ในการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหาหลงลืม ทั้งตั้งแต่แรกเริ่มวินิจฉัยและเมื่อติดตามดูแลรักษาผู้ป่วย แพทย์ควรตั้งหัวข้อประเมินผู้ป่วย ใน 3 แนวทางเสมอ
1. ประเมินด้าน cognition.
2. ประเมินอาการทางประสาทจิตเวช (neuropsychiatric, NP).
3. ประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองในกิจวัตรประจำวัน (activity of daily living, ADL).
นอกจากนี้แพทย์ควรประเมิน ผลกระทบหรือภาระจากปัญหาของผู้ป่วยที่เกิดกับญาติไปพร้อมกันเสมอ เพราะผลกระทบของอาการผู้ป่วยต่อญาติจะชี้นำว่าแพทย์ควรรีบเร่งในการแก้ปัญหานั้นๆ ของผู้ป่วยโดยด่วน.
การซักประวัติตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการตรวจร่างกายทางประสาทวิทยาจะช่วยชี้แนะถึงสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมได้ดี การประเมินทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมที่รักษาหายขาดได้ (reversible dementia) จึงจำเป็นต้องตรวจค้นในผู้ป่วยทุกราย. การตรวจ neuro imaging เป็นสิ่งที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายโดยองค์กรใหญ่ๆ ในต่างประเทศ เช่น American Academy of Neurology1 แต่จากการประชุมของกลุ่ม International Working Group on Harmonization of Dementia Drug Guidelines : Asian Pacific Regional meeting แนะนำ ควรทำ neuro-imaging เพื่อหาสาเหตุจาก structural lesions เช่น vascular etiology, hydrocephalus หรือเนื้องอก เป็นต้น.
ประวัติ
ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะสมองเสื่อมจาก neuro degenerative disorders จะมีอาการ gradual onset และ progressive course. ผู้ป่วยสมองเสื่อมจาก Parkinson disease จะมีอาการของ extra pyramidal syndromes นำมาก่อน ต่อมาจึงมีอาการหลงลืมและอาการทางประสาทจิตวิทยา. โรคสมองเสื่อมจาก Levy bodies มักจะเริ่มด้วยมีอาการเห็นภาพหลอน fluctuating cognition และมีอาการแสดงของ extra pyramidal syndrome ร่วมตั้งแต่ต้นหรือต่อมา. โรคหลอดเลือดสมองที่ทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อม มักมีอาการหลงลืมเกิดขึ้นเฉียบพลัน หรือทรุดลงอย่างเป็นขั้นตอน. โรคสมองเสื่อมชนิด Fronto-temporal จะเริ่มต้นด้วยอาการพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงก่อนโดยเฉพาะอาการเฉื่อยชา เฉยเมย (apathy) และหุนหันพลันแล่นขาดการยับยั้ง (disinhibition) ต่อมาจึงตามด้วยอาการ cognition ที่ถดถอยลง Creutzfeldt-Jakob disease มีการดำเนินโรครวดเร็วและเสียชีวิตภายใน 12 เดือน.
อายุที่เริ่มมีอาการหลงลืม จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ ผู้ป่วย Fronto temporal dementia (FTD) มักเริ่มมีอาการแสดงตั้งแต่อายุ 50-60 กว่าปี ส่วนผู้ป่วย Alzheimer's disease (AD) ชนิด sporadic มักมีอาการเมื่ออายุ 60 ปี ปลายๆ หรือ 70-80 ปี. อย่างไรก็ตามผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมทุกชนิดอาจ มาด้วยอาการทางพฤติกรรมประสาทจิตเวชเมื่อมาพบแพทย์ เนื่องจากญาติเข้าใจผิดคิดว่าอาการหลงลืมแต่แรกขึ้นยังไม่มากและอาจเป็นส่วนหนึ่งของความชราภาพ จึงไม่นำผู้ป่วยมาปรึกษาแพทย์ตั้งแต่เริ่มต้น.
ประวัติโรคทางกายในอดีต เช่น อาการอัมพาต โรคหัวใจ หรือโรคทางกายอื่นในปัจจุบัน เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ประวัติสูบบุหรี่ ดื่มสุรา เคยรักษาด้วยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ มาก่อน เหล่านี้เป็นสิ่งที่ชี้นำปัจจัยเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมได้.
ประวัติครอบครัวเป็นสิ่งที่ควรซักถามถึงเสมอ ผู้ป่วยโรค AD มักจะมีคนในครอบครัวใกล้ชิด (first degree relatives) มีประวัติหลงลืมในวัยสูงอายุได้. ผู้ป่วย FTD จะมีประวัติหลงลืมในครอบครัวชนิด autosomal dominance ได้ประมาณ 1 ใน 3.
ประวัติยาที่กิน ทั้งที่ตามแพทย์สั่ง หรือที่ซื้อเองจากร้านขายยาและเวลาที่กินยานั้นจะช่วยบอกถึงว่ายานั้นอาจเป็นสาเหตุของภาวะสมองเสื่อม หรือสาเหตุของอาการทางประสาทจิตเวชได้.
Neurological examination
การตรวจร่างกายประสาทวิทยาที่สำคัญ ได้แก่ ตรวจตามปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา ตรวจหาการทำงานของ motor system ที่ผิดปกติ ตรวจหา reflexes ที่ผิดปกติ และตรวจประเมินการเดิน (gait).
การตรวจ cranial nerves อาจบ่งชี้ถึงสาเหตุ ของภาวะสมองเสื่อมได้ ผู้สูงอายุอาจมี upward gaze limitation ได้ ในผู้ป่วยด้วยโรค progressive supranucler palsy (PSP) จะมี downward gaze limitation ต่อมาจึงจะมีอาการแสดงของ lateral และ persuite gaze problems. ผู้ป่วย vascular dementia (VaD) มักมีปัญหา dysarthria จากการทำงานของริมฝีปาก ลิ้น เพดาน ลิ้นผิดปกติ ทำให้พูดไม่ชัด อาจตรวจพบ reduced nasolabial fold ข้างใดข้างหนึ่ง อาจมีลานตาผิดปกติถ้ามีรอยโรคในสมองที่เกี่ยวข้อง ผู้ป่วย Parkinson's disease (PD) จะพูดเสียงราบเรียบ (monotones).
การตรวจทาง motor system เริ่มด้วยตรวจ tone ตรวจ strength และ coordination PD จะมีอาการแสดงของ cogwheel rigidity bradykinesia และ flexed posture มีการเดินก้าวเท้าสั้นๆ ยกเท้าไม่สูงพ้นพื้น (shuffling gait). ผู้ป่วย VaD อาจมีการเดินคล้ายผู้ป่วย PD และมีอาการ lower half parkinsonism, spastic tone อาจพบในผู้ป่วย VaD และผู้ป่วยจาก amyotrophic lateral sclerosis ที่ทำให้เกิด FTD, poor coordination พบในผู้ที่มีรอยโรคใน cerebellum เช่น ผู้ป่วย prion disease หรือผู้ป่วยโรคเซจากสมองน้อยและไขสันหลังเสื่อม.
การตรวจ sensory system อาจพบ focal sensory loss จากโรคหลอดเลือดสมอง peripheral neuropathy เช่น polyneuropathy ทำให้ชาตามปลายมือปลายเท้าจาก alcoholism, B12 deficiency, hypothyroidism หรือจากสาเหตุทางเมตาบอลิกที่พบไม่บ่อย เช่น meta chromatic leukodystrophy หรือ neuroacanthocytosis.
Reflexes ที่ผิดปกติ อาจเป็น focal neuro deficit จากโรคหลอดเลือดสมอง primitive reflexes เช่น sucking reflex และ grasp reflex พบได้บ่อยและมักเกิดจากรอยโรคจริงในสมองส่วน frontal lobe ผู้สูงอายุปกติอาจตรวจพบ palmomental reflex ได้ข้างเดียวหรือ 2 ข้างได้.
Neurocognitive assessment
การประเมิน cognition ควรประเมิน 5 ปัจจัย ได้แก่ attention memory visuospatial skills, language และ executive function การทำงานของสมองทั้ง 5 domains นี้ร่วมกับอารมณ์ และ motivation จะก่อให้เกิด coherent goal-directed behavior ในปกติพฤติกรรมนี้จะบกพร่องในผู้ป่วยสมองเสื่อม.
Attention คือ ความสามารถที่จะ focus และกำหนด cognitive process และสามารถต้านทานสิ่งเย้ายวนได้ concentration คือความสามารถที่จะ focus และมี attention อย่างต่อเนื่องในระยะเวลาหนึ่งได้ สามารถตรวจ attention ได้โดย เช่น digit span cancellation task หรือให้ลบ 7 ออกจาก 100 ต่อกัน.
Memory หรือความจำ ความผิดปกติของความจำมี 2 ชนิด คือ amnesic deficit ซึ่งเกิดจากรอยโรค ที่ medial limbic และ hippocampus และ retrieval deficit ซึ่งเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของ frontal subcortical circuit. ผู้ตรวจให้ผู้ป่วยพูดตาม 3-10 คำ และให้เว้นระยะ 10-15 นาที แล้วถามว่าผู้ป่วยจำคำเหล่านั้น (spontaneous recall) ได้เองกี่คำ. ต่อมาผู้ตรวจให้ผู้ป่วยบอกคำที่เคยบอกให้จำจาก list ของคำซึ่งมีทั้งที่เคยบอกให้จำและไม่เคยพูดมาก่อน (recognition). ผู้ป่วย amnesic disorder จะไม่สามารถเรียนหรือ store ข้อมูลใหม่ๆ ได้จึงมีปัญหาทั้ง recall และ recognition ผู้ป่วย retrieval disorder จะมีปัญหาในการ recall แต่ทำได้ดีเมื่อให้ตรวจ recognition.
Language คือตรวจความสามารถในการใช้ภาษา ต้องตรวจทั้งความสามารถในการเรียกชื่อ การเขียน การอ่าน การคำนวณ การทำตามคำสั่ง และดูลักษณะ output ของการพูดว่าคล่องเพียงใด. ผู้ป่วย AD จะมี transcortical sensory aphasia ได้. ผู้ป่วย FTD จะมีลักษณะของ semantic aphasia ซึ่งจะเป็น fluent aphasia. ผู้ป่วย FTD บางชนิดจะมีลักษณะ progressive non fluent aphasia และ trans cortical motor aphasia ได้.
Apraxia คือ ไม่สามารถที่จะทำตามที่สั่งได้ โดยที่ผู้ป่วยฟังรู้เรื่องและมีแขนขาแข็งแรงที่จะทำ ตามที่สั่งได้. apraxia จะพบได้บ่อยและรุนแรงในผู้ป่วย corticalbasal ganglion degeneration.
Visuospatial (VS) skills ผู้ตรวจให้ผู้ป่วยวาดรูปตาม เช่น วงกลม สี่เหลี่ยมข้าวหลามตัด cube ดอกไม้ 2 ดอกบนกระถางต้นไม้ วาดรูปบ้าน หรือวาดรูปหน้าปัดนาฬิกา ให้ชี้เวลาตามที่บอกเป็นต้น ความสามารถที่จะวาดรูปได้สำเร็จต้องมี VS function ที่ดี มี attention ที่ดี และมีความจำที่ดี. การตรวจ visual memory อาจทำโดยให้ผู้ป่วย recall ภาพที่ให้วาดไปแล้วในเวลาต่อมา.
Executive function คือ ความสามารถใน การ planning organizing implementing monitoring การทดสอบด้วยการให้แปลสำนวนหรือคำพังเพย ตรวจความสามารถในการพูดชื่อสิ่งใดสิ่งหนึ่ง หรือคำที่ขึ้นต้นด้วยอักษรใดอักษรหนึ่งให้มากที่สุดภายใน 1 นาที คนปกติพูด ชื่อสัตว์ใน 1 นาทีได้ 12-25 ตัว (18 ตัวโดยเฉลี่ย). การตรวจ alternate motor task เช่น วาดรูป multiple loop หรือ alternate motor program test การให้ผู้ป่วยวาดรูปหน้าปัดนาฬิกาโดยให้เข็มชี้เลข 11 โมง 10 นาที จะทำให้ผู้ตรวจมีโอกาสวางเข็มผิดพลาด ที่บ่ง environmental dependency หรือ stimulus boundedness ได้.
Neuropsychiatric assessment
แพทย์สามารถตรวจผู้ป่วยได้โดยสังเกตลักษณะท่าทางสีหน้าของผู้ป่วย ตั้งแต่ผู้ป่วยเดินเข้ามาหาจนการตรวจสิ้นสุดลง ลักษณะการพูดจา ตอบคำถาม การแต่งตัว สุขอนามัยของผู้ป่วยบ่งถึงความสามารถในการดูแลตัวเองของผู้ป่วยได้.
