"Good medical record means good medical care."
Anonymous
สมัยเป็นแพทย์ใช้ทุนปีที่ 1 ขณะเดินผ่านห้องเวชระเบียนผมเห็นประโยคนี้พอดี รู้สึกว่าน่าสนใจจึงนำมาเล่าสู่กันฟัง "เวชระเบียนที่ดีบ่งบอกถึงการดูแลทางการแพทย์ที่ดี".
เวชระเบียนคือสิ่งที่แพทย์เอาไว้บันทึกข้อมูลของคนไข้ บางโรงพยาบาลก็เป็นสมุดบันทึก บางโรงพยาบาลก็บันทึกโดยใช้ระบบคอมพิวเตอร์ ผู้เขียนเคยใช้ทั้งสองระบบ โดยส่วนตัวแล้วชอบแบบดั้งเดิมมากกว่า เพราะเขียนเองกับมือรู้สึกสบายใจดี อีกอย่างเวลาไปตรวจผู้ป่วยใน (ward round) เมื่ออยากดูประวัติเก่าของคนไข้ก็สามารถเปิดแฟ้มอ่านได้เลย ถ้าเป็นระบบคอมพิวเตอร์ เวลาเดิน round คงต้องแบกคอมพิวเตอร์ตามไปด้วย.
เวชระเบียนเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ยิ่งกรณีแพทย์ถูกฟ้อง คณะกรรมการสอบสวนจะดูจากบันทึกในเวชระเบียนเป็นหลัก แม้จะรักษาผู้ป่วยตรงตามมาตรฐาน แต่หากแพทย์ไม่บันทึกข้อมูลไว้ ก็ขาดหลักฐานที่จะช่วยยืนยัน.
นอกจากนี้การบันทึกข้อมูลไว้อย่างละเอียดยังมีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง ทั้งตัวแพทย์ผู้รักษาเองและการส่งต่อไปยังแพทย์ท่านอื่น การส่งต่อนี้หมายถึงการส่งผู้ป่วยจากโรงพยาบาลหนึ่งไปยังโรงพยาบาลอื่น, การส่งผู้ป่วยจากคลินิกมายังโรงพยาบาล รวมถึงการที่แพทย์ย้ายหรือลาออก แพทย์ที่มาทำงานต่อย่อมต้องการรู้ข้อมูลของคนไข้ที่ผ่านมา.
ลายมือของแพทย์เป็นอีกเรื่องที่จะลืมไม่ได้ เพราะต่อให้ข้อมูลที่บันทึกไว้ละเอียดแค่ไหนก็ตาม แต่ถ้าอ่านไม่ออกมันจะมีประโยชน์อะไร การบันทึกเวชระเบียนให้ดีมีประโยชน์ทั้งต่อผู้ป่วยและตัวแพทย์เองนะครับ.
ธีรวัฒน์ บูระวัฒน์ พ.บ.
โรงพยาบาลบ้านแหลม, จังหวัดเพชรบุรี
E-mail : [email protected]