อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์หลายฉบับที่ผ่านมา ได้นำเสนอการปฏิบัติงานของแพทย์อาชีวเวชศาสตร์หลายท่าน เพื่อให้ท่านผู้อ่านได้เข้าใจถึงบทบาทและภารกิจของแพทย์เฉพาะทางสาขานี้. อย่างไรก็ตาม การดูแลสุขภาพผู้ประกอบอาชีพ ไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะในมือแพทย์อาชีวเวชศาสตร์เท่านั้น ยังมีบุคลากรสาธารณสุขอีกหลายคนที่ทุ่มเทพลังความสามารถในการทำให้ผู้คนอีกหลากหลายอาชีพได้ทำงานและมีสุขภาพที่ดีไปพร้อมกัน. บทความตอนนี้จะได้นำเสนอการดำเนินการสร้างเสริมสุขภาพเกษตรกรของ ว่าที่ร้อยตรีศรายุธ สิมะดำรง สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม.
สุขภาพที่ถูกลืม
เมื่อใดก็ตามที่กล่าวถึงการดูแลสุขภาพคนทำงานหรือ "อาชีวอนามัย" คนทั่วไปรวมทั้งบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข มักจะนึกถึงการดูแลสุขภาพพนักงานโรงงานอุตสาหกรรม การจัดบริการโดยสถานพยาบาลและกองทุนเงินทดแทน ก็ให้ความสำคัญแต่กับคนทำงานกลุ่มนี้ ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสุขภาพ การวินิจฉัยรักษาโรคและการบาดเจ็บจากการทำงาน ไปจนถึงการจ่ายเงินทดแทน.
ภายหลังจากการตั้งสำนักงานประกันสังคมในปี พ.ศ. 2533 คนทำงานอีกหลายอาชีพได้รับบริการด้านการตรวจสุขภาพและการรักษาโรคจากสถานพยาบาลภายใต้กองทุนประกันสังคม เช่น พนักงานธนาคาร พนักงานโรงแรม แม้แต่ลูกจ้างทำงานบ้าน และในปี พ.ศ. 2544 โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้ทำให้ประชาชนไทยทุกคนเข้าถึงบริการรักษาพยาบาล. อย่างไรก็ตาม ผู้มีรายได้บางกลุ่ม เช่น เกษตรกร ผู้ทำงานศิลปหัตถกรรมที่บ้าน ซึ่งแม้จะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล แต่ก็ไม่อาจได้รับบริการตรวจสุขภาพและการส่งเสริมสุขภาพอื่นๆที่เกี่ยวเนื่องกับการประกอบอาชีพ เมื่อเปรียบเทียบกับคนทำงานที่อยู่ในความคุ้มครองของกองทุนเงินทดแทนและกองทุนประกันสังคม.
จังหวัดนครปฐมเป็นจังหวัดหนึ่งที่ประชากรส่วนใหญ่ประกอบอาชีพทางการเกษตร ซึ่งไม่ได้รับการดูแลสุขภาพในประเด็นของการป้องกันโรคจากการทำงานดังกล่าวมาแล้ว ทำให้ว่าที่ร้อยตรีศรายุธ ซึ่งปฏิบัติงานที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สนใจการดูแลสุขภาพประชากรกลุ่มนี้.
จากการดำเนินงานด้วยตนเองมาตลอดระยะเวลากว่า 10 ปี ในระหว่างปี พ.ศ. 2547-2550 ว่าที่ ร้อยตรีศรายุธก็ได้รับการสนับสนุนด้านนโยบายจาก นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดในขณะนั้น (ดร.นพ.ถวัลย์ พบลาภ) และการสนับสนุนด้านทรัพยากรจากสำนักงานสร้างเสริมสุขภาพ (สสส) ผ่านโครงการ "สร้างเสริม สุขภาพแรงงานนอกระบบในภาคการเกษตร" ของ รศ.ดร.นพ.พงศ์เทพ วิวรรธนะเดช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จนเกิดเป็นโครงการพัฒนาระบบข้อมูลด้านอาชีวอนามัยสำหรับเกษตรกรในจังหวัดนครปฐม.
"สู้ด้วยข้อมูล"
ว่าที่ร้อยตรีศรายุธมีแนวคิดที่จะวิเคราะห์ข้อมูลด้านสุขภาพที่สถานีอนามัยทั่วจังหวัดรายงานไปยังสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เพื่อนำไปสู่การจัดระบบบริการสาธารณสุขด้านอาชีวอนามัยที่สอดคล้องกับปัญหาสุขภาพในพื้นที่อย่างแท้จริง จึงได้เริ่มต้นจากการ "เพิ่ม" ข้อมูลรายงาน (รง.) 506/2 ซึ่งสำนัก ระบาดวิทยาจัดทำเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมโดยเฉพาะ ในระบบฐานข้อมูลสถานีอนามัย (Health Center Information System -HCIS) ที่มีใช้อยู่ในจังหวัดเช่นเดียวกับอีกหลายจังหวัด ทำให้เจ้าหน้าที่สามารถแยกแยะผู้รับบริการเป็นผู้ประกอบอาชีพภาคเกษตรกรรมหรืออุตสาหกรรม รวมทั้งสามารถซักประวัติและลงผลตรวจร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการประกอบอาชีพได้ละเอียดมากขึ้นด้วย (แผนภาพที่ 1).
แผนภาพที่ 1. แสดงหน้าจอคอมพิวเตอร์ของโปรแกรมเก็บข้อมูล HCIS ที่เติมข้อมูลจากรง.506/2.
ตารางที่ 1. จำนวนและร้อยละของผู้รับบริการในสถานบริการสาธารณสุขจำแนกตามอาชีพ.
ตารางที่ 2. เปรียบเทียบจำนวนและร้อยละของผู้รับบริการในสถานบริการสาธารณสุขจากโปรแกรมปกติของสถานบริการ (HCIS) ที่มีจำนวนมาก 5 ลำดับแรกกับรง.506/2.
ตารางที่ 3. จำนวนและร้อยละของผู้รับบริการในสถานบริการสาธารณสุขจำแนกตามโรคและกลุ่มอาชีพ (5 อันดับแรก).
ผลการเก็บข้อมูลจากรง.506/2 ในระหว่างเดือนมกราคมถึงกันยายน พ.ศ. 2549 พบว่าสถานีอนามัย 112 จาก 133 แห่งทำการรายงานข้อมูล หรือนับเป็นจำนวนการเจ็บป่วยได้ 2,818 ครั้ง เมื่อแยกแยะอาชีพของผู้มารับบริการพบว่าส่วนใหญ่ (ร้อยละ 53.9) เป็นเกษตรกร รองลงมา คือ รับจ้างงานพื้นฐานทั่วไป (ร้อยละ 16.4) และรับจ้างในโรงงานอุตสาหกรรม (ร้อยละ 15) ดังตารางที่ 1.
เมื่อแยกประเภทผลผลิตของเกษตรกร พบว่าส่วนใหญ่ปลูกข้าว (ร้อยละ 18) รองลงมาเรียงตามลำดับ คือ ปลูกผักต่างๆ ปลูกข้าวโพดอ่อน ปลูกผัก 30 วัน ปลูกฝรั่ง ปลูกกระชาย เลี้ยงกุ้งหรือปลา ปลูกอ้อย ปลูกชมพู่ ปลูกหน่อไม้ฝรั่ง เลี้ยงวัวเนื้อหรือวัวนม ปลูกผักตัดยอด เลี้ยงกล้วยไม้ ปลูกส้มโอ ปลูกมะลิหรือดอกรัก ปลูกไม้ยืนต้น ปลูกมะม่วง เลี้ยงหมูพันธุ์ ปลูกมะพร้าว ปลูกชะอม ปลูกผักกะเฉด ปลูกกุหลาบ ปลูกมะนาว และเลี้ยงบัว.
การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นต่อไป พบว่าโรคที่รายงาน ผ่านระบบ HCIS และมีจำนวนมาก 5 ลำดับแรกนั้น เป็นโรคที่อาจเกิดจากการทำงานในพิสัยระหว่างร้อยละ 0.92-3.71 (ตารางที่ 2) เช่น อาการ "กล้ามเนื้ออักเสบ" จำนวน 9,176 ครั้ง ของระบบ HCIS พบว่ามี รายงานด้วยรง.506/2 ซึ่งเจาะจงว่าเป็นการเจ็บ ป่วยจากการทำงาน จำนวน 340 ครั้ง คิดเป็น ร้อยละ 3.71.
เมื่อแยกแยะความเจ็บป่วยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ประกอบอาชีพเกษตรกรรมกับกลุ่มที่ประกอบอาชีพอื่น (ตารางที่ 3) พบว่าทั้งสองกลุ่มไปรับบริการ ด้วยอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อเป็นอันดับ 1 เหมือนกัน แต่กลุ่มเกษตรกรพบมีผื่นคันมากกว่ากลุ่มที่ไม่ใช่ ขณะที่การเกิดอุบัติเหตุ วัตถุมีคมบาดและปวดข้อ มีสัดส่วนไม่แตกต่างกันมากนัก.
สาเหตุของการเจ็บป่วยที่พบมากที่สุด คือ การก้มๆ เงยๆ ขณะทำงาน (ร้อยละ 15) รองลงมา คือ การยกหรือแบกของหนัก (ร้อยละ 12) การยืนเป็นเวลานาน (ร้อยละ 9) การเอี้ยวตัวไปมา การนั่งยองๆ เป็นเวลานาน การแช่หรือดำน้ำ การดึงหรือการลาก การเกร็งข้อมือ การเหยียดยืดอวัยวะ และการกระตุกหรือกระชาก เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลเฉพาะกลุ่มผู้ปลูกข้าว และกลุ่มผู้ปลูกผัก พบว่ากิจกรรมที่ทำให้ผู้ปลูกข้าวเจ็บป่วยมากที่สุด คือ การกำจัดศัตรูพืช รองลงมา คือ การเก็บหรือเกี่ยว การไถหรือคราด การกำจัดวัชพืชด้วยแรงตนเอง และการใส่ปุ๋ย ขณะที่ผู้ปลูกผัก เจ็บป่วยระหว่าง การเก็บหรือเกี่ยว มากที่สุด ตามมาด้วยการขุด กลบหรือปลูก ไม่สามารถระบุขั้นตอนได้ชัดเจน การกำจัดศัตรูพืช และการกำจัดวัชพืชด้วยแรงตนเอง ทั้งนี้ ข้อสรุปสุดท้าย คือ เกษตรกรไม่ว่ากลุ่มใด มีโอกาสป่วยจากการทำงาน ได้จาก 3 สาเหตุ คือ การใช้สารเคมี การปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและการบาดเจ็บจากการทำงาน.
การลดความเสี่ยง
เมื่อทราบข้อมูลพื้นฐานที่ระบุ "ความเสี่ยง" ของการเกิดความเจ็บป่วยในกลุ่มเกษตรกรแล้ว การดำเนินการขั้นต่อไป คือ การจัดบริการอาชีวอนามัยให้เหมาะสม ซึ่งว่าที่ร้อยตรีศรายุธเห็นว่าแยกได้เป็นบริการ "เชิงรุก" ประกอบด้วยการตรวจคัดกรอง เช่น ตรวจระดับสารกำจัดศัตรูพืชบางชนิดในเลือด การสร้างภาคีสุขภาพ การสร้างกระบวนการเรียนรู้ และ การสร้างสื่อที่เหมาะสมกับชุมชนและบริการ "เชิงรับ" ประกอบด้วยการป้องกันการเจ็บป่วย การส่งต่อเพื่อการตรวจวินิจฉัย การส่งเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพ.
ทั้งนี้ การวิเคราะห์ข้อมูล "สถานภาพการทำงาน" หรือลักษณะการจ้างงานของเกษตรกร พบว่าเกษตรกรส่วนมากเป็นเกษตรกรอิสระที่ "ทำเองกินเองขายเอง" (ร้อยละ 66) รองลงมา คือ แรงงานรับจ้างภาคเกษตรที่ไม่มีงานทำเป็นประจำ แรงงานรับจ้างภาคเกษตรที่มีนายจ้างประจำ ทำงานในครอบครัวหรืออยู่กินกับครอบครัว เกษตรกรอิสระที่เป็นนายทุนน้อย เกษตรกรที่มีพันธะสัญญากับทุนแต่ใช้แรงงานตนเอง เกษตรกรอิสระที่เป็นนายทุนใหญ่และแรงงานต่างด้าว นั่นคือ ข้อมูลนี้สะท้อนให้เห็นว่า เกษตรกรส่วนมากประกอบอาชีพอิสระ ถ้าหากจะดำเนินการสร้างเสริมสุขภาพให้สำเร็จต้องสร้างแกนนำและดำเนินการอย่างมีส่วนร่วม.
ขั้นตอนต่อไป คือ การสร้างการมีส่วนร่วมในการป้องกันโรคและการบาดเจ็บจากการทำงาน ซึ่งมีกลุ่มเป้าหมาย 2 กลุ่ม ได้แก่ เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย หรือ "ผู้ให้บริการ" และเกษตรกรกลุ่มต่างๆ หรือ "ผู้รับบริการ".
สำหรับกลุ่มผู้ให้บริการนั้น ว่าที่ร้อยตรีศรายุธ พยายามกระตุ้นให้เห็นความสำคัญของการจัดบริการอาชีวอนามัยเพื่อเกษตรกร โดยชี้ให้เห็นว่า สถานีอนามัยเป็นหน่วยงานด่านแรกของระบบบริการสุขภาพ ที่ผู้ประกอบอาชีพต่างๆในชุมชนมาใช้บริการ ทำให้มีความใกล้ชิดกับประชาชน รวมทั้งรู้จักสภาพการทำงาน และวิถีชีวิตของแรงงานในชุมชนที่ตัวเองรับผิดชอบ. นอกจากนั้น ความจำเป็นเร่งด่วนที่ควรจัดบริการเฉพาะทางนี้ ก็เพราะสถานการณ์การทำงานในปัจจุบันเปลี่ยนไป เช่น จากการเป็นเกตรกรไปรับจ้างในเมือง ทำให้มีโอกาสป่วยจากการทำงานมากขึ้น และนโยบาย ของรัฐเองที่เน้นการสร้างความเข้มแข็งของผลิตภัณฑ์ชุมชน ทำให้มีจำนวนผู้ประกอบอาชีพที่บ้านมากขึ้น.
ทั้งนี้ "แนวคิด" ของการจัดบริการอาชีวอนามัย ในสถานีอนามัย ควรคำนึงถึงประเด็นต่อไปนี้ คือ
- เพิ่มน้ำหนักให้กับงานโรคจากการประกอบอาชีพและบูรณาการเข้ากับงานด้านสาธารณสุขอื่นๆ.
- ปรับแนวคิดจากงานบริการเชิงรับเป็นสาธารณสุขเชิงรุก.
- เน้นกิจกรรมสร้างความตระหนักต่อปัจจัยเสี่ยงและภาวะคุกคาม.
- เน้นการมีส่วนร่วมของกลุ่มเป้าหมาย.
- พิจารณาสุขภาพแบบองค์รวม.
- ใช้เทคโนโลยีอย่างง่ายและเหมาะสมกับพื้นที่โดยองค์ความรู้ของกลุ่ม.
- เกาะกระแสสร้างสุขภาพ.
ซึ่งหากจะจัดบริการให้สอดคล้องแล้ว ควรมีการ จัดทำข้อมูลพื้นฐานของกลุ่มแรงงานและการประกอบอาชีพในชุมชนที่รับผิดชอบร่วมด้วย นอกจากนั้น ยังให้คำแนะนำว่า บริการอาชีวอนามัยของสถานีอนามัย สามารถจัดให้ครอบคลุมได้ทั้งการควบคุมป้องกันโรค การส่งเสริมสุขภาพ การปฐมพยาบาลหรือรักษาพยาบาลเบื้องต้น การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสภาพ.
กิจกรรมของสถานบริการที่เน้นมาก คือ การส่งต่อผู้ป่วยในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจากการประกอบอาชีพ ได้แก่ การส่งต่อผู้ป่วยพบแพทย์เฉพาะทางตามขั้นตอน การติดตามผู้ป่วยร่วมกันกับแพทย์ และการบริหารจัดการรายกรณีที่เบ็ดเสร็จและต่อเนื่อง.
สำหรับกลุ่มชาวบ้าน อาศัยกิจกรรมหลัก คือ การคัดเลือกและประชุม "แกนนำ" ในชุมชนเพื่อร่วมคิดรูปแบบการดำเนินงานในการลดการเจ็บป่วยของเกษตรกร การประชุมชี้แจงรูปแบบการทำงานและการให้ความรู้เรื่องสารเคมีเกษตรโดยการใช้สื่อการสอน ว่าที่ร้อยตรีศรายุธมีวิธีการสอนเรื่องสารเคมีที่น่าสนใจ กล่าวคือ ทำบอร์ดให้เกษตรกรนำสลากยากำจัดศัตรูพืชมาแปะ แบ่งกลุ่มบนบอร์ด เพื่อตรวจสอบดูว่าแปะถูกกลุ่มหรือไม่ หรืออีกนัยหนึ่งเป็นการสะท้อนให้เห็นว่า เกษตรกรผู้ใช้ ทราบอันตรายของสารเคมีหรือไม่ หรืออีกกิจกรรม คือ การประกวดการพ่นยา ซึ่งจะสรุปในตอนท้ายว่าต้องนำวิธีต่างๆมารวมกันจึงจะมีประสิทธิภาพมากที่สุด.
ถอดบทเรียน
โดยสรุปแล้ว การดำเนินงานของว่าที่ร้อยตรีศรายุธ เกี่ยวกับสุขภาพเกษตรกรแสดงให้เห็นถึง การใช้ข้อมูลเป็นฐานการทำงานอย่างเต็มรูปแบบ และพิสูจน์ให้เห็นว่าบุคลากรสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานระดับจังหวัดเช่นว่าที่ร้อยตรีศรายุธ สามารถเป็น "หัวแรง" สำคัญในการพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพประชาชนในพื้นที่ได้ สามารถปรับบทบาทของตนเองเป็น "พี่เลี้ยง" (facilitator) ให้กับเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยและกลุ่มเกษตรกร และสามารถกระตุ้นให้เกษตรกรได้สนใจดูแลสุขภาพของตนเองด้วยวิธีการการมีส่วนร่วมได้เป็นอย่างดีเฉกเช่นกลุ่มอาชีพอื่นๆ ที่สำคัญ การเก็บข้อมูลครั้งนี้ ท่านผู้อ่านได้ทราบด้วยว่าเกษตรกรนครปฐมไม่ได้ปลูกส้มโอมากเป็นอันดับแรก.
ว่าที่ร้อยตรี ศรายุธ สิมะดำรง
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected] [2]