การสังเกต spontaneous speech และ behavior จะช่วยประกอบในการประเมิน NP ได้. แพทย์ ควรถามถึงลักษณะ anxiety ได้แก่ ผู้ป่วยรู้สึกกังวล หงุดหงิด มีความรู้สึกมี nervous tension muscle tension ใจเต้น ใจสั่น หายใจกลืนลำบาก รู้สึกแปลกๆ tingling ที่หน้าหรือมือ รู้สึกวูบวาบที่หน้าหรือตามตัว. ถ้าผู้ป่วยมี cognitive function เสียขั้นรุนแรงจะทำให้ผู้ป่วยให้ประวัติไม่ถูกต้อง แพทย์ควรถามถึงอาการซึมเศร้า น้อยใจ เสียใจ อยากร้องไห้ ขาดความมั่นใจ สับสน รู้สึกไม่มีความสนุก ไม่มีความสุข ไม่อยากทำอะไร นอนไม่หลับ โดยเฉพาะมีอาการตื่นนอนแต่เช้า เบื่ออาหาร ไม่อยากมองถึงอนาคต อาการเห็นภาพหลอนหรือหูแว่ว (hallucinations) เป็นสิ่งที่พบบ่อยในผู้ป่วยสมองเสื่อม. ผู้ป่วย Dementia with Lewy Body (DLB) หรือสมองเสื่อมจาก PD มักเห็นภาพหลอนโดยไม่มีความรู้สึกกังวลหรือกลัว อาการความคิดหลงผิด (delusions) พบได้บ่อยและมักมีลักษณะที่ควรถามถึง ได้แก่ theft phantom boarders infidelity abandonment replacement อาการ delusions และ hallucinations รุนแรงมากขึ้นเมื่ออาการภาวะสมองเสื่อมรุนแรงมากขึ้น อาการหงุดหงิดก้าวร้าว อาจเกิดสัมพันธ์กับอาการ delusions หรือ hallucinations ได้ หรือเกิดขึ้นเมื่อญาติเข้าไปดูแลผู้ป่วยในการอาบน้ำ แต่งตัว หรือกินอาหาร บางครั้งผู้ป่วยจะมีอาการยับยั้งชั่งใจไม่ได้ (disability) พูดอะไรหรือกระทำอะไรที่ไม่สมควรกระทำที่ไม่สามารถรับได้ในสังคมนั้นๆ. ผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการเดินไปมาโดยไร้จุดหมายซึ่งเป็นอาการที่รักษายาก บางครั้งแพทย์และญาติจะปล่อยให้ผู้ป่วยเดินไปมา แต่จัดบริเวณเดินที่ปลอดภัยให้ผู้ป่วย. บ่อยครั้งที่แพทย์พบว่าผู้ป่วยมี NP symptoms หลายอย่างพร้อมๆ กัน และเกิด mood related syndromes ได้แก่ depression anxiety และ irritability พร้อมๆ กันได้ด้วย.
แพทย์กลุ่มหนึ่งเรียกอาการ NP symptoms ว่าเป็น behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD).3 ผู้ใช้คำนี้ไม่ควรคิดว่าอาการทั้งหมดที่กล่าวไปคือ กลุ่มอาการ BPSD แต่ควรทราบว่า BPSD ของผู้ป่วยในขณะนั้นหมายถึงอะไร เช่น agitation psychosis หรือซึมเศร้า เพราะแต่ละ NP symptoms นั้นเกิดจาก neurobiology.
Activity of dairy living (ADL) assessment
กิจวัตรประจำวันที่เป็น basic ADL ได้แก่ eating dressing transfering eating bathing incontinence กิจวัตรประจำวันถือเป็น instrumental ADL ได้แก่ commuting การใช้โทรศัพท์ การเดินจากหมู่บ้านหนึ่งไปอีกหมู่บ้านหนึ่ง การซื้อของใช้จ่าย การใช้เงิน การจ่ายกับข้าว การทำกับข้าวหรือเตรียมอาหาร การหยิบยากิน การทำงานอดิเรก เป็นต้น. ในผู้ป่วยสมองเสื่อมจะสูญเสีย instrumental ADL ก่อนจึงเสีย basic ADL ภายหลัง แพทย์ควรถามให้ละเอียดถึงความสามารถที่ทำได้เอง ต้องการคนช่วยเหลือ หรือต้องการคน supervision หรือต้องทำให้ จึงจะประกอบกิจกรรมได้เรียบร้อยสมบูรณ์. ถ้าผู้ป่วยไม่เคยทำกิจกรรมนั้นเลย แพทย์ต้องถามญาติว่า ถ้าจะให้ผู้ป่วยทำจะทำได้โดยเรียบร้อยสมบูรณ์หรือไม่ นอกจาก cognition และปัจจัยอื่นๆ เช่น โรคทางกาย อาการซึมเศร้าก็มีผลทำให้เกิดการถดถอยในความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันของผู้สูงอายุได้.4
การตรวจทาง laboratory และ neuro imaging ได้กล่าวไว้ในบทอื่น
ปัจจุบันแพทย์มีความพยายามที่จะแยกผู้ป่วยที่มีการทำงานของสมองบกพร่องเกินกว่าอันเดียวกันที่ควรเป็น และมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะสมองเสี่ยม ได้ในอนาคตว่า mild cognitive impairment (MCI)5 โดย DSM-IV TR เรียกผู้สูงอายุที่มี cognitive function ที่ถดถอยลงจากความชราภาพ โดยที่ความสามารถที่ถดถอยลงนี้ยังอยู่ในเกณฑ์ของผู้สูงอายุวัยเดียวกันว่า age related cognitive decline (ARCD)6 โดยแพทย์ต้องตรวจค้นก่อนว่าภาวะ ARCD ไม่ได้เกิดจาก mental หรือ neurological conditions อื่นใด.
