ระบบห้ามเลือด (hemostatic system) ในร่างกายจะเริ่มทำงาน เมื่อเกิดมีบาดแผล หรืออันตรายต่อหลอดเลือด โดยเริ่มต้นจากผนังของหลอดเลือดมีการหดตัวเพียงชั่วคราว เพื่อป้องกันการรั่วของเลือดออกนอกหลอดเลือด กลุ่มเกล็ดเลือดปะดังกันเข้ามาในบริเวณนี้เมื่อรวมกับปัจจัยแข็งตัวของเลือดเกิดเป็น platelet-fibrin mesh work และขณะเดียวกันก็มีกระบวนการสลายลิ่มเลือด (fibrinolytic system) ทำหน้าที่ละลายลิ่มเลือดเพื่อป้องกันมิให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด เพื่อให้การไหลเวียนของเลือดดำเนินไปอย่างเป็นปกติ.
กลไกการห้ามเลือด1,2 แบ่งเป็น 4 ระยะ คือ
1. ระยะหลอดเลือด (vascular phase) คือ เมื่อเกิดบาดแผลขึ้น หลอดเลือดจะหดตัวทันที.
2. ระยะปฐมภูมิกลไกห้ามเลือด (primary hemostatic phase) คือ ระยะที่ทำให้เกิดการเกาะกลุ่มรวมกันของเกล็ดเลือด (platelet plug formation).
3. ระยะทุติยภูมิกลไกห้ามเลือด (secondary hemostatic phase) คือ ระยะที่เกิดการกระตุ้นทางด้าน coagulation factors จนในที่สุดเกิดการสร้าง fibrin thrombus.
4. ระยะการสลายลิ่มเลือด (fibrinolytic system) เพื่อทำหน้าที่ละลายลิ่มเลือด.
แนวทางการวินิจฉัยภาวะเลือดออกง่ายในเด็ก
ภาวะเลือดออกง่าย หมายถึง การมีเลือดออกง่าย เนื่องจากมีการผิดปกติในกลไกของการห้ามเลือด ได้แก่ ความผิดปกติของผนังหลอดเลือด ปริมาณ และคุณภาพของเกล็ดเลือด ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด โดยมีลักษณะของคลินิก ต่อไปนี้ เด็กที่มีปัญหาเลือดออกมากกว่าหนึ่งแห่ง หรือหลายอวัยวะพร้อมกัน หรือมีอาการเลือดออกที่มากเกินกว่าความรุนแรงที่ได้รับหรือมีเลือดออกเอง.
แนวทางการวินิจฉัยแยกโรคภาวะเลือดออกง่าย3-5 แสดงในแผนภูมิที่ 1
1. แยกตามสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติ ที่เป็นมาแต่กำเนิดหรือที่เกิดขึ้นภายหลัง โดยอาศัยประวัติ ได้แก่ ระยะเวลาที่เริ่มเป็น ตำแหน่งและความรุนแรงของภาวะเลือดออก และประวัติในครอบครัวว่ามีเลือดออกง่าย ดังแสดงแนวทางการซักประวัติผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว (ตารางที่ 1).
2. แยกตามความผิดปกติของกลไกของการห้ามเลือด แบ่งเป็น 2 ประเภทใหญ่ โดยมีลักษณะทางคลินิกแยกกันได้ดังตารางที่ 2
2.1 ความผิดปกติของหลอดเลือด หรือเกล็ดเลือด.
2.2 ความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อให้ได้การวินิจฉัยภาวะเลือดออกง่าย อาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ complete blood count (CBC) โดยดูจำนวน ของเกล็ดเลือด, coagulogram (aPTT และ PT) และ bleeding time (BT). สำหรับการแปลผลทางห้องปฏิบัติการจำเป็นต้องอาศัยค่าปกติ ในแต่ละช่วงอายุของเด็กไทยในการแปลผล แสดงในตารางที่ 3.
ผู้ป่วยในแต่ละรายไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับประวัติและการตรวจร่างกายโดยละเอียดว่าบ่งชี้ไปในทางใด
1. ผู้ป่วยที่บ่งชี้ไปในทางความผิดปกติของหลอดเลือด หรือเกล็ดเลือด การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ได้แก่ CBC โดยดูจำนวนของเกล็ดเลือด รวมทั้งดูขนาดและการย้อมติดสีของเกล็ดเลือดร่วมด้วย โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1.1 กลุ่มที่มีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
1.1.1 Isolated thrombocytopenia เช่น thrombocytopenia with absent radii (TAR) syndrome, immune thrombocytopenic purpura (ITP)
1.1.2 Pancytopenia เช่น ภาวะโรคไขกระดูกฝ่อ (aplastic anemia) หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (acute leukemia).
โดยทั้ง 2 กลุ่มนี้ เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องทำการเจาะไขกระดูก (Bone marrow aspiration BMA).
1.2 กลุ่มที่มีจำนวนเกล็ดเลือดปกติ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ควรทำต่อ คือ BT
1.2.1 ถ้าผล BT ยาว (prolonged BT) ให้นึกถึงกลุ่มที่มีเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ (plalelet dysfunction). สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติตั้งแต่อายุน้อย ร่วมกับมีประวัติเลือดออกง่ายในครอบครัว ทำให้คิดถึงในกลุ่มโรค hereditary platelet dysfunction เช่น Bernard Soulier syndrome นอกจากหน้าที่ของเกล็ดเลือดที่ผิดปกติแล้ว พบว่าขนาดของเกล็ดเลือดจะใหญ่กว่าปกติด้วย และโรค Glanzmann's thrombasthenia เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน ให้ส่งทำ platelet function test. สำหรับผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ พบร่วมกับภาวะ eosinophilia โดยเกิดขึ้นภายหลัง ให้นึกถึงโรค acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE) ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยในผู้ป่วยเด็กไทย.
1.2.2 ถ้าผล BT ปกติ ให้นึกถึงโรคในกลุ่มที่มีความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น โรคลักปิดลักเปิด (scurvy) ที่เกิดจากการขาดวิตามินซี และ Henoch-Schonlein purpura (HSP).
2. ผู้ป่วยที่มีประวัติ และการตรวจร่างกายเข้าได้กับการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ ได้แก่ CBC โดยดูจำนวนของเกล็ดเลือด และ coagulogram (aPTT, PT) โดยแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
2.1 Prolonged aPTT อย่างเดียว คิดถึงโรค hemophilia หรือ von Willebrand disease (vWD) หรือ acquired autoantibody against factor VIll หรือผลของยา heparin ที่มากเกินไป.
2.2 Prologed PT อย่างเดียว คิดถึงโรค early vitamin K deficiency, congenital factor VII deficiency หรือได้รับยา coumarin มากเกินไป.
2.3 Prolonged ทั้ง aPTT และ PT คิดถึงโรค congenital factor II, V, X deficiency หากมีอาการเลือดออกง่ายตั้งแต่อายุน้อย, acquired prothombin comptex deficiency (APCD) หากเกิดขึ้นภายหลัง ให้คิดถึงโรคตับ หรือภาวะพร่องวิตามินเค.
2.4 Prolonged aPTT และ PT ร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ ได้แก่ disseminated intravascular coagulopathy (DIC).
เมื่อจัดเข้ากลุ่มแล้ว การวินิจฉัยที่แน่นอนแบ่งตามกลุ่มโรค ดังนี้ เช่น
ผู้ป่วยที่สงสัย hemophilia A หรือ B ใช้การตรวจ Factor VIII หรือ IX assay ตามลำดับ.
ผู้ป่วยที่สงสัย vWD ใช้การตรวจ vWF antigen, Ristocetin cofactor activity, Factor VIII assay และ multimeric analysis of vWF.
ผู้ป่วยที่สงสัย โรคตับใช้การตรวจ liver function test .
ผู้ป่วยที่สงสัย ภาวะ DIC ใช้การตรวจดูปริมาณ ของ fibrinogen, fibrin degradation products (FDP) หรือ D-dimer.
ผู้ป่วยที่สงสัย ภาวะพร่องวิตามินเค อาจทดลองให้วิตามินเครักษาเพื่อช่วยในการวินิจฉัย.
ผู้ป่วยที่มีเลือดออกจริง แต่ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ให้นึกถึง Factor XIII deficiency ให้ส่งตรวจ urea clot solubility หรือในโรคกลุ่ม vWD บางชนิด หรือความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น โรคลักปิดลักเปิด และ Henoch-Schönlein purpura (HSP).
แนวทางการรักษา
การรักษาขึ้นกับสาเหตุของผู้ป่วยแต่ละคนที่ตรวจพบ แบ่งวิธีการรักษาได้เป็น 4 วิธีใหญ่ๆ ได้แก่
1. การรักษาเฉพาะที่ (local treatment) โดยเฉพาะเวลามีบาดแผล ให้กดตำแหน่งนั้นนานๆ หรือถ้ามีการฉีกขาดของหลอดเลือดให้ผูกหลอดเลือด หรือในกรณีที่มีเลือดออกตามเยื่อบุ หรือทำฟัน ให้ใช้ adrenalin, gel foam, fibrin glue หรือ tranxemic acid.
2. การรักษาเพื่อทดแทน (replacement therapy) ให้ส่วนประกอบของเลือดตามสาเหตุของโรค เช่น
Cryoprecipitate ใช้ใน hemophilia A, ภาวะที่มี fibrinogen ต่ำหรือผิดปกติ.
Fresh frozen plasma ใช้ใน coagulopathy จาก DIC, APCD (acquired prothrombin complex deficiency, IVKDI (idiopathic vitamin K deficiency in infancy), liver disease, TTP, hemolytic uremic syndrome (HUS), hemophilia B.
Cryo-removed plasma ใช้ในผู้ป่วยที่ขาด Factor II, VII, IX, X.
Platelet concentrate ในกรณีที่มี throm-bocytopenia จาก bone marrow failure.
Factor concentrate ในปัจจุบันมี 3 ชนิด recombinant FVIIa, FVIII, prothrombin complex concentrate (PCC) หรือ activated PCC.
rFVIIa มีบทบาทในกรณีผู้ป่วย hemophilia ที่มีสารต้านแฟคเตอร์ (ตารางที่ 4).
3. การรักษาด้วยยา (medications) (รายละเอียดดังตารางที่ 5) เช่น
3.1 Antifibrinolytic agents เช่น tranxemic acid ใช้ห้ามเลือดได้ระดับหนึ่งใน mucous membrane bleeding แต่มีข้อห้ามในกรณีที่มี hematuria เพราะอาจเกิดลิ่มเลือดอุดตันในทางเดินปัสสาวะ.
3.2 Desmopressin (DDAVP) ใช้ใน mild hemophilia, vWD, hereditary platelet dysfunction, uremia ที่มีปัญหา bleeding.
3.3 Vitamin K1 ในรายที่ขาด vitamin K or APCD (acquired prothrombin complex deficiency).
3.4 Heparin or Low molecular weight heparin (LMWH) ในกรณีที่มี severe DIC ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยวิธี conservative treatment หรือมีปัญหา gangrene ตามอวัยวะต่างๆ.
4. การรักษาทั่วไป (general care) เช่น หลีกเลี่ยงอุบัติเหตุ ดูแลรักษาตรวจฟันเป็นประจำ แนะนำการเล่นกีฬา หรืออาชีพที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย รวมทั้งให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในกรณีที่เป็นโรคทางพันธุกรรม.
เอกสารอ้างอิง
1. Angelina C, Carvalho A. Hemostasis and Thrombosis. In : Schiffman FJ, ed. Hematologic pathophysiology. 1th ed. The United States of America : Lippincott-Raven, 1998:161-243.
2. Lanzkowsky P. Disorders of coagulation. In : Lanzkowsky P, ed. Manual of pediatric Hematology and Oncology. 4th ed. California : Elsevier Academic Press, 2005:295-362
3. Lusher JM. Clinical and Laboratory Approach to the Patient with Bleeding. In : Nathan DG, Oski SH, eds. Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia : WB. Saunder, 2003:1515-26.
4. Grabowski EF, Corrigan JJ. Hemostasis : general considerations. In : Miller DK, Baehner RL, eds. Blood diseases of infancy and childhood. St. Louis : Mosby, 1996:849-63.
5. ปัญญา เสกสรรค์, ดารินทร์ ซอโสตถิกุล. Bleeding Tendency. ใน : วรศักดิ์ โชติเลอศักดิ์, วรนุช จงศรี-สวัสดิ์, พรรณทิพา ฉัตรชาตรี, จิตลัดดา ดีโรจนวงค์, นวลจันทร์ ปราบพาล, บรรณาธิการ. ปัญหาที่พบบ่อย ในเด็ก แนวทางการดูแลรักษา. กรุงเทพฯ : บริษัท เท็กซ์ และเจอร์นัล พับลิเคชั่น, 2545:69-71.
6. Sosothikul D, Seksarn P, Lusher JM. Pediatric Reference Values of Molecular Markers in Hemostasis. J Pediatr Hematol Oncol 2007;29:19-22.
ดารินทร์ ซอโสตถิกุล พ.บ. อาจารย์
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย