เมื่อคุณเกิดบาดแผลฉีกขาดมีเลือดออก สักครู่เลือดจะแข็งตัวและหยุดไหลได้เองซึ่งเป็นการรักษาตัวเองตามธรรมชาติ. ผู้ที่สูญเสียกลไกนี้ไปจะมีอาการเลือดออกผิดปกติหรือเลือดแข็งตัวช้านั่นเอง. ทางตรงกันข้ามผู้ป่วยบางคนกลับมีเลือดแข็งตัวผิดปกติจนเป็นลิ่มเลือดไปอุดตันหลอดเลือดสำคัญๆ ของร่างกาย การศึกษาในเรื่องนี้จึงถือเป็นงานหนึ่งที่สำคัญของมนุษยชาติ.
ปัจจุบันทราบแล้วว่าการแข็งตัวของเลือดอาศัยกลไก 2 อย่างคือกลไกปฐมภูมิและกลไกทุติยภูมิ ผมขออนุญาตเล่าทีละกลไกตามลำดับก่อนหลังนะครับ.
กลไกปฐมภูมิ
ค.ศ. 1924 Erik Adolf von Willebrand (1870 -1949) แพทย์ชาวฟินแลนด์รายงานผู้ป่วยเลือดออกผิดปกติและถ่ายทอดทางพันธุกรรม จุดตั้งต้นเริ่มจากเขาพบเด็กหญิงวัย 5 ขวบชาวเกาะ Aland แถบสแกนดิเนเวีย. จากการสืบค้นเขาพบว่าสมาชิกผู้หญิง 23 จากทั้งหมด 66 ครอบครัวมีเลือดออกผิดปกติเช่นเดียวกัน แต่เนื่องจากอาการไม่เหมือนโรคฮีโมฟีเลีย เขาจึงจำแนกออกมาเป็นอีกโรคหนึ่ง.
ตัวเอกของกลไกปฐมภูมิคือเกล็ดเลือด (platelet) ครับ เมื่อเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือด fibrinogen จะจับกับตัวรับบนเกล็ดเลือดที่ชื่อ GP IIb/IIIa กระตุ้นให้เกล็ดเลือดมารวมตัวกัน (aggregation).
เกล็ดเลือดที่มาชุมนุมกันนี้จะเชื่อมติดกัน (adhesion)โดยการกระตุ้นของโปรตีนตัวหนึ่งซึ่งพบในคนปกติ แต่ไม่พบในผู้ป่วยที่ von Willebrand เคยบรรยายไว้ โปรตีนนี้จึงมีชื่อว่า von Willebrand factor ส่วนโรคดังกล่าวก็ได้รับการตั้งชื่อว่า von Willebrand's disease เพื่อเป็นเกียรติแก่ผู้ค้นพบ.
นอกจากนี้กลไกปฐมภูมิยังมีสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องอีกหลายตัว ที่สำคัญคือ adenosine diphos- phate(ADP), fibronectin และ thromboxan เป็นต้น.
เกล็ดเลือดที่เชื่อมกันเป็นก้อนนี้จะรวมตัวกับตาข่าย fibrin ที่ได้จากกลไกทุติยภูมิกลายเป็นลิ่มเลือด อุดรูรั่วของหลอดเลือด ทำให้เลือดหยุดไหลนั่นเอง.
กลไกทุติยภูมิ
ปลายศตวรรษที่ 19 เชื่อกันว่ากลไกการแข็งตัวของเลือดไม่ซับซ้อน โดยมีปัจจัย (Factor) ที่เกี่ยว ข้องเพียง 4 ปัจจัยคือ fibrin, prothrombin, thromboplastin และ calcium แต่ความเชื่อดังกล่าวถูกทำลายลงในปีค.ศ. 1947 เมื่อ Paul Owren (1905-1990) ค้นพบปัจจัยเพิ่มเติมคือ proaccelerin และ accelerin ต่อมาค.ศ. 1949 ปัจจัยอีกอย่างคือ proconvertin ก็ถูกค้นพบ.
ค.ศ. 1950 ระบบยิ่งดูซับซ้อนขึ้นไปอีกเมื่อพบว่าผู้ป่วยโรคเลือดออกผิดปกติฮีโมฟีเลียเอ(hemophilia A) ขาดสารบางอย่างที่ไม่ใช่หนึ่งในปัจจัยข้างต้น. สารนี้ถูกเรียกว่า antihemophilic globulin. ต่อมา ค.ศ. 1952 Rosemary Biggs และ R. Gwyn MacFarlane สองแพทย์ชาวอังกฤษที่มหาวิทยาลัย Oxford พบว่าผู้ป่วยชื่อ Stephen Christmas (1947-1993) ที่ป่วยเป็นโรคเลือดออกผิดปกติฮีโมฟีเลียบี (hemophilia B) ขาดสารอีกชนิดหนึ่งและตั้งชื่อว่า Christmas Factor.
เนื่องจากมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดหลายชนิด แต่ละชนิดต่างก็ตั้งชื่อกระจัดกระจายกันไป ค.ศ. 1955 ที่ประชุมของผู้เชี่ยวชาญด้านนี้จึงกำหนดให้ใช้เลขโรมันแทนชื่อปัจจัยต่างๆ ดังนี้
Factor I = Fibrin
Factor II = Prothrombin
Factor III = Thromboplastin
Factor IV = Calcium
Factor V = Proaccelerin
Factor VI = Accelerin
Factor VII = Proconvertin
Factor VIII = Antihemophilic globulin (AHG)
Factor IX = Christmas Factor
แต่มันไม่หยุดอยู่แค่นั้น ยังมีการค้นพบ Factor X, XI, XII ในเวลาต่อมา และเมื่อ Factor XIII ถูกค้นพบในปีค.ศ. 1961 ระบบการใช้เลขโรมันจึงถูกระงับไว้แค่นั้น ปัจจัยที่ถูกค้นพบเพิ่มเติมหลังค.ศ. 1961 จึงมีชื่อเรียกไปตามชื่อสารนั้นซึ่งมีด้วยกันหลายตัวคือ vitamin K, protein C, protein S, protein Z, prekallikrein และ kininogen เป็นต้น.
นอกจากนี้ยังมีการปรับปรุงให้เรียกสารที่เกิดจาก Factor ถูกกระตุ้น (activated) ให้ใช้ชื่อว่า Factor......a นั่นคือ
Prothrombin (Factor II) ถูกกระตุ้นเป็น thrombin ดังนั้นจึงเรียก thrombin ว่า Factor IIa.
Proaccelerin (Factor V) ถูกกระตุ้นเป็น accelerin ดังนั้น accelerin จึงถูกเปลี่ยนชื่อจาก Factor VI มาเป็น Factor Va แทน ปัจจุบัน Factor VI จึงไม่มีในระบบการแข็งตัวของเลือด
อีกปัจจัยที่หายไปคือ thromboplastin (Factor III) ต่อมาปรากฏว่ามันไม่มีอยู่จริง ดังนั้น Factor III จึงไม่มีในระบบการแข็งตัวของเลือดในปัจจุบันเช่นกัน.
ระบบการแข็งตัวของเลือดที่ซับซ้อนนี้ได้รับการตั้งชื่อว่า coagulation cascade ในปีค.ศ. 1964 ระบบนี้จะเกิดผ่าน 2 วิถีทาง (pathway)ได้แก่ contact activation pathway (หรือ intrinsic pathway) และ tissue factor pathway(หรือ extrinsic pathway) จนได้เป็นตาข่าย fibrin ในที่สุด
หมายเหตุ HMWK = High Molecular Weight Kininogen, PK = Prekallikrein, TFPI = Tissue
Factor Pathway Inhibitor, ลูกศรสีแดงหมายถึงยับยั้ง, ลูกศรสีน้ำเงินหมายถึงกระตุ้น
ธีรวัฒน์ บูระวัฒน์ พ.บ.
โรงพยาบาลบ้านแหลม, จังหวัดเพชรบุรี
E-mail : [email protected]