สมมติว่ามีคนไข้มะเร็งตับรายหนึ่ง ที่คุณหมอดูแลเขาอย่างต่อเนื่องมานานพอสมควร ผ่านช่วงเวลายากๆ ของการให้ยาเคมีบำบัด และการผ่าตัด จนกระทั่งคุณหมอและคนไข้มีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน.
จนกระทั่งเวลาผ่านไปหลายปีและในคืนวันหนึ่ง คนไข้รายนี้ก็กลับมาที่ห้องฉุกเฉินอีกครั้ง ด้วยอาการตัวเหลืองตาเหลือง เหนื่อยหอบ ปวดแน่นท้อง มี ascite ท้องบวมโต หายใจ air hunger. หลังจากตรวจร่างกายคนไข้ ตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างละเอียด คุณหมอก็พบว่ามะเร็งตับที่คิดว่าหายแล้วนั้น บัดนี้ได้กลับคืนมา แถมยังแพร่กระจายไปที่ปอดและสมองอีกด้วย.
คุณหมอให้การรักษาตามอาการ ให้ยาแก้ปวด ให้ออกซิเจน ให้ยาขับปัสสาวะ ให้การ supportive treatment อย่างเต็มที่. ตัวคนไข้และญาติเองก็นึกชื่นชมในตัวของคุณหมอ พวกเขามั่นใจว่าคราวที่แล้วคุณหมอรักษาคนไข้หาย คราวนี้หมอก็ต้องรักษาให้หายดี กลับบ้านได้อย่างแน่นอน.
แต่คุณหมอรู้แน่แก่ใจแล้วว่า อาการป่วยครั้งนี้รักษาไม่หายแน่นอน ต่อให้เป็นเดชคัมภีร์เทวดาก็รักษาไม่หาย. สิ่งเดียวที่ดีที่สุดเท่าที่คุณหมอจะทำให้คนไข้ได้ก็คือ การรักษาประคับประคองไปตามอาการ.
ในสถานการณ์เช่นนี้ คุณหมอคิดว่าจะทำอย่างไรดีครับ...
ก. ถ้าอาการของคนไข้พอจะกระเตื้องขึ้นมาบ้าง คงจะ discharge คนไข้กลับบ้านไปเลย ไม่นัดติดตามการรักษาอีก เพราะไม่มี treatment อะไรแล้ว หากคนไข้ไม่ดี ญาติก็คงจะพากลับมาหาใหม่อีกครั้ง.
ข. บอกญาติและคนไข้ไปตามตรงว่า อาการคราวนี้รักษาไม่หายหรอก คนไข้จะได้เข้าใจและเลิกหวังว่าจะหายเสียที.
ค. Refer ไปให้หน่วยบริการที่มีศักยภาพสูงกว่า เช่น สถาบันมะเร็ง โรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง ถ้าคนไข้พอจะมีเงินจ่ายได้ ถ้าจะรักษาไม่หาย...ให้หมอที่สถานพยาบาลเหล่านั้น เป็นคนบอกกับคนไข้น่าจะฟังดูดีกว่า.
ง. พยายามให้ยาเคมีบำบัดชนิดใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพสูง ถึงอาการคนไข้จะเพียบหนัก แต่ใครจะรู้ว่ายาใหม่บางตัวอาจจะช่วยได้ ปาฏิหาริย์อาจเกิดขึ้นได้เสมอ.
จ. ไม่รู้...อย่าเพิ่งถามได้ไหม ตอนนี้ยังคิดอะไรไม่ออก.
........................................
ในชีวิตของความเป็นแพทย์ เราคงไม่อาจจะปฏิเสธได้ว่าหลายครั้งหลายหนที่เราต้องพ่ายแพ้... พ่ายแพ้ต่อวัฏสังสาร ความเกิด-แก่-เจ็บ-ตาย อันเป็นธรรมดาของมนุษย์โลก.
ต่อให้เป็นหมอที่เก่งแค่ไหน คุณหมอคงยอมรับว่า ยังมีอีกมากมายหลายโรค ที่เรารักษาไม่หาย ดังเช่นคนไข้ในกรณีตัวอย่าง เป็นต้น.
ในสถานการณ์ที่ผมยกมา คนไข้และญาติยังมีความคิดว่า การรักษาที่หมอจะให้ต่อไปนั้น เป็นการรักษาแบบ curative คือรักษาให้หายขาดได้ ในขณะที่คุณหมอรู้แล้วว่าอาการแบบนี้รักษาให้หายขาดไม่ได้หรอก. การรักษาที่จะให้ต่อจากนี้ไปเป็นเพียงแค่การ palliative หรือการรักษาประคับประคองไปตามอาการเท่านั้น.
ขณะนี้ คุณหมอและคนไข้ กำลังเข้าใจจุดมุ่งหมายของการรักษาพยาบาลครั้งนี้แตกต่างกัน เมื่อการดูแลคนไข้ดำเนินมาถึงจุดนี้เราควรจะทำอย่างไรต่อไปดี.
จุดที่เรากำลังพูดถึง คือจุดเปลี่ยนการรักษาจาก curative care มาเป็น palliative care เปลี่ยนจากการควบคุมโรค (control of disease) มาเป็นควบคุมอาการ (control of symptom).1
การเปลี่ยนแปลงจุดมุ่งหมายของเวชปฏิบัติ จากการรักษาให้หายขาดมาเป็นการรักษาแบบประคับประคองมักจะเกิดขึ้นในโรคที่รักษาไม่หาย.
การเปลี่ยนแปลงนี้จะเกิดขึ้นเร็วหรือช้า ไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัว ระยะเวลาในคนไข้แต่ละรายแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับการดำเนินโรค สภาวะร่างกายของคนไข้ รวมไปถึงความปรารถนาของคนไข้ (patient wish)2 อีกด้วย.
Gordon GH3 ศึกษาจากมุมมองของคนไข้ และพบว่าเมื่อแพทย์เปลี่ยนการรักษาจาก curative ไปเป็น palliative นั้น คนไข้มักคิดว่านั่นเป็นการยอมแพ้ เป็นความสิ้นหวัง ถูกแพทย์ทอดทิ้ง. ในขณะที่ทางฝ่ายแพทย์เองมักจะมองว่า เป็นความล้มเหลวของตนเองที่ไม่สามารถรักษาคนไข้ให้หายขาดได้.
ด้วยเหตุนี้ ตัวแพทย์และคนไข้ รวมไปถึงญาติจึงมีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยง ไม่อยากจะบอกคนไข้ว่า ถึงเวลาเปลี่ยนเป้าหมายการรักษา จาก curative ไปเป็น palliative หรือถ้าหากหลีกเลี่ยงไม่ได้ จำเป็นจะต้องพูดกันถึงหัวข้อนี้. แพทย์ส่วนมากก็จะพยายามประวิงเวลา ชะลอออกไปให้นานที่สุด หลายรายคนไข้เริ่มมีอาการทรุดหนักลงแล้วด้วยซ้ำ แต่แพทย์ยังไม่ได้เริ่มคุยกับญาติเลย.
เรื่องนี้สำคัญนะครับ เพราะถ้าหากการสื่อสารระหว่างกันไม่ดี อาจส่งผลให้แพทย์กับคนไข้และญาติเกิดการเข้าใจผิด ส่งผลเสียต่อการรักษา และอาจนำมาซึ่งการฟ้องร้องได้ในที่สุด.
ดังนั้น ผมจึงยกเอาเรื่องดังกล่าวมาเป็นประเด็นสำคัญในฉบับนี้ เพื่อจะหาแนวทางร่วมกันว่า เมื่อมาถึงจุดที่คนไข้ของเราไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้แล้ว...คุณหมอจะรับมือกับสถานการณ์นี้อย่างไรดี. ก่อนจะถึงจุดนั้น มีหลักการสำคัญสามประการที่คุณหมอควรทำความเข้าใจเสียก่อน ดังนี้ครับ
- สิ่งแรกที่สำคัญที่สุด คุณหมอจะต้องเข้าใจเสียก่อนว่า
Palliative care ไม่ได้หมายความว่า No Care
Palliative care ไม่ใช่การรักษาที่เริ่มมาให้ตอนที่อาการทุกอย่างของคนไข้ทรุดหนัก แต่ต้องเริ่มต้นตั้งแต่ผู้ป่วยมีอาการแสดงของความเจ็บป่วย.
หมอหลายคนไม่ชิน ไม่ชำนาญกับทักษะการรักษาแบบประคับประคอง ในกรณีเช่นนี้ หากคุณหมอพบคนไข้ที่ต้องให้การดูแลรักษาแบบ palliative อาจจำเป็นต้องปรึกษาหมอหรือบุคลากรอื่นที่มีความรู้และความเข้าใจในเรื่องนี้มาช่วยดูแลคนไข้แทน.
- เมื่อถึงวาระนี้ คนไข้และญาติมักจะเกิดความกังวล กลัวว่าจะถูกทอดทิ้ง กลัวว่าคุณหมออาจจะปล่อยไม่ทำอะไรให้คนไข้อีก. ดังนั้นคุณหมอควรจะให้ความมั่นใจกับคนไข้และญาติว่า ถึงแม้จุดมุ่งหมายของการรักษาในตอนนี้ ไม่ใช่รักษาให้หายขาดก็ตาม แต่คนไข้จะได้รับการดูแลอย่างดีที่สุด คุณหมอจะไม่ทอดทิ้งคนไข้อย่างแน่นอน.
ช่วงระยะเวลาสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วยมีความสำคัญมาก หากคุณหมอสามารถมาเยี่ยมและพูดคุยกับญาติ ฟังความคิดเห็นของพวกเขาได้บ่อยๆ ก็จะเป็นเรื่องที่ดีมาก เพราะในช่วงนี้ ทุกคนมักมุ่งให้ความสนใจกับคนป่วยจนบางครั้งหลงลืมญาติและผู้ดูแลคนไข้ไปสนิท ลืมไปว่าบางครั้งญาติและ care giver ก็เครียดและรู้สึกหวาดกลัวได้ไม่แพ้กัน.
- มีหัวข้อสำคัญในการดูแลคนไข้ระยะสุดท้ายที่คุณหมอจำเป็นต้องรู้มากมาย เช่น การควบคุมความเจ็บปวด (pain control) การให้คำปรึกษากับครอบครัวคนไข้ (family counseling) การทำกิจกรรมกลุ่มบำบัด (support group) เป็นต้น. ดังนั้น คุณหมอที่มีความจำเป็นต้องดูแลคนไข้ระยะสุดท้าย ควรพัฒนาทักษะที่จำเป็นเหล่านี้ เพื่อการดูแลคนไข้จะได้มีประสิทธิภาพมากขึ้นครับ.
เมื่อเข้าใจในหลักการดังกล่าวข้างต้นแล้ว ทีนี้ก็มาถึงวิธีการรับมือกับสถานการณ์แล้วละครับ
1. การที่คุณหมอจะสื่อสารให้คนไข้และญาติทราบว่า คุณหมอกำลังจะเปลี่ยนจุดมุ่งหมายของการรักษา จาก curative-รักษาให้หายขาด ไปเป็น palliative-รักษาประคับประคองตามอาการ. ขอให้คุณหมอยึดหลักการการแจ้งข่าวร้าย-breaking bad news ซึ่งมีการพูดถึงในนิตยสารคลินิกฉบับก่อนหน้านี้ไปแล้ว.
สิ่งที่คุณหมอจะบอกคนไข้ ถือเป็นข่าวร้ายแบบหนึ่งครับ ดังนั้นควรจะมีการเตรียมการให้ดีก่อนจะพูดคุยกับคนไข้และญาติ. สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่งคือ บอกข่าวเสร็จแล้ว อย่าลืมฟังคนไข้และญาติว่าพวกเขามีความรู้สึกอย่างไร คิดอย่างไร จะวางแผนในอนาคตต่อไปอย่างไรด้วยนะครับ.
2. ห้ามเด็ดขาด...ห้ามคุณหมอบอกข่าวให้คนไข้ทราบ แล้วรีบเดินหนีไปอย่างเด็ดขาด.
เป็นธรรมดานะครับ ที่ได้ฟังข่าวร้ายจากปากของคุณหมอแล้ว คนไข้และญาติอาจจะโกรธ, ตกใจ, กลัว เสียใจหรือร้องไห้ หรือมีปฏิกิริยาอื่นๆที่เราคาดเดาไม่ได้ แต่ไม่ว่าคนไข้และญาติจะมีปฏิกิริยาอย่างไร คุณหมอจะต้องสงบนิ่ง ฟังและปล่อยให้คนไข้ได้แสดงความรู้สึกของเขาออกมา. จากนั้นอาจจะเริ่มคุยถึงความหวัง ความต้องการ หรือแผนการต่อไปของคนไข้ครับ.
3. มีวิจัยทางการแพทย์หลายฉบับ4 สรุปผลออกมาตรงกันว่า เมื่อแพทย์ไม่สามารถรักษาให้คนไข้หายขาด ต้องเปลี่ยนเป้าหมายจาก curative care ไปเป็น palliative care นั้น แพทย์ส่วนมากจะรู้สึกเครียด บางรายก็รู้สึกซึมเศร้า รู้สึกว่าตนเองไม่มีความสามารถ.
ดังนั้น หากคุณหมอมีความรู้สึกเช่นนี้เกิดขึ้นละก็ ควรให้เวลาตัวเองเพื่อจัดการกับความรู้สึกดังกล่าวด้วยนะครับ.
4. พยายามพัฒนาทักษะการดูแลคนไข้ระยะสุดท้าย การรักษาแบบประคับประคองของตนเองให้ดี หากทำไม่ได้ ไม่มั่นใจ คุณหมอควรปรึกษาบุคลากรที่มีความรู้และความชำนาญเรื่องนี้ ให้มาดูแลคนไข้ร่วมกันครับ.
5. ในท้ายที่สุดเมื่อคนไข้รับรู้ รับทราบ และเข้าใจแผนการรักษาช่วงต่อไปของคุณหมอแล้ว คนไข้อาจจะมีความปรารถนาอะไรหลายๆ อย่าง เช่น ไม่อยากให้หมอใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีที่คนไข้ไม่รู้สึกตัว เป็นต้น. คุณหมอควรรับฟัง และให้ความมั่นใจกับคนไข้ว่าคุณหมอจะดูแลทุกอย่างให้เป็นไปตามความประสงค์ของคนไข้อย่างเต็มที่นะครับ.
ยังมีเรื่องเกี่ยวกับการสื่อสารกับคนไข้ในระยะสุดท้ายของชีวิตที่น่าสนใจอีกหลายประเด็น ซึ่งคุณหมออาจจะนำไปปรับใช้ในเวชปฏิบัติได้ ผมจะค่อยๆทยอยเล่าต่อไปในฉบับหน้าครับ.
เอกสารอ้างอิง
1. Back AL, Curtis JR. When does Primary Care turn into Palliative Care? W J Med 2001;175 :150-1.
2. Back AL, Arnold RM, Quill TE. Hope for the Best, and prepare for the Worst. Ann Intern Med 2003; 138:439-43.
3. Gordon GH. Care not Cure: Dialogues at the Transition. J Clin Outcome Manag 2002;9:677-81.
4. Meier DE, Back AL, Morrison RS. The Inner Life of Physicians and The Care of Seriously ill. JAMA 2001;286:3007-14.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี