาชนประมาณ 1,000 คนที่ได้รับการดูแลใกล้ชิด หรือหากพิจารณาในมุมมองของการลดภาระโรค (burden of disease) แล้วคนกลุ่มนี้คือกลุ่มเสี่ยงที่ได้รับการป้องกันไม่ให้เป็นโรค อิไต-อิไตได้ทันเวลานั่นเอง.
เมื่อจบการบรรยาย ทีมงานมาบตาพุดได้ลงเยี่ยมบ้านของประชาชนที่มีระดับแคดเมียมในร่างกายสูง3 ซึ่งถือเป็นประชากรกลุ่มเสี่ยงที่ต้องรับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากโรงพยาบาล และในภาคบ่ายได้ฟังการบรรยายกิจกรรมที่ดำเนินการโดยเหมืองผาแดง รวมทั้งได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์กับกลุ่มประชาสังคมแม่สอดและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ที่ว่าการ กำนัน ตำบลแม่ตาว นับเป็นเวลา 1 วันที่เต็มแน่น ไปด้วยความรู้อย่างแท้จริง.
ก้าวต่อไป
กลับจากการศึกษาดูงานที่แม่สอด คุณหมอศุภชัยและทีมงานได้รวบรวมข้อมูลและประชุมหารืออีกครั้ง สรุปได้ว่าพื้นที่ที่มีโอกาสปนเปื้อนด้วยมลพิษทางอากาศจากบริเวณนิคมมาบตาพุดมากที่สุด คือ ชุมชนที่ตั้งในทิศตะวันออกเฉียงเหนือของนิคมฯ เนื่องจากข้อมูลการตรวจวัดอากาศของการนิคมอุตสาหกรรมและศูนย์วิจัยพืชไร่ให้ผลตรงกันว่าลมพัดในทิศทางดังกล่าวร้อยละ 60 และพัดย้อนกลับอีกร้อยละ 40 ของการพัดในแต่ละปี และได้มีการร่วมมือกับทีมงานเทศบาลในการใช้ข้อมูลภูมิศาสตร์ (GIS) ในการกำหนดพิกัดพื้นที่อย่างละเอียดและการลงพื้นที่สำรวจ เพื่อหากลุ่มประชากรที่มีโอกาสสัมผัสมลพิษมากที่สุดในพื้นที่เหล่านั้น.
ในเวลาเดียวกันนั้น ทีมงานมาบตาพุด ได้รับการสนับสนุนทางวิชาการจาก 2 หน่วยงาน คือ
♦ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยอง ร่วมกับสำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม และสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ในการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั้งจากมาบตาพุดและพื้นที่อื่นในจังหวัด เพื่อให้สามารถทำการสอบสวนโรคจากสิ่งแวดล้อมและเฝ้าระวังสุขภาพประชาชนได้ เมื่อต้นเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา.
♦ สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม กรมควบคุมโรค ได้สนับสนุนงบประมาณ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และกำลังคนในการสุ่มเก็บตัวอย่างชีวภาพจากประชาชนในพื้นที่เสี่ยงที่ทีมงานมาบตาพุดได้วางแผนไว้ ระหว่างเดือนมิถุนายนและกรกฎาคมนี้ ซึ่งถือได้ว่าเป็นการทำการศึกษาเบื้องต้น (pilot study) สำหรับการเก็บข้อมูลระยะยาวคล้ายคลึงกับที่ทีมงานแม่สอดได้ทำในปี พ.ศ. 2547 นั่นเอง.
และถึงแม้จะไม่ได้เป็นทีมวิจัยร่วมงานกับคณะนักวิจัยจากคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์และสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ซึ่งได้รับมอบหมายจากคณะกรรมการสิ่งแวดล้อมแห่งชาติให้ทำการ ศึกษาวิจัยผลกระทบต่อสุขภาพ แต่ทีมงานมาบตาพุดทุกคน ก็ได้ให้ความร่วมมือกับทีมวิจัยเป็นอย่างดีในการเก็บข้อมูล รวมทั้งให้ความร่วมมือกับนักวิชาการจากกรมอนามัยและสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งลงพื้นที่ทำ "สมัชชาสุขภาพ" ให้กับประชาชนและกลุ่มเครือข่ายประชาชนภาคตะวันออก ตั้งแต่เดือนมีนาคมเป็นต้นมาจนถึงปัจจุบัน.
ท่านผู้อ่านคงเห็นด้วยว่า คุณหมอศุภชัยและทีมงานมาบตาพุด ยังมีงานที่ยากและท้าทายรอคอยอยู่ข้างหน้าอีกมาก แต่ไม่ว่าจะเกิดอะไรขึ้น ทีมงานก็ได้ตั้งเป้าหมายไว้อย่างชัดเจนว่า จะต้องพัฒนาศักยภาพของตนเองให้สามารถจัดระบบเฝ้าระวังสุขภาพประชาชนในระยะยาวได้ ไม่ว่าจะได้รับการสนับสนุนวิชาการจากนักวิชาการจากสถาบันวิชาการ มหาวิทยาลัย หน่วยงานภาครัฐหรืออื่นๆ หรือจะได้รับการสนับสนุนงบประมาณเพิ่มเติมพิเศษจากทั้งกระทรวงสาธารณสุขเองหรือแหล่งอื่น หรือไม่ก็ตาม.
ท้ายที่สุดนี้ ผู้เขียนขอเป็นกำลังใจให้กับทีมงานมาบตาพุดในการ "พิทักษ์" สุขภาพประชาชนในสถานการณ์ที่ประเทศไทยให้ความสำคัญกับการเติบโตทางเศรษฐกิจเป็นอย่างมากเช่นในเวลานี้.
เอกสารอ้างอิง
1. Pruss-Ustun A and Corvalan C. Preventing Disease Through Healthy Environments Towards an Estimate of the Environmental Burden of Disease. World Health Organization, 2006:21-2.
ศุภชัย เอี่ยมกุลวรพงษ์ พ.บ.
โรงพยาบาลมาบตาพุด จังหวัดระยอง
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข E-mail address : [email protected]