ความชุกของ MCI มีประมาณระหว่างร้อยละ 5.3-16.8 ในผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุที่มี MCI จะมีอัตราการเกิดภาวะสมองเสื่อมได้ร้อยละ 12 ต่อปี ในขณะนี้ผู้สูงอายุปกติจะมีอัตราการเกิดภาวะสมองเสื่อม ร้อยละ 1-2 ต่อปี. MCI สามารถจำแนกออกเป็นหลายแบบอย่าง amnestic type MCI คือ ผู้สูงอายุมีความบกพร่องในความจำเด่น กลุ่มนี้จะกลายเป็นโรค AD ได้สูง frontal type MCI คือผู้สูงอายุที่มีความบกพร่องเกิดที่ frontal lobe ได้แก่กลุ่มที่เกิดจากหรือจะกลายเป็น VaD หรือ FTD ได้สูง miscellaneous type MCI คือ กลุ่มที่มีความบกพร่องของ cognition หลายๆ ด้านพร้อมกัน.
ในการวินิจฉัยภาวะ MCI แพทย์ควรเน้นมีข้อบ่งชี้ครบถ้วนดังต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยมาด้วยภาวะความจำบกพร่อง โดยผู้ป่วยรู้ตัวเอาว่าตนเองมีปัญหาด้านความจำ.
2. อาการความจำบกพร่อง ได้รับการยืนยันว่าเป็นปัญหาจริงจากญาติหรือผู้ใกล้ชิด.
3. โดยการตรวจด้วย neuropsychological อย่างใดอย่างหนึ่ง บ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีความจำบกพร่อง.
4. ผู้ป่วยไม่มี function deficit ในเรื่องของ basic ADL.
5. ความจำบกพร่องต้องไม่เกิดเกี่ยวเนื่องจาก primary psychiatric disorder, brain injury, systemic illness หรือ pharmacological intervention.
กล่าวโดยสรุปในการประเมินผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อม ต้องประเมินรอบด้านทั้ง cognition, NP symptoms และ ADL เมื่อให้การวินิจฉัยแล้ว ควรติดตามผู้ป่วยในเรื่องการเกิด อาการใหม่ หรือติดตามในเรื่องการตอบสนองต่อการรักษาแล้ว จะช่วยเพิ่มคุณภาพการดูแลรักษาโรคเรื้อรัง เช่น ภาวะสมองเสื่อมได้ดี.
เอกสารอ้างอิง
1. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummins JL, Dekosky ST. Practice parameter : early detection of dementia mile cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology 2001;56:1133-42.
2. Auchus AP and Chen C for the working committee. Asia regional meeting of the International Working Group for Harmonization of Dementia Drug Guidelines : Meeting report. Alzheimer Dis Assoc Disord 2001;15:66-8.
3. Luxenberg JS, Chimcalissues IN. The behavioral and psychological symptoms of Dementia. Int J Geriato Psyhiatry 2000;15:55-8.
4. Mc Curry SM, Gibbons LE, Bond GE, et al. Older adults and functional decline : A cross cultural comparison. International Psychogeriatrics 2002;14:161-79.
5. Petersen RC, Smith GE, Warring SC, et al. Mild cognitive impairment : disorders and Outcome. Arch Neurol 1999;56:303-8.
6. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition-TR. Washington DC : American Psychiatric Association, 2000.
วรพรรณ เสนาณรงค์ พ.บ. รองศาสตราจารย์
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล