เคยรู้สึกไหม ...
... ทำไมคนไข้ "ดื้อ" (บอกให้ทำอะไร แล้วไม่ทำ)
... ทำไมคนไข้ "พูดไม่รู้ฟัง" (หมอพูด แต่คนไข้ไม่เชื่อฟัง)
... ทำไมคนไข้ "รู้แล้วยังไม่ทำ" (รู้เรื่องโรคดี แต่ไม่เปลี่ยนพฤติกรรม)
... ไม่รู้หรืออย่างไรว่าจะเกิดเหตุร้ายกับตัวเอง ทำไมไม่ป้องกันแก้ไขตามที่บอก
... ไม่รู้หรือว่าหมอเหนื่อยนะ ไม่เห็นหรืออย่างไรว่าหมอหวังดี
ความคิดเหล่านี้ทำให้หมอ "ได้ยิน" แต่ "ไม่ได้ฟัง" ดังกรณีศึกษาต่อไปนี้
กรณีศึกษา
คุณสมร หญิงไทยโสด อายุ 61 ปี ที่อยู่นครราชสีมา.
หลานชายพามาตรวจที่โรงพยาบาลชุมชนด้วยอาการปัสสาวะบ่อย ตามัว มา 2-3 สัปดาห์ โรคประจำตัว ได้แก่
1. โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง มา 10 ปี รับการรักษาไม่สม่ำเสมอ ขาดยาเป็นประจำ ไม่มาตรวจตามนัด ระดับน้ำตาล FBS ครั้งก่อนได้ 275 mg/dL ยาที่ได้เป็นenalapril (20 mg) 1x1, glibenclamide (5 mg) 2x1 และ metformin (500 mg) 2x3.
2. โปลิโอขาขวาลีบตั้งแต่เด็กๆ ต้องใช้ไม้ค้ำยัน.
แพทย์ใช้ทุนจบใหม่ของโรงพยาบาลชุมชนจึงสอบถามสาเหตุที่ทำให้คุณสมรมารับการรักษาไม่สม่ำเสมอ แต่ไม่พบสาเหตุที่สำคัญอื่นใด ไม่ว่าจะเป็นอาการข้างเคียงจากยาหรือวิธีบริหารยา นอกจาก "ไม่มีใครพามา".
ผลตรวจร่างกาย เริ่มมี Diabetic retinopathy แต่ยังไม่พบภาวะ nephropathy และ neuropathy.
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ FBS=290 mg/dL.
การรักษาโดยเอาโรคเป็นศูนย์กลาง แพทย์กลัวว่าภาวะแทรกซ้อนที่มีอยู่จะเพิ่มขึ้นอีกในอนาคต โดยเฉพาะผู้ป่วยรายนี้มีความพิการอยู่แล้ว หากไม่ควบคุมระดับน้ำตาลให้ดี อาจเกิดแผลที่เท้า (Diabetic foot) และโรคแทรกซ้อนอื่นตามมา จึงกำชับให้คุณสมรมารับการตรวจรักษาสม่ำเสมอ และสั่งยาให้กลับไปกินที่บ้าน ก่อนจะรีบตรวจรักษาผู้ป่วยรายอื่นที่ออกันแน่นอยู่หน้าห้องตรวจ.
การตรวจติดตาม พฤติกรรมการดูแลสุขภาพของคุณสมร ยังคงเหมือนเดิมอีกหลายครั้ง คือ ไม่มาตรวจตรงตามนัด ขาดยาบ่อย มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการไม่ฉุกเฉิน เช่น มาขอรับยาเบาหวาน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เป็นต้น. การมาตรวจในลักษณะนี้ทำให้ได้รับการบริการที่ไม่ดี เช่น ต้องรอตรวจนาน โดนดุที่ไม่รู้จักมาตรวจในเวลาปกติ และเนื่องจากเป็นโรงพยาบาลแห่งเดียวของอำเภอ ผู้ป่วยและแพทย์ จึงวนเวียนมาพบกันในสภาพตึงเครียดแบบนี้เป็นประจำ.
ความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้ เริ่มแย่ลงเรื่อยๆ ทั้งๆที่แพทย์มีความห่วงใยและหวังดีที่ไม่ต้องการให้มีอาการแทรกซ้อนหรือความพิการซ้ำซ้อน ซึ่งจะทำให้ครอบครัวคุณสมรลำบากยิ่งขึ้น. แพทย์ คิดว่าคุณสมรไม่เข้าใจโรค จึงพยายามให้ความรู้เรื่องโรค การรักษาและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทุกครั้งที่มาตรวจ เมื่อถามทบทวนความรู้เดิม คุณสมรก็สามารถตอบได้ถูกต้องหมด กลับทำให้แพทย์หงุด หงิดและรู้สึกว่าผู้ป่วยรายนี้ ดื้อ รู้แล้วยังไม่ทำ ไม่รู้จักดูแลตัวเอง ส่วนสาเหตุที่ "ไม่มีใครพามา" ก็ฟังไม่ขึ้น เพราะไม่น่าจะแก้ไขไม่ได้.
ความเจ็บป่วยครั้งล่าสุด คุณสมรถูกนำส่งโรงพยาบาลด้วยอาการ coma with profound dehydration จาก Hyperosmolar hyperglycemic state หลังจากขาดยาไป 2 เดือน เมื่อรักษาจนพ้นภาวะวิกฤต แพทย์จึงสอบถามสาเหตุของการไม่มาตรวจตามนัด คำตอบที่ได้รับยังคงเหมือนเดิม คุณสมรไม่เคยพูดถึงปัญหาอื่นเลย.
คุณสมรยังมารับการรักษาอยู่ตลอด ทั้งๆที่ได้รับการดูแลอย่างไม่เหมาะสมจากแพทย์พยาบาล โดยมักถูกต่อว่าเป็นประจำเรื่องขาดยา ไม่รู้จักดูแลตนเอง คุณสมรไม่เคยโต้เถียง ได้แต่ก้มหน้ายอมรับ.
จนวันหนึ่งแพทย์เกิดเอะใจว่า "หรือคุณสมรจะไม่สามารถเดินทางมาตรวจได้จริงๆ" จึงขออนุญาตไปเยี่ยมบ้าน คุณสมรมีท่าทางยินดีมากที่หมอจะไปเยี่ยมถึงบ้าน ยังอุตส่าห์แสดงความเป็นห่วงหมอว่า "หมอจะไปไหวหรือ บ้านฉันทางเข้าลำบากหน่อยนะหมอ".
ผลการเยี่ยมบ้าน
ทีมเยี่ยมบ้านมือใหม่ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล และ คนขับรถ ออกเดินทางไปบ้านคุณสมร ที่อยู่อีกตำบลหนึ่ง ระยะทางห่างจากโรงพยาบาลเพียง 15 กิโลเมตร เมื่อถึงทางแยกเข้าบ้าน ทีมต้องทิ้งให้คนขับเฝ้ารถไว้ เนื่องจากเป็นทางเกวียนขรุขระ รถเข้าไม่ได้ แพทย์และพยาบาลต้องเดินเท้าเข้าไปอีกประมาณ 1 กิโลเมตร และเนื่องจากเป็นช่วงฤดูฝน ทางเกวียนจึงกลายเป็นโคลนเฉอะแฉะ มีน้ำขัง ดินเหนียวติดรองเท้าจนหนักอึ้ง ต้องเดินไปเคาะรองเท้าไป กว่าจะถึงบ้านก็ทำเอาทีมหอบ. เมื่อถึงบ้าน คุณสมรชักชวนคนในบ้านมารอรับ พร้อมขันใส่น้ำฝนเย็นฉ่ำ.
คำถามที่ได้รับคำตอบ
เมื่อนั่งพักจนหายหอบและสอบถามชีวิตความเป็นอยู่ของคุณสมร ทีมแพทย์พยาบาลจึงเข้าใจความหมายของ "ไม่มีใครพามา" ที่คุณสมรชอบตอบเป็นประจำ.
คุณสมรเป็นลูกคนโต เป็นโสด ป่วยเป็นโปลิโอ ตั้งแต่อายุได้ 3 ขวบ จบการศึกษาชั้นป. 4 เดิมมีอาชีพทำนา มีน้องสาว 1 คน อายุ 59 ปี เป็นหม้ายสามีเสียชีวิต อยู่บ้านเฉยๆ ไม่ค่อยมีแรง มีหลานชายคนเดียวทำงานที่ร้านอาหารแห่งหนึ่ง ทั้งสามอาศัยอยู่บ้านเดียวกันบนพื้นที่ให้เช่าของวัด.
คุณสมรพบว่าป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงพร้อมกับเบาหวาน จากการรณรงค์ตรวจสุขภาพทั้งหมู่บ้านเมื่อ 10 ปีก่อน หลังจากทราบก็ได้รับความรู้เรื่องโรคเป็นอย่างดี เข้าใจว่าควรรับยาสม่ำเสมอ ควบคุมอาหาร ออกกำลังกาย และดูแลเท้าเพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อน. รู้สึกกังวลใจทุกครั้งที่ขาดยา กลัวโรคจะเป็นมากขึ้น กลัวถูกแพทย์ดุ กลัวตาบอด กลัวถูกตัดขา แต่เนื่องจากต้องพึ่งหลานชายให้นำรถเข็น น้ำ บรรทุกตนเองออกมาส่งขึ้นรถสองแถวเพื่อไปโรงพยาบาล หากหลานลางานไม่ได้หรือไม่มีเงินค่าเดินทาง ก็ไม่ได้มาตรวจตามนัด ทำให้ต้องขาดยา.
การรักษาโดยเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
1. ปรับเปลี่ยนวิธีนัด โดยนัดมาตรวจหลังพ้นฤดูฝน เพื่อความสะดวกในการเดินทาง และนัดให้ตรงกับวันหยุดงานของหลานชาย.
2. ประสานกับ อสม.และเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยให้ช่วยดูแล ขณะที่ไม่สามารถมาตรวจตามนัดได้.
หลังการเยี่ยมบ้าน ความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้ดีขึ้น ทั้งแพทย์และพยาบาลรู้สึกยินดีที่จะดูแลรักษาเมื่อคุณสมรมาตรวจที่โรงพยาบาล คุณสมรหายกังวลใจ และสามารถรับการรักษาได้สม่ำเสมอ ควบคุมโรคได้ดีขึ้น.
วิเคราะห์ผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงสูงอายุที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังและมีความพิการอยู่แต่เดิม (Elder with chronic disease and disability) มีปัญหาการเข้าถึงระบบบริการสาธารณสุข (Poor access to health care service) เนื่องจากระบบคมนาคมในชุมชนไม่เอื้ออำนวย.
ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องโรคและตระหนักความสำคัญ ในการดูแลรักษาตนเอง แต่เนื่องจากความพิการทำให้ต้องพึ่งพาคนอื่น จึงไม่สามารถควบคุมโรคได้ดี. ผู้ป่วยพยายามดูแลรักษาโรคของตนเองอย่างต่อเนื่อง แม้ว่าจะถูกดุมาตลอด 10 ปีที่รับบริการ.
วิเคราะห์ตนเอง (แพทย์ พยาบาล ระบบบริการ)
เมื่อแรกวินิจฉัยที่ผู้ป่วยยังไม่มีอาการใดๆ มีการจัดบริการเชิงรุก เข้าไปค้นหาผู้ป่วยถึงบ้าน โดยระดมคนทั้งหมู่บ้านมาตรวจคัดกรองโรค (Disease screening) ทำให้ค้นพบผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้น.
หลังการคัดกรองโรค ไม่มีระบบในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง (Continuous care) นอกจากบอกให้ผู้ป่วยพยายามเดินทางมาถึงสถานพยาบาลเอง ซึ่งยากลำบากต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา
เมื่อผู้ป่วยมาตามที่แพทย์นัดไม่ได้ กลับถูกดุ และกล่าวโทษว่าเป็นความผิดที่มาตามเงื่อนเวลาของหมอไม่ได้ (Poor-compliance patient) ไร้สาระ ไร้ความสามารถ ข้ออ้างที่ว่า "ไม่มีคนพามา" จึงฟังไม่สมเหตุผล เพราะหมอคาดหวังไปแล้วว่า คนไข้ต้องทำตามสั่งเท่านั้น แม้ว่าหมอจะ "ได้ยิน"(Hearing) แล้ว แต่ "ไม่ได้ฟัง" (Not listening) ให้ถี่ถ้วน.
เมื่อถามเรื่องความรู้เรื่องโรค แพทย์กลับโกรธที่ผู้ป่วยตอบได้ และตีค่าเป็น "คนไข้มีปัญหา" (Diffi-cult patient) คนไข้ดื้อ (Stubborn patient) รู้แต่ไม่ทำ ไม่รู้จักควบคุมโรคตนเองให้ดี บรรยากาศการพบกันระหว่างหมอกับคนไข้จึง "ป่วย" ลง (Difficult doctor-patient relationship) เพราะหมอคิดไปเอง คาดหวังไปเอง ยึดเอากฎเกณฑ์ของตนเองเป็นหลัก (Difficult doctor) ส่งผลให้หมอกับคนไข้มองหน้ากันไม่ติดและมีผลต่อการดูแลรักษาโรคอย่างไม่มีประสิทธิภาพมาต่อเนื่องยาวนานถึง 10 ปี.
"ได้ยิน แต่ไม่ได้ฟัง" เกิดจากอะไร
เป็นปรากฏการณ์พบบ่อยในเวชปฏิบัติ โดยเฉพาะเวชปฏิบัติที่แพทย์พยาบาลมุ่งเน้นจะได้ยินแต่เรื่องโรค จึงไม่ได้ฟังเรื่องอื่น หรือ ความเจ็บป่วยแบบอื่นของผู้ป่วย
สาเหตุที่แพทย์พยาบาล ได้ยิน แต่ไม่ได้ฟัง1 ได้แก่
► สาเหตุจากตนเอง เป็นจากนิสัยส่วนตัว เช่น ขี้หงุดหงิด ไม่มั่นใจในตนเอง กลัวความผิดหรือความผิดพลาด เป็นคนชอบพูด ไม่ชอบฟัง เชื่อมั่น ในตนเองสูง ไม่เคารพความคิดหรือความแตกต่างของผู้อื่น.
► สาเหตุจากครอบครัว เช่น เศรษฐฐานะดี การศึกษา ความเชื่อ เจตคติ การให้คุณค่า วัฒนธรรมประเพณี ประสบการณ์ในครอบครัว.
► สาเหตุจากระบบการเรียน กระบวนการเรียนสายวิทยาศาสตร์การแพทย์ ซึ่งเน้นความรู้เรื่องเทคโนโลยีการแพทย์และความรู้ด้านโรคที่ลงลึก จนดูเสมือนว่าเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการเรียน จึงมุ่งเน้นที่การรักษาโรคมากกว่าคน.
► สาเหตุจากระบบการทำงาน ระบบการกระจายแพทย์พยาบาลไม่พอเพียงและยังไม่เท่าเทียมกันทั่วประเทศ ทำให้งานหนักและไม่มีเวลาพูดคุยกับผู้ป่วยแต่ละคนได้อย่างละเอียด เมื่อเหนื่อยก็หงุดหงิดและไม่อยากจะฟัง.
ผลข้างเคียงของ "ได้ยิน แต่ไม่ได้ฟัง"1
► แพทย์พยาบาล : หงุดหงิดง่าย พลอย โกรธเกลียดผู้ป่วยที่ไม่เชื่อฟังรายอื่นๆไปด้วย สูญเสียความมั่นใจในตนเอง ไม่พึงพอใจในวิชาชีพ ไม่ใส่ใจจะฟังใคร เพราะ เหนื่อย เบื่อ เซ็ง ทำให้บริการแบบตะคอก ดุด่า เครียดเรื้อรัง หากทนไม่ได้ก็ลาออก ติดสุราเรื้อรัง ติดยาคลายเครียด.
► ผู้ป่วย : ไม่พึงพอใจในบริการ ฟ้องร้องหรือร้องเรียนเพิ่มขึ้น ได้รับการดูแลที่ไม่เหมาะสมหรือไม่มีคุณภาพ เพราะแพทย์พยาบาลหงุดหงิด.
► ระบบบริการสาธารณสุข : มีความขัดแย้งระหว่างผู้รักษาและผู้ป่วยเพิ่มขึ้น เพิ่มอคติและบรรยากาศไม่เป็นมิตรในการรักษาพยาบาล รักษาไม่หายในเวลาอันเหมาะสม ทำให้ผู้ป่วยต้องกลับมาใช้บริการ บ่อยครั้งเกินจำเป็น ระบบสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล.
ทำอย่างไรให้ "ฟัง" เป็น1-3
► เตือนตนเองว่า คนไข้ไม่ได้มาหาแพทย์เพราะโรค แต่มาเพราะความคิด คนไข้เท่านั้นที่รู้ว่าตนเอง คิดอะไรจึงมาหาแพทย์ ต้องฟังจึงจะรู้.
► ลบ อคติ ในใจที่ว่า "การฟังทำให้เสียเวลา" แต่ตรงกันข้าม คือ "ฟังเป็น จะทำให้ประหยัดเวลา".
► ต้องตั้งใจฟังตั้งแต่ครั้งแรก จะได้ไม่หลงรักษาผิดทาง ไม่ควรรักษาโรคไปก่อน แล้วเลื่อนการฟังไปไว้ภายหลังเมื่อมีเวลาพอเพียง ซึ่งจะไม่มีวันนั้นเสียที.
► หัดฟังเพื่อ "ทำความรู้จัก" เพื่อนมนุษย์ที่อยู่ตรงหน้า ไม่ใช่เพื่อการ "ซัก" ประวัติ
► เน้นการฟังที่ "เรื่องราว" จนเห็นภาพฉากชีวิต แทนการฟังที่ "วินิจฉัยแยกโรค".
► ฟัง "ไห้ได้อรรถรส" ชื่นชมในความเข้มแข็งของผู้ป่วยที่ผ่านอุปสรรคชีวิตมาได้.
► ฟังให้ได้ทั้ง ข้อเท็จจริง (Fact) ความคิดอ่าน (Idea) และ อารมณ์ความรู้สึก (Feeling) ของผู้พูด.
► มีสมาธิกับการฟัง จะช่วยให้จำและเข้าใจ เรื่องราวได้ดี คนไข้ก็จะรู้สึกดีที่พูดแล้วมีคนฟัง.
► มีสติเมื่อรู้สึกว่ากำลังหงุดหงิดโมโหคนไข้ ให้รู้เท่าทันความคิดตนเองว่าโมโหทำไมและเรื่องอะไร เราต้องการอะไรจากคนไข้ เช่น เราต้องการให้เขารู้ว่าเราหวังดีต่อเขา หรือเราต้องการความสำเร็จในการทำงาน ทำให้เรามั่นใจและภูมิใจในตนเองเพิ่มขึ้น ถ้าเช่นนั้นเรามีวิธีเพิ่มความภูมิใจในตนเองด้วยวิธีอื่นอีกหรือไม่ หรือความภูมิใจของเราขึ้นอยู่กับการกระทำของคนไข้เท่านั้น.
บทสรุป
มุมมองต่อผู้ป่วยของแพทย์และพยาบาลจะเปลี่ยนแปลงไป หากเปิดหูเปิดใจรับฟังปัญหาของผู้ป่วยในด้านอื่นๆ นอกเหนือจากปัญหาทางกาย.
อย่าเพียงแต่ ได้ยิน แล้ว ไม่ได้ฟัง ซึ่งจะทำให้แพทย์พยาบาลไม่สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้ตรงจุด แต่กลับปล่อยให้ผู้ป่วยต้องเผชิญหน้ากับปัญหาสุขภาพตามลำพัง แล้วยังต้องเผชิญกับความรู้สึกว่าต่ำต้อยด้อยค่า จากหมอพยาบาลที่คอยดุและข่มขู่อยู่เป็นนิจ.
กรณีคุณสมรจึงเป็นตัวอย่างหนึ่งที่แสดงให้เห็นว่า การรักษา คน (Patient-Centered medicine) ไม่ใช่ การรักษา โรค (Disease-centered medicine) และการที่แพทย์มุ่งสนใจค้นหาแต่ตัวโรค ทำให้ "ได้ยิน" แต่ "ไม่ได้ฟัง" ซึ่งครั้งหนึ่งเคยเป็นทักษะเบื้องต้นของความเป็นแพทย์.
เอกสารอ้างอิง
1. Tate P. The Doctor's Communication Handbook. 4th ed. Oxon : Radcliffe Medical Press, 2003:57-76.
2. Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson FA and Barber N. Patient's unvoiced agendas in general practice consultations : qualitative study. BMJ 2000;320:1246-50.
3. Cathy C, Gafni A, Whelan T. How to improve communication between doctors and patients. BMJ 2000;320:1220-1.
สุธิดา สัมฤทธิ์ พ.บ. อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว) อาจารย์
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ. ว.ว.(เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล