ฉบับที่ผ่านมาเราคุยกันถึงเรื่อง "ความปรารถนาสุดท้าย" ของผู้ป่วย และหลักการที่สำคัญไปแล้ว สรุปความได้ดังนี้
1. การสนทนากับคนไข้ถึงเรื่องวาระสุดท้ายของชีวิต ว่าคนไข้มีความต้องการอย่างไร เป็นเรื่องสำคัญ และแพทย์ควรจะหาโอกาสพูดคุยกับคนไข้ของตนเองทุกราย.
2. แพทย์อาจแนะนำให้คนไข้เขียนบันทึกสิ่งที่ต้องการหรือ Living Will เอาไว้เป็นลายลักษณ์อักษร เพราะเมื่อคนไข้ถึงวาระสุดท้ายอาจจะหมดสติ ไม่สามารถพูดคุยสื่อสารได้ การทำ Living Will จึงมีความสำคัญ.
3. สำหรับบางรายที่ยังไม่ได้ทำ Living Will เอาไว้ แพทย์อาจจะต้องพูดคุยสอบถาม ถึงสมาชิกในครอบครัว หรือบุคคลที่คนไข้ไว้วางใจ มอบภาระให้ทำการตัดสินใจแทนตนเอง เมื่ออยู่ในภาวะป่วยหนัก.
ทั้ง 3 ข้อคือหลักการสำคัญที่แพทย์ควรตระหนักเอาไว้เสมอ เมื่อดูแลคนไข้ที่มีอาการป่วยหนัก และอย่าลังเลที่จะเริ่มสนทนากับคนไข้ในหัวข้อดังกล่าวครับ.
หากคุณหมอมีความอึดอัดใจ ไม่ทราบว่าจะเริ่มคุยกับคนไข้อย่างไรดี ผมมีคำแนะนำเป็นลำดับขั้นดังนี้ครับ
1. เริ่มการสนทนาอย่างเป็นระบบ1 ที่จริงแล้วคุณหมอสามารถคุยได้กับคนไข้ทุกระยะ ไม่จำเป็นต้องรอให้เขาป่วยหนักใกล้จะตายแล้วถึงเริ่มคุย ลำดับหัวข้อที่คุณหมอจะต้องคุยกับคนไข้ มีดังนี้
- เริ่มเข้าสู่บทสนทนาและขออนุญาตคนไข้เสียก่อนครับ ถ้าไม่รู้ว่าจะเริ่มต้นอย่างไร ผมแนะนำให้ลองคุยด้วยการถามประสบการณ์คนไข้ดูครับ เช่น
"คุณเคยเห็นคนไข้ป่วยหนักที่พูดจาสื่อสารกับหมอไม่ได้หรือเปล่าครับ"
ถ้าคนไข้ตอบว่า "เคย" คุณหมอก็เริ่มสนทนาต่อไปได้เลยว่า
"หมออยากคุยกับคุณเรื่องนี้อยู่พอดีว่า หากตกอยู่ในสถานการณ์เดียวกันกับคนไข้หนักพวกนั้น คุณอยากให้หมอทำอย่างไรบ้าง ไม่ทราบคุณสบายใจพอที่จะคุยกับหมอในเรื่องนี้หรือเปล่าครับ"
ถ้าคนไข้ตอบว่า "ยังไม่อยากคุย" คุณหมอก็คงต้องเลิกคุยเรื่องนี้ไปก่อน
แต่ถ้าคนไข้อนุญาตให้คุยเรื่องนี้ได้ เราก็เริ่มเข้าสู่ขั้นตอนต่อไปเลยครับ
- ลองประเมินระดับความรู้และความเข้าใจของคนไข้เรื่องนี้ โดยถามจากประสบการณ์ที่คนไข้เคยพบเห็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น เพื่อน ญาติ สามี ภรรยา หรือสมาชิกในครอบครัว ว่าเมื่อพวกเขาป่วยหนัก พวกเขามีการเตรียมตัวอย่างไรบ้าง.
- ถามคนไข้ว่า หากคนไข้ไม่สามารถสื่อสารกับหมอหรือบุคลากรได้ คนไข้มอบภาระนี้ให้กับใครเป็นผู้ตัดสินใจแทนตัวเอง คนนั้นอาจจะเป็นสมาชิกครอบครัว หรือเพื่อนสนิทก็ได้.
- ขอให้คนไข้เชิญบุคคลผู้นั้นมาร่วมสนทนากับคุณหมอด้วยในโอกาสต่อไป และคุณหมอควรแนะนำให้คนไข้ทำจดหมายมอบหมายเป็นลายลักษณ์อักษร เพื่อผลทางกฎหมายและความสบายใจของผู้ที่จะต้องทำหน้าที่ตัดสินใจแทนคนไข้.
ในกรณีเช่นนี้ เคยมีตัวอย่างเกิดขึ้นจริง ที่ผมประสบมากับตนเอง ตอนที่ผมไปศึกษาต่อเวชศาสตร์ครอบครัวนั้น มีคนไข้เป็นมะเร็งตับอ่อน เมื่ออยู่ในภาวะโคม่า-สมองตาย ไม่สื่อสารกับใครได้ แพทย์ผู้ดูแลได้สอบถามลูกสาวที่มีบ้านอยู่เมืองเดียวกันว่า จะให้ทำอย่างไรต่อไป ลูกสาวตัดสินใจให้คุณหมอถอดเครื่องช่วยหายใจ และคนไข้ก็เสียชีวิตไปโดยสงบ.
หลังจากเปิดพินัยกรรมออกมา ทั้งๆที่มีลูกถึงสามคน แต่คนไข้กลับยกมรดกและทรัพย์สินทุกอย่างให้กับลูกสาวคนนี้เพียงผู้เดียว เนื่องจากเป็นคนที่คอยดูแลพ่อมาตลอดเวลาที่ป่วย ในขณะที่ลูกอีกสองคนไม่เคยมาดูแลพ่อเลย.
การกระทำเช่นนี้บอกให้ทราบโดยทางอ้อมว่า ผู้เป็นพ่อไว้วางใจและมอบภาระทุกอย่างให้กับลูกสาวคนนี้ รวมถึงการตัดสินใจในทุกเรื่อง เมื่อพ่อไม่สามารถจะทำได้เอง.
แต่พ่อไม่ได้เขียนจดหมายมอบภาระหน้าที่นี้ให้กับลูกสาวผู้คอยดูแลเป็นลายลักษณ์อักษร ทำให้เกิดปัญหาใหญ่ตามมา เมื่อลูกอีกสองคนรวมหัวกันตั้งทนายฟ้องน้องสาว ในข้อหาร่วมกันกับแพทย์ปลดเครื่องช่วยหายใจคนไข้ ทำให้เสียชีวิตไปก่อนเวลาอันควร ดึงเอาประเด็นการุณยฆาตหรือ Euthanasia เข้ามาเกี่ยวข้อง.
จนถึงวันนี้คดียังไม่สิ้นสุด และไม่มีใครทราบว่าผลการตัดสินจะออกมาเป็นอย่างไร.
เพราะฉะนั้น การมอบหมายภาระสำคัญเช่นนี้ให้กับใคร ควรเขียนบอกเอาไว้ให้ชัดเจนนะครับ.
- ในกรณีที่คนไข้มีญาติหลายคน มีลูกหลายคน การที่คนไข้ตัดสินใจเลือกใครคนใดคนหนึ่งมาทำหน้าที่สำคัญนี้ คุณหมอควรจะเป็นคนกลางแนะนำให้คนไข้ได้พูดคุยกับสมาชิกครอบครัวคนอื่นๆ เพื่อให้ทุกคนเข้าใจตรงกัน และยอมรับในสิ่งที่คนไข้ต้องการด้วยนะครับ.
- ทำสำเนาการมอบหมายนี้เอาไว้สองชุดเป็นอย่างน้อย สำหรับคนไข้เก็บเอาไว้เองหนึ่งชุด และคุณหมอเก็บเอาไว้ในแฟ้มครอบครัวของคนไข้อีกหนึ่งชุดครับ ในจดหมายควรมีรายละเอียดชื่อที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ที่คุณหมอจะสามารถติดต่อตัวแทนของคนไข้บันทึกเอาไว้ด้วย เพราะบุคคลที่คนไข้เลือกให้เป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการรักษาแทนตัวเองนั้น อาจไม่ได้อยู่จังหวัดเดียวกันกับคนไข้ก็ได้.
- ในอนาคต หากคุณหมอได้ดูแลคนไข้รายนี้อย่างต่อเนื่อง อาจมีการทบทวนหัวข้อนี้ในการสนทนาทุกปี เพราะคนไข้อาจเปลี่ยนใจ หรืออาจเลือกบุคคลใหม่มาทำหน้าที่ตัดสินใจแทนตัวเองก็ได้ครับ.
2. เมื่อคนไข้อนุญาตให้คุยเรื่องแผนการรักษาในวาระสุดท้ายได้แล้ว เลือกบุคคลที่จะทำหน้าที่ตัดสินใจแทนตัวเองแล้ว ทีนี้ก็มาถึงหัวข้อสำคัญแล้วละครับว่า เมื่อคนไข้ป่วยหนัก อยากให้หมอทำอะไร ไม่อยากให้หมอทำอะไร.
ก่อนจะคุยเรื่องนี้โดยละเอียด คุณหมอจำเป็นต้องรู้ว่าคนไข้มีความคิดเรื่องนี้ในใจอย่างไร ผมขอยกตัวอย่างการสนทนาต่อไปนี้ครับ
สถานการณ์ที่ 2
หมอ : คุณอรครับ ผมว่ามีอีกเรื่องหนึ่งที่อยากจะคุยกับคุณอร สมมติว่าเกิดเหตุการณ์อะไรก็ตามที่ทำให้คุณอรพูดบอกสิ่งที่ต้องการกับหมอไม่ได้ หมอติดต่อคนที่คุณอรมอบหมายให้ตัดสินใจแทนไม่ได้ คุณอรอยากให้หมอทำอย่างไรบ้าง เรื่องของการรักษาพยาบาลน่ะครับ
คุณอร : การรักษาพยาบาลอะไรหรือคะ หมอยกตัวอย่างให้ฉันฟังได้ไหม
หมอ : สมมติ...เอ้อ...เอาแบบที่แย่ที่สุดเลยนะครับ สมมติว่าหัวใจของคุณอรหยุดเต้น หรือคุณอรหยุดหายใจ แล้วไม่มีใครอยู่แถวนั้น ไม่มีใครช่วยทัน เมื่อเราไปพบคุณอร เราอาจจะช่วยคุณให้กลับมาเป็นปกติไม่ได้
คุณอร : คุณหมอปั๊มหัวใจไม่ได้หรือคะ ฉันดูในละครโทรทัศน์เห็นหมอปั๊มหัวใจทีไร คนไข้ก็ฟื้นทุกที
หมอ : เรื่องจริงอาจไม่ง่ายเหมือนในละครหรอกนะครับคุณอร ในกรณีที่หมอยกตัวอย่างอาจมีปัญหาต่อเนื่องตามมาหลายประการ
คุณอร : ยกตัวอย่างให้ฉันฟังได้ไหมคะ ฉันนึกภาพไม่ออก
หมอ : หากเราพบคุณอรช้า ถึงตอนนั้นคุณอรอาจหยุดหายใจไปนานแล้ว ถึงหมอปั๊มหัวใจคุณอรขึ้นมา แต่สมองของคุณอรอาจจะขาดออกซิเจนไปนาน จนสมองตาย คุณอรก็อาจจะไม่ฟื้นคืนสติกลับมาเหมือนเดิม ถึงแม้ว่าหัวใจจะเต้นแล้วก็ตาม
คุณอร (มีสีหน้าเป็นกังวล) : ว๊าย ไม่เอาหรอกค่ะแบบนั้น ให้ฉันนอนเป็นผัก สู้ปล่อยให้ฉันตายไปตั้งแต่แรกเลยดีกว่า ฉันไม่อยากเป็นภาระของใคร ไม่อยากใช้เครื่องมือช่วยชีวิตให้ระโยงระยาง
หมอ : เอาละครับ ผมคิดว่าตอนนี้ผมเข้าใจความต้องการของคุณอรมากขึ้นแล้ว ถ้าเกิดเหตุการณ์แบบที่เราคุยขึ้นจริงๆ ขอให้คุณอรสบายใจได้เลยครับว่าหมอจะช่วยคุณอย่างสุดความสามารถ แต่ถ้าพบว่าสุดท้ายแล้วคุณจะต้องนอนเป็นผัก หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจไปตลอดชีวิต หมอก็จะทำตามที่คุณอรต้องการ
เห็นไหมครับว่า เมื่อเราได้คุยกับคนไข้ในหัวข้อนี้โดยละเอียด จะทำให้เราเข้าใจความต้องการของคนไข้ได้เป็นอย่างดีว่า ที่สุดแล้วเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต คนไข้เลือกลิขิตชีวิตของตัวเองอย่างไร.
หลังจากสนทนาเรียบร้อย คุณหมอควรบันทึกสิ่งที่คุยกับคนไข้ในเวชระเบียน หรือแฟ้มครอบครัวเสมอนะครับ อย่าลืมว่าคุณหมอควรจะต้องทบทวนเรื่องนี้กับคนไข้ปีละหน เพราะคนไข้อาจมีการเปลี่ยนใจในอนาคตก็เป็นได้ครับ.
ยกตัวอย่างรายคุณอรนี่ละครับ สมมติว่า ปีหน้าคุณอรเกิดไปพบกับชายหนุ่มคนหนึ่ง เธอรักเขามาก และสองคนแต่งงานกัน ครองรักกันอย่างมีความสุข เมื่อถึงภาวะวิกฤต คุณอรอาจจะเปลี่ยนใจ อยากให้คุณหมอช่วยชีวิตจนถึงที่สุดก็เป็นได้ครับ.
3. หากคุณหมอคุยเรื่องนี้กับคนไข้ที่นอน ป่วยในหอผู้ป่วย อย่าลืมบันทึกลงไปในเวชระเบียนหรือ ใบสั่งการรักษาด้วยนะครับ เพราะหากเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝันขึ้น คุณหมอที่ทำหน้าที่ CPR คนไข้ จะได้มีข้อมูลสำหรับช่วยตัดสินใจว่า สำหรับคนไข้รายนี้ควรจะทำอะไรแค่ไหน.
4. ทั้งหมดที่เราได้สนทนาไปจะไม่มีความหมายเลย ถ้าคนไข้ไม่ได้อยู่ในสภาวะร่างกายและจิตใจที่สมบูรณ์2
คุณหมอต้องแน่ใจนะครับว่า คนไข้ที่กำลังคุยอยู่ด้วยนั้น มีสติสัมปชัญญะที่ครบถ้วนบริบูรณ์ มีศักยภาพสามารถคิดและตัดสินใจในหัวข้อที่มีความสลับซับซ้อนแบบนี้ได้ มีสภาพจิตที่สมบูรณ์ ไม่ได้ตกอยู่ภายใต้ผลของการใช้ยาใดๆ.
การพูดคุยเรื่องวาระสุดท้ายของคนไข้ อาจจะดูเหมือนว่าไม่จำเป็นนักในความรู้สึกของคุณหมอหลายท่าน.
แต่ถ้าคุณหมอคิดถึงศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ให้ดีแล้วละก็...มนุษย์ทุกคนควรจะเลือกลิขิตชีวิตของตนเองเมื่อวาระสุดท้ายมาถึงไม่ใช่หรือครับ.
คุณหมอหลายท่านอาจคิดอยากคุยกับคนไข้ว่า หากวาระสุดท้ายมาถึง คนไข้คิดอย่างไร ต้องการอย่างไร แต่เอาเข้าจริงกลับไม่กล้า ไม่มั่นใจ หรือคิดว่ายังไม่ถึงเวลาจะต้องคุย.
ทั้งนี้เป็นเพราะว่า ในเวชปฏิบัติที่ผ่านมา เรามักเน้นหนักให้ความสำคัญกับการรักษาเชิง clinical มากกว่าเรื่องของจิตใจและจิตวิญญาณ ไม่ค่อยมีการพูดถึงเรื่องเหล่านี้ในสมัยที่เราเป็นนักศึกษาแพทย์ สักเท่าไร ทำให้คุณหมออาจจะขาดประสบการณ์ในส่วนนี้ไป.
การพูดคุยเรื่องวาระสุดท้ายของคนไข้ เตรียมตัวคนไข้ให้พร้อมเมื่อเวลานั้นมาถึง จะทำให้คุณหมอดูแลคนไข้ได้เป็นองค์รวมมากขึ้น เข้าใจจิตวิญญาณ ความคิด ความเชื่อของคนไข้มากขึ้น รวมถึงได้ช่วยเหลือคนไข้ตามความปรารถนาที่แท้จริง.
ของแบบนี้ต้องลองฝึกครับ เหมือนกับเราอ่านหนังสือเรื่องการว่ายน้ำ เรามีความรู้ว่าวิธีว่ายน้ำ จะต้องทำอย่างไรบ้าง หนึ่ง สอง สาม ตามลำดับ แต่ถ้าเราไม่เคยได้ลงสระเพื่อซ้อมว่ายน้ำเลย เมื่อถึงเวลาต้องลงสระจริงๆ คุณหมอก็อาจจะงกๆ เงิ่นๆ ไม่รู้ว่าควรจะเริ่มต้นว่ายอย่างไร.
หากมีโอกาส ลองเริ่มคุยเรื่องนี้กับคนไข้บ้างนะครับ เมื่อคุยกับคนไข้บ่อยขึ้น คุณหมอก็จะชำนาญขึ้น และรู้สึกเป็นเรื่องปกติธรรมดาที่จะคุยเรื่องวาระสุดท้ายของคนไข้ ในเวชปฏิบัติประจำวัน.
ผมเชื่อว่าหากทำได้เช่นนี้ คุณหมอจะดูแลคนไข้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมทั้งความสัมพันธ์ระหว่างคุณหมอกับคนไข้ หรือที่เราชอบพูดกันว่า Doctor-patient relationship ก็จะแน่นแฟ้นขึ้นไปอีกระดับหนึ่งอย่างแน่นอนครับ.
เอกสารอ้างอิง
1. Detmar SB, Muller MJ, Wever LDV, et al. Patient-Physician communication during out- patient Palliative Treatment Visits. JAMA 2004;287:1351-7.
2. Gordon GH, Dunn P. Advance Directives and The Patient Self-Determination act. Hosp Pract 2002;37:39-42.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี