Septic shock เป็นภาวะวิกฤตที่มีความสำคัญเพราะมีอัตราตายสูง แม้จะมีวิวัฒนาการทางการรักษาอย่างมากมายเป็นเพราะสภาพของผู้ป่วยโดยรวมที่มีโรคหรือภาวะเรื้อรังเป็นทุนเดิม. อย่างไรก็ตาม ผลการรักษาจะดีหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการที่แพทย์ผู้รักษามีความเข้าใจในพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดำเนินโรค การรักษา ตลอดจนการประเมินและเฝ้าระวังผลของการรักษา.
คำจำกัดความ
Septic shock เป็นภาวะช็อกที่เกิดจาก systemic inflammatory response ของร่างกาย อันเป็นผลมาจากการติดเชื้อรุนแรงหรือการมี inflammatory foci.
ศัพท์หลายคำที่เกี่ยวข้องกับ sepsis เรียงตามความรุนแรงของโรคดังนี้1
ก) Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีการอักเสบแพร่กระจายทั่วๆไปในร่างกาย โดยมีสาเหตุจากการติดเชื้อ หรือการอักเสบชนิดอื่นๆ เช่น ตับอ่อนอักเสบ การบาดเจ็บรุนแรง แผลไฟไหม้ เป็นต้น ในการวินิจฉัยภาวะ SIRS ผู้ป่วยจะต้องมีอาการทางคลินิกดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ
1. อุณหภูมิกาย มากกว่า 38oซ. หรือน้อยกว่า 36oซ.
2. อัตราเต้นของหัวใจ มากกว่า 90 ครั้ง/นาที (ให้สังเกตว่าไม่ใช้ 100 ครั้ง/นาที).
3. อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 น้อยกว่า 32 มม.ปรอท.
4. เม็ดเลือดขาว 12,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือน้อยกว่า 4,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือมีเม็ดลือดขาวชนิด band form มากกว่า 10%.
การวินิจฉัยโดยใช้อาการทางคลินิกนี้ใช้ได้เฉพาะผู้ป่วยผู้ใหญ่เท่านั้น.
ข) Sepsis เป็นส่วนหนึ่งของภาวะ SIRS คือจำกัดเฉพาะในกลุ่มที่มีการติดเชื้อเป็นสาเหตุ.
ค) Severe sepsis เป็นภาวะ sepsis ที่มีอวัยวะต่างๆทำงานผิดปกติ มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง หรือมีความดันโลหิตต่ำ. ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์อาจพบลักษณะทางคลินิกเช่น lactic acidosis ปัสสาวะ ออกน้อย หรือมีระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลงเป็นต้น.
ง) Septic shock เป็นภาวะ sepsis ที่ผู้ป่วยยังคงมีความดันโลหิตต่ำแม้ได้รับการรักษาด้วยสารน้ำจนพอเพียงแล้ว และยังมีหลักฐานที่บ่งชี้ว่ามีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง เช่น lactic acidosis ปัสสาวะออกน้อย หรือมีระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยที่ได้รับยากระตุ้นหัวใจและยาบีบหลอดเลือดอาจมีความดันเลือดเป็นปกติขณะที่มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง.
ความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด
Septic shock เป็นภาวะช็อกที่อยู่ในกลุ่ม distributive shock กล่าวคือ ช็อกเกิดจากการลดลงของ systemic vascular resistance และ maldistribution ของ blood flow อันเกิดจาก generalized vasodilatation และ vascular leakage ฉะนั้นในระยะเริ่มต้นผู้ป่วยจะมีภาวะ hypovolemia แต่หลังจากได้รับสารน้ำจนพอเพียงแล้วจะพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด ที่ประกอบด้วย systemic vascular resistance ที่ต่ำร่วมกับ cardiac output ที่ปกติหรือสูงขึ้น SVO2 ที่เพิ่มขึ้น.3,4
พยาธิสรีรวิทยาจะเกี่ยวข้องกับการไหลเวียนทางหลอดเลือดใหญ่ โดยที่มี myocardial suppression, vasodilatation และ vascular leakage กับการไหลเวียนทางหลอดเลือดฝอย โดยที่มีการลดการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่หลอดเลือดขนาดเล็ก และภาวะแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติไป ทำให้เกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่อง O2 ซึ่งถ้าเป็นทั้งร่างกาย ก็จะเป็นจุดเริ่มต้นของภาวะ multiorgan dysfunction syndrome ได้.
อาการทางคลินิก1,3
ประกอบด้วย ไข้, หนาวสั่น, ชีพจรเร็ว, หายใจเร็ว, ความดันเลือดต่ำลง, ระดับความรู้สึกลดลง ร่วมกับอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในแต่ละอวัยวะ อาการทางระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด ในระยะแรกจะเป็นลักษณะ warm shock ตามพยาธิสรีรวิทยาที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว. แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการของ cold shock ตั้งแต่เริ่มต้น อาการต่างๆ จะดีขึ้นใน 24-96 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษา ในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอาจพบภาวะช็อกรุนแรงร่วมกับอาการของการทำงานของอวัยวะล้มเหลวมากขึ้น จากเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง. ลักษณะเช่นนี้อาจปรากฏในระยะเริ่มแรกได้ และจะนำไปสู่การทำงานของหลายอวัยวะล้มเหลว.
ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวอยู่เดิม เช่น ดื่มสุราเรื้อรัง, เบาหวาน, คนชรา, เด็กแรกเกิด, โรคตับแข็ง, ไตวายเรื้อรัง, lymphoma, leukemia, neutropenic และ malnutrition และผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroid มาเป็นเวลานาน อาจไม่มีไข้ และอาการของการติดเชื้อชัดเจน บางรายอาจมีอาการเล็กน้อย เช่น มี hyperventilation, ซึมลง กินอาหารได้น้อย คลื่นไส้อาเจียน หรืออุณหภูมิกายเปลี่ยนไป (บางรายอาจมี hypothermia) แพทย์ผู้รักษาจะต้องนึกถึงภาวะนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคและความเสี่ยงดังกล่าว.
การวินิจฉัย
จากอาการทางคลินิกและคำจำกัดความข้างต้น การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะ septic shock อาศัยอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก และหลักฐาน ของ SIRS ร่วมกับหลักฐานของการติดเชื้อในร่างกาย. ปัญหาที่แพทย์พบอยู่เสมอคือการหาหลักฐานยืนยันว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้ออยู่จริง หาตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ และแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ.
โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มีอาการเข้ากันได้กับภาวะดังกล่าว แพทย์ควรเก็บตัวอย่างของเลือด หนอง หรือสารคัดหลั่งจากอวัยวะที่ติดเชื้อ ในการทำการเพาะเชื้อจากเลือด แพทย์ควรเก็บตัวอย่าง 2-3 ครั้งในที่ต่างๆ กัน แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงอาจเจาะเลือดจากหลายๆที่ในเวลาเดียวกัน.
การประเมินความรุนแรงของโรค9
โดยมากเนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีอาการหลายระบบ การประเมินโดยใช้ปัจจัยเดี่ยวๆมักไม่แม่นยำ การศึกษาในผู้ป่วย sepsis นั้นยอมรับการใช้ระบบการให้คะแนนเพื่อประเมินความรุนแรง และพยากรณ์โรค. การใช้ระบบนี้ นอกจากจะช่วยผู้รักษาในการแบ่งแยกผู้ป่วยตามความรุนแรง และบอกพยากรณ์โรคแล้ว การประเมินนี้ช่วยในการเปรียบเทียบผู้ป่วยในการทำการวิจัยทางคลินิกได้ ได้มีการใช้รูปแบบการประเมินอยู่หลายชนิด แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดคือ APACHE II score หรือ Acute Physiologic and Chronic Heath Evaluation II score10 โดยใช้ 12 ปัจจัยทางพยาธิสรีรวิทยา ที่เปลี่ยนแปลงใน 24 ชั่วโมงแรก เช่น อายุ, สภาพอาการในปัจจุบัน และสุขภาพพื้นฐาน โดยมีคะแนนอยู่ระหว่าง 0-71.
ถึงแม้ว่า APACHE II score สามารถบอกพยากรณ์โรคได้ดีแต่มันยังบอกภาวะเสื่อมของอวัยวะหรือ organ dysfunction ได้ไม่ดีพอ ดังนั้น European Society of Intensive Care ได้ออก SOFA score หรือ Sepsis-related Organ Failure Assessment score11 ซึ่งสามารถบอกภาวะอวัยวะเสื่อมหน้าที่ได้ดี หรือบอก morbidity ได้ดีกว่า mortality นั้นเอง การใช้ SOFA score นี้ประกอบด้วยการประเมินหน้าที่ของอวัยวะ 6 ชนิด.
Evidence based strategies ในการรักษาภาวะ sepsis
หลักการรักษาประกอบด้วย ส่วนสำคัญ 3 อย่าง คือ
1. การกำจัดเชื้อและแหล่งติดเชื้อ.
2. ให้ intensive life support.
3. การให้การรักษาอื่นๆ ที่มีหลักฐานว่าช่วยทำให้ผลการรักษา septic shock ดีขึ้น.
การให้ยาปฏิชีวนะและการกำจัดแหล่งติดเชื้อ
(Grade D เนื่องจากมีหลักฐานการศึกษาที่ดีไม่มาก แต่ในทางปฏิบัติเป็นสิ่งที่จะเป็นอย่างยิ่ง)
การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย่างรวดเร็วในระยะแรกของ septic shock จะทำให้อัตรารอดเพิ่มขึ้น.12
การกำจัดแหล่งติดเชื้อหากทำได้ก็จะเป็นการลดภาวะอักเสบ และภาวะ SIRS ได้อย่างดีโดยหลักการสำคัญในการนี้คือ9
1. การระบายหนอง.
2. การตัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อออก.
3. การกำจัดแหล่งติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์การแพทย์ เช่น สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง เป็นต้น และการนำสิ่งแปลกปลอม (foreign body) ออก.
4. การผ่าตัดหรือรักษาความผิดปกติทางกายภาพ เช่นภาวะติดเชื้อของลิ้นหัวใจที่มีอาการรุนแรง เป็นต้น การกำจัดแหล่งติดเชื้อเหล่านี้หากไม่ได้ทำ จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง หรืออาจเป็นสาเหตุ ให้รักษาโรคไม่หายได้.
Intensive life support
จุดประสงค์ เพื่อประคับประคองให้ผู้ป่วยรอดชีวิต โดยให้อวัยวะต่างๆ เสื่อมสภาพน้อยที่สุด ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจนพ้นจากภาวะช็อกอย่างรวดเร็วที่ห้องฉุกเฉินโดยการให้สารน้ำ ยากระตุ้นหัวใจและยาบีบหลอดเลือดตลอดจนการให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ จะมีอัตรารอดสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาตามปกติ.13
การให้ intensive life support มีเป้าหมายสำคัญคือ การรักษาค่าความดันโลหิตเฉลี่ย ให้มากกว่า 60 มม.ปรอท ปริมาณปัสสาวะมากกว่า 0.5 มล./กก./ชั่วโมง preload ที่เหมาะสมซึ่งได้จากการตรวจร่างกาย การวัด central venous pressure หรือการวัด pulmonary artery wedge pressure และการติดตามระบบไหลเวียนระบบหลอดเลือดฝอย ซึ่งได้จากการวัด venous oxygenation ค่า pH ในเลือด และระดับ lactate ในเลือด.
การให้ life support นี้ประกอบไปด้วย การให้สารน้ำ การใช้ inotrope และ vasopressor แนวทางการรักษา hemodynamic support การใช้ hemodynamic monitoring การให้ pulmonary support และการให้อาหารที่เหมาะสมดังจะกล่าวต่อไป.
การให้สารน้ำ (fluid therapy)
(Grade C)
การให้สารน้ำและยากระตุ้นหัวใจบีบหลอดเลือด มีความสำคัญมาก แพทย์ควรเริ่มให้สารน้ำเป็นอันดับแรกโดยเร็ว สำหรับชนิดของสารน้ำนั้น ในช่วงเริ่มต้นควรใช้ normal saline solution ส่วนการใช้สาร colloid นั้น อาจทำให้ผู้ป่วยมีความดันเลือดสูงขึ้นเร็ว เนื่องจากคงอยู่ในหลอดเลือดได้นาน ไม่รั่วออกง่ายเหมือน crystalloid solution แต่ผลการศึกษาต่าง ๆ ไม่พบว่าผลลัพธ์ในการรักษาแตกต่างจากกัน.
อัตราการให้สารน้ำ มีความสำคัญมาก ควรเริ่มให้สารน้ำในอัตราเร็ว เช่น 500-1,000 มล. ใน 15 นาที-1 ชั่วโมง แล้วแต่สภาพของผู้ป่วยและโรคทางระบบหัวใจหรือไหลเวียนเลือดที่มีอยู่เดิม จากนั้นการให้สารน้ำอาจให้โดยเร็วโดยอาศัยหลักของ fluid challenge (ดูตารางที่ 1) โดยถือ mean arterial pressure (MAP) ประมาณ 60 มม.ปรอทเป็นจุดหมายสำคัญในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติความดันโลหิตสูงมาก่อน. 
สำหรับปริมาณสารน้ำที่จำเป็นต้องให้ในผู้ป่วย septic shock ผู้เขียนแนะนำให้ใช้สารน้ำอย่างน้อย 800 มล. ในชั่วโมงแรก.
การใช้ inotrope และ vasopressor
(Grade E)
ในกรณีที่ตรวจพบว่าปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดของผู้ป่วยเพียงพอแล้ว แต่ผู้ป่วยยังอยู่ในภาวะช็อก แพทย์ควรเริ่มให้ยากระตุ้นหัวใจโดยตัดสินการใช้ยาตาม hemodynamic profile และฤทธิ์ของยา โดยทั่วไปมีผู้แนะนำให้ใช้ dopamine เป็นยาเริ่มต้น เนื่องจากในขนาดต่ำๆ (1-5 มคก./กก.) จะออกฤทธิ์ เป็น inotropic เพิ่มความดันเลือด ขนาดของ dopamine อาจปรับขึ้นไปได้ถึง 20 มคก./กก./นาที ซึ่งในขนาดที่สูงนี้ยาจะมีฤทธิ์หดหลอดเลือด ในขนาดที่สูงกว่านี้มักจะอันตรายเนื่องจากทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ.
การใช้ dopamine ในขนาดต่ำๆ15 เพื่อหวังผลเพิ่ม renal blood flow ในปัจจุบันไม่แนะนำ เนื่อง จากไม่ได้ทำให้มี renal perfusion มากขึ้น หรือป้องกันภาวะไตวาย. การใช้ norepinephrine ร่วมหรือไม่ร่วมกับ dobutamine มีหลักฐานว่าอาจจะดีกว่า dopamine เนื่องจาก norepinephrine ทำให้ความดันเลือดขึ้นได้เร็วและดีกว่า ทำให้ splanchnic perfusion เพิ่มขึ้นได้และยังเกิดปัญหา tachycardia น้อยกว่า dopamine.16
ตารางที่ 1 ได้สรุปยากระตุ้นหัวใจและบีบหลอดเลือดที่ใช้ใน septic shock โดยสรุปในการเริ่มใช้ยาแพทย์จะต้องแน่ใจว่าปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดมีพอเพียงหรือกำลังได้รับการแก้ไข ยาบางชนิดเช่น epinephrine อาจทำให้ความดันเลือดเพิ่มได้ก็จริง แต่ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะภายในลดลง.17 ส่วนการเลือกใช้ยา แพทย์จะต้องพิจารณาถึงข้อมูลทาง hemodynamic เสมอ.
การใช้แนวทางการรักษาทางระบบไหลเวียน
(Grade A)
การประเมินผลการรักษา ควรใช้อาการทางคลินิก เช่น สัญญาณชีพ และติดตามลักษณะอาการของ hypoperfusion เช่น urine output, consciousness level ฯลฯ หรืออาจติดตามค่า pH, ระดับ lactate, SvO2 เป็นต้น.
โดยภาพรวมของการให้ hemodynamic support แพทย์ผู้รักษาต้อง optimize tissue oxygenation โดยปรับ preload ให้พอเหมาะและใช้ inotrope ในขนาดพอดีที่ไม่รบกวนปริมาณเลือดที่จะไปเลี้ยง splanchnic organ ภาพที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาทางระบบไหลเวียนเลือดในภาวะ septic shock.
ภาพที่ 1. แนวทางการรักษาทางระบบไหลเวียนเลือดในภาวะ septic shock.
Hemodynamic monitoring
(Grade B)
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งมีการเฝ้าระวังอาการทางคลินิก สัญญาณชีพ มีการตรวจ continuous EKG เนื่องจากผู้ป่วยมี ความเสี่ยงต่อหัวใจเต้นผิดจังหวะจากโรคหรือยากระตุ้นหัวใจที่ให้ และควรประเมิน intake และ output ในแต่ละชั่วโมง การเฝ้าระวังด้วย central venous catheter, pulmonary artery catheter และ intraarterial catheter ในสถานที่ที่ทำได้ จะมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความดันเลือดต่ำหรือกำลังเปลี่ยนแปลง ถึงแม้ว่าข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าการเฝ้าระวังดังกล่าวจะทำให้อัตรารอดผู้ป่วยสูงขึ้น13 แต่แพทย์จะปรับการให้สารน้ำ ตัดสินการให้ยากระตุ้นหัวใจและ บีบหลอดเลือดได้ง่ายขึ้นโดยอาศัยค่า pulmonary pressure PCWP, cardiac output และ continuous BP ตลอดจนสามารถคำนวณ systemic vascular resistance (SVR) และดูดเลือดใน pulmonary artery ไปตรวจ mixed venous blood gas ได้.18
เนื่องจากผู้ป่วย septic shock มีภาวะ hypoperfusion ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่พอเพียง (อาการที่เกิดเช่น ซึม, ความดันโลหิตต่ำลง, ปัสสาวะลดลง). แนะนำให้ทำ hemodynamic monitoring ดังต่อไปนี้9,13,21
1. Central venous pressure ระหว่าง 8-12 มม.ปรอท ในผู้ป่วยที่หายใจเองได้ หรือระหว่าง 12-15 มม.ปรอท ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ.
2. Mean arterial pressure (ซึ่งได้จากผลรวมของหนึ่งในสามของ systolic pressure กับสองในสามของ diastolic pressure) ให้มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 65 มม.ปรอท.
3. ปัสสาวะต่อชั่วโมงมากกว่า 0.5 มล./กก./ชม.
4. Central venous หรือ mixed venous oxygen saturation (ScvO2 หรือ SvO2) ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 70% (ScvO2) และ 65% (SvO2).
Early goal-directed therapy นี้ต้องการให้ถึงจุดหมายดังกล่าวให้เร็วที่สุดหรือภายใน 6 ชั่วโมง หลังจากวินิจฉัย septic shock การทำให้ถึงจุดหมายดังกล่าวนั้นจะใช้ การให้สารน้ำ การใช้ vasopressor และ inotrope และเมื่อ ScvO2 น้อยกว่า 70% หรือ SvO2 น้อยกว่า 65% ผู้รักษาควรจะให้เลือดเพื่อให้ hematocrit มากกว่าหรือเท่ากับ 30% และอาจร่วมกับการให้ dobutamine เพื่อเพิ่มค่า ScvO2 หรือ SvO2 ให้ได้ตามต้องการ.
Pulmonary support
(Grade B)
ผู้ป่วยเกือบทุกรายจะมีปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน หรือ acute respiratory distress syndrome (ARDS) จากกลไกของ septic shock และในบางรายอาจมีการติดเชื้อที่ปอดตั้งแต่เริ่มต้น แพทย์ควรให้ออกซิเจนในรายที่หายใจได้ ในผู้ป่วยที่มีอาการของการหายใจล้มเหลว ควรได้รับการช่วยหายใจ เพื่อลดภาระของระบบหายใจและเพิ่มออกซิเจนให้เนื้อเยื่อ.
Renal support
(Grade C)
ผู้ป่วยที่ช็อกอยู่นานอาจมีภาวะไตวาย ภาวะนี้ร่วมกับ hypercatabolic state จาก septic shock ทำให้มีของเสียคั่งมากและเร็ว. แพทย์ควรแก้ไขภาวะช็อกโดยเร็ว ติดตามว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ที่จะทำ renal replacement therapy หรือไม่.
การให้อาหาร
(Grade D)
การให้อาหารที่พอเหมาะมีความสำคัญทั้งใน แง่การรักษาและการป้องกันภาวะ sepsis โดยทั่วไป วิธีการให้ enteral nutrition เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุด แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับ enteral nutrition ได้ ควรให้อาหารทางหลอดเลือด โดยกำหนดให้ได้พลังงาน 25-30 Kcal/กก./วัน ซึ่งประกอบด้วยโปรตีน 1.3-2.0 ก./กก./วัน และให้ glucose 30-70% ของ total non-protein calories โดยรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ต่ำกว่า 150 มก./ดล. ให้ lipid 15-30% ของ total non-protein calories.
Innovative treatment
ความก้าวหน้าในปัจจุบันของการรักษา sepsis ที่ควรทราบมีอยู่ 5 ข้อดังนี้
1. การใช้ recombinant human activated protein C (rhAPC) สามารถลดอัตราตายในผู้ป่วยที่มี severe sepsis8 แต่อาจทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ.24 ดังนั้นในแง่ของการนำมาใช้ในทางคลินิกเนื่องจากมีราคาสูงมาก และอาจมีภาวะแทรกซ้อนได้ ดังนั้นผู้รักษาควรต้องพิจารณาข้อมูลให้แน่ชัดและติดตามผลการศึกษาต่อไปในระยะยาว (Grade C).
2. การใช้ low dose ของ corticosteroid มีประโยชน์ใน refractory septic shock โดยเฉพาะในรายที่ ACTH stimulation test แล้วไม่ได้ผล และในที่ๆ ทำได้ควรทำ ACTH stimulation test ก่อนเสมอ.25 สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะ adrenal insufficiency ในขณะที่มี septic shock นี้ผู้เขียน แนะนำให้ฉีด hydrocortisone ขนาด 200-300 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำโดยแบ่งให้ 3-4 ครั้ง ในขณะรอการวินิจฉัยภาวะนี้ อย่างไรก็ดีหากผู้รักษาอยู่ในที่ที่ไม่สามารถทำการทดสอบดังกล่าวได้การใช้ hydrocortisone ในระยะเวลา 7 วัน อาจช่วยผู้ป่วยจากภาวะ refractory septic shock ได้ (Grade B).
3. การใช้ intensive insulin therapy อาจ ทำให้ผลการรักษา sepsis ดีขึ้น 26,27 โดยพบว่าการคุมระดับน้ำตาลอย่างเคร่งครัดโดยรักษาระดับไว้ที่ 80-110 มก./ดล. ทำให้ลดอัตราตายในผู้ป่วยวิกฤตได้ ในทางปฏิบัตินี้อาจจะทำให้เกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำได้ ผู้เขียนจึงแนะนำให้คุมระดับน้ำตาลระหว่าง 80-150 มก./ดล. (Grade D).
4. การใช้ vasopressin infusion ในภาวะ septic shock ได้รับการศึกษามากขึ้น เนื่องจากพบว่า มีการลดลงของระดับ vasopressin ในผู้ป่วย septic shock29 แต่อนาคตของการใช้ยานี้ยังต้องศึกษากันต่อไป31 (Grade E).
5. ได้มีความพยายามใช้มาตรการต่างๆ ขึ้นมาเพื่อตรวจและรักษาภาวะนี้ การรวบรวมมาตรการเหล่านี้อาจเรียกว่า sepsis bundles มาตรการเหล่านี้มักจำแนกเป็น resuscitation bundle และ management bundle35 ซึ่งทำให้การักษาครบถ้วนสมบูรณ์ยิ่งขึ้น (Grade B).
สรุป
Septic shock เป็นภาวะวิกฤตที่มีความสำคัญและพบบ่อยในหอผู้ป่วยหนัก บทความข้างต้นได้กล่าวโดยย่อถึงกลไกการเกิดโรค อันนำไปสู่ความเข้าใจในการปฏิบัติรักษา ซึ่งจะต้องครอบคลุมทั้งการกำจัดแหล่งการติดเชื้อหรืออักเสบรวมทั้งการประคับประคองอวัยวะต่างๆ ให้อยู่รอดในช่วงวิกฤตในหอผู้ป่วยหนัก ความเข้าใจในสิ่งต่างๆ จะส่งผลให้อัตรารอดของผู้ป่วยสูงขึ้น มีภาวะแทรกซ้อนลดลง เวลา ในการอยู่ในโรงพยาบาลสั้นลง และลดค่าใช้จ่าย
เอกสารอ้างอิง
1. ACCP/SCCM Concensus Conference : Definition for sepsis and organ failure and guideline for the use of innovative therapies in sepsis : Chest 1992;101:1644-55.
2. Levy M. Late breaking session. Sepsis, definitions revisited : Results of international conference. Program and abstracts of the 31st International Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine; January 26-30, 2002; San Diego, California.
3. Natanson C, Hoffman WD, Parillo JE. Septic shock and multiple organ failure. In : Parillo JE, Bone RC, eds. Critical Care Medicine. Principle of diagnosis and management. Missouri : Mosby-Year Book, Inc., 1995:355-73.
4. Heumann D, Glauser MP. Pathogenesis of sepsis. Science & Medicine November/December 1994; 1:28-37.
5. Ognibene FP, Parker MM, Natanson C, et al. Depressed left ventricular performance: Response to volume infusion in patients with sepsis and septic shock. Chest 1988;93:903.
6. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, et al. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: 98-104.
7. Creteur J, De Backer D, Sakr Y, et al. Sublingual capnometry tracks microcirculatory changes in septic patients. Intensive Care Med 2006;32:516-23.
8. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Eng J Med 2001;344:699-709.
9. Gullo A, Bianco N, Berlot G. Management of severe sepsis and septic shock : challenges and recommendations. Crit Care Clin 2006; 22:489-501.
10. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II : a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29.
11. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707-10.
12. MacArthur RD, Miller M, Albertson T, et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis : experience from the MONARCS trial. Clin Infect Dis 2004;38:284-8.
13. Rivers E, Nyugen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Eng J Med 2001;345:1368-77.
14. Permpikul C, Tongyoo S, Akekarin P, et al. In-hospital outcome of septic shock patients after guideline-directed management inple-mentation : the significance of initial volume replacement. Oral presented at Siriraj-Ramatibodi Medical Congress to Commemorate the 60th Anniversary Cerebration of His Majestys Accession to the Throne on 18-21 April 2006.
15. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction : a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-43.
16. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993;103:1 826-31.
17. Hellmann AM, Reinhart K, Bredle D, et al. Epinephrine impairs splanchnic perfusion in septic shock. Crit Care Med 1997;25:399-404.
18. Rivers EP, McIntyre L, Morro DC, et al. Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock : taking advantage of a window of opportunity. CMAJ. 2005;173:1054-65.
19. Aha I, Esteban A, Lorente JA, et al. A randomized and controlled trial of the effect of treatment aimed at maximizing oxygen delivery in patients with severe sepsis or septic shock. Chest 1999;115:453-61.
20. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988;94:1176-86.
21. Rivers E. Mixed vs central venous oxygen saturation may be not numerically equal, but both are still clinically useful. Chest 2006; 129:507-8.
22. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:1301-8.
23. Edward A, Antonio A, Guillermo G, et al. Double-blind randomized controlled trial of monoclonal antibody to human tumour necrosis factor in treatment of septic shock. Lancet 1998;351:929-33.
24. Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving sepsis--practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006; 355:1640-2.
25. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288: 862-71.
26. Van den Berghe G, Baxter RC, Wouters P, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Eng J Med 2001;345:1359-67.
27. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61.
28. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713
29. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, et al. Depletion of neurohypophyseal content of vasopres-sin in septic shock. Crit Care Med 2002;30: 497-500.
30. Luckner G, Dunser MW, Jochberger S, et al. Arginine vasopressin in 316 patients with advanced vasodilatory shock. Crit Care Med 2005;33:2659-66.
31. Holmes CL, Landry DW, Granton JT. Science Review : Vasopressin and the cardiovascular system part 2-clinical physiology. Crit Care 2004;8:15-23.
32. Chan KY, Boucher ES, Gandhi PJ, et al. HMG-CoA reductase inhibitors for lowering elevated levels of C-reactive protein. Am J Health Syst Pharm 2004:61:1676-81.
33. Steiners S, Speidl WS, Pleiner J, et al. Simvastatin blunts endotoxin-induced tissue factor in vivo. Circulation 2005:111:1841-46.
34. Kruger P, Fizsimmons K, Cook D, et al. Statin therapy is associated with fewer deaths in patients with bacteramia. Intensive Care Med 2006:32:75-9.
35. Hurtado FJ, Nin N. The role of bundles in sepsis care. Crit Care Clin 2006;22:521-9.
36. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M. Implementation of an evidence-based standard operating procedure and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006;34:943-9.
วรการ วิไลชนม์ พ.บ. อาจารย์
ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล พ.บ. รองศาสตราจารย์
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล