การดื่มสุราทำให้เกิดปัญหาสำคัญทั้งทางสาธารณสุขและสังคมในประเทศไทย ปัญหาจากสุรา อาจจะเกิดขึ้นได้หลังจากการดื่มเพียงครั้งเดียว หลายครั้ง หรือในผู้ที่ติดสุราเรื้อรังก็ได้. การดื่มสุรามีผลต่อสุขภาพของผู้ดื่มโดยตรง เช่น ทำให้เป็นโรคตับและทางเดินอาหาร โรคเกี่ยวกับประสาทสมอง และเป็นปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งของอวัยวะต่างๆ นอกจากนั้นยังเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุต่าง ๆ เช่น อุบัติเหตุจราจรบนท้องถนน อุบัติเหตุในการทำงาน ปัญหาครอบครัว ปัญหาการเงิน และปัญหาในการทำงาน เช่น ทำให้ ขาดงาน มาทำงานสาย หรือทำงานผิดพลาด ไม่มีประสิทธิภาพ เป็นต้น. อย่างไรก็ตาม ปัญหาจากการดื่มสุราไม่ได้มีผลเฉพาะกับตัวผู้ดื่มเท่านั้น แต่ยังมีผลต่อผู้อื่นด้วย เช่น ครอบครัว เพื่อนฝูง หรือบุคคลใกล้เคียงต่างๆ.
ในประเทศไทย การผลิตและการจำหน่ายสุราเริ่มขยายตัวมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2530 คู่ขนานไปกับการขยายตัวทางเศรษฐกิจ ในปัจจุบันการผลิตและการจำหน่ายสุราเพิ่มมากขึ้นจากนโยบายระดับชาติ 2 นโยบาย คือ นโยบายการเปิดเสรีการผลิตและจำหน่ายสุรา และนโยบายการส่งเสริมผลิตภัณฑ์ประจำตำบล หรือหนึ่งตำบลหนึ่งผลิตภัณฑ์ที่สนับสนุนอุตสาหกรรมสุราพื้นบ้าน. ทำให้มีการผลิตสุราแช่และสุรากลั่นในพื้นที่ต่างๆ ทั่วประเทศมากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาคเหนือตอนบนและภาคอีสานบางจังหวัดมีแหล่งผลิตมากกว่า 40 แหล่งต่อประชากร 1 แสนครัวเรือน.
ในด้านอุปสงค์ การสำรวจต่างๆ เช่น การสำรวจอนามัยและสวัสดิการ พ.ศ. 2546 การประมาณการผู้ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทั่วประเทศ พ.ศ. 2544 และ 2546 และการสำรวจทางระบาดวิทยาของโรคจิตเวชและโรคจากการดื่มแอลกอฮอล์ของกรมสุขภาพจิต พ.ศ. 2546 ต่างได้ผลตรงกันว่าการดื่มแอลกอฮอล์และความผิดปกติจากการดื่มแอลกอฮอล์มีอัตราสูงขึ้นอย่างมากในปัจจุบัน. การดื่มแอลกอฮอล์เพื่อเข้าสังคม
(1-2 ครั้งต่อสัปดาห์) มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆโดยเฉพาะในประชากรชาย และเด็กรุ่นใหม่มีแนวโน้มการดื่มแอลกอฮอล์เพิ่มมากขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับเด็ก รุ่นก่อน. ในการประมาณการจำนวนผู้ดื่มแอลกอฮอล์โดยการสำรวจครัวเรือนทั่วประเทศในปี พ.ศ. 2546 พบว่า ประชากรอายุ 12-65 ปีร้อยละ 58.5 หรือประมาณ 26,566,000 คน เคยดื่มแอลกอฮอล์ในชีวิต โดยประชากรเหล่านี้ประมาณ 21,083,200 คน หรือร้อยละ 48.4 รายงานว่าดื่มแอลกอฮอล์ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา และประมาณ 15,786,500 คนหรือร้อยละ 34.8 ดื่มในช่วง 30 วันก่อนการสำรวจ ซึ่งในจำนวนประชากรที่ยังคงดื่มอยู่ใน 30 วันก่อนการสำรวจ ประชากรร้อยละ 11.9 รายงานว่าดื่มมากกว่า 20 วันในช่วง 30 วันที่ผ่านมา ซึ่งจัดได้ว่าเป็นลักษณะการดื่มแบบเป็นประจำหรืออาจเป็นการติดสุราก็เป็นได้. อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับการสำรวจเช่นเดียวกันนี้ ในปี 2544 พบว่าอัตราการดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิดของประชากรในปี พ.ศ. 2546 ลดต่ำลงมาเล็กน้อย แต่เมื่อเปรียบเทียบเฉพาะอัตราการดื่มมากกว่า 20 วันใน 30 วันที่ผ่านมา กลับพบว่าประชากรในปี พ.ศ. 2546 มีอัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกประเภทมากกว่า 20 วันใน 30 วันที่ผ่านมาสูงกว่าประชากรในปี พ.ศ. 2544 ซึ่งอาจแสดงว่าประชากรที่เคยดื่มหนักในปี พ.ศ. 2544 ยังคงดื่มอยู่ในปี พ.ศ. 2546 ก็ได้.
ในการสำรวจความชุกของการดื่มแอลกอฮอล์แบบเสี่ยงและแบบอันตราย (hazardous-harmful drinking) ในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไปในชุมชนเมืองและชุมชนชนบทในภาคใต้ ในปี พ.ศ. 2544 โดยใช้แบบสัมภาษณ์ Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) พบว่า ประชากรร้อยละ 10
(ผู้ชายร้อยละ 27 ผู้หญิงร้อยละ 1) ดื่มแอลกอฮอล์แบบเสี่ยงหรือแบบอันตราย. โดยประชากรที่ดื่มแบบเสี่ยงอันตรายครึ่งหนึ่งดื่ม 43 กรัมขึ้นไปต่อวันที่ดื่ม (median intensity of drinking) ในขณะที่ประชากร
ที่ดื่มแบบไม่เสี่ยง (non-problem drinkers) ครึ่งหนึ่งดื่ม 25 กรัมต่อวันที่ดื่ม.
การเพิ่มขึ้นทั้งในด้านอุปทานและอุปสงค์ของแอลกอฮอล์นี้ย่อมทำให้ผลกระทบที่เกิดขึ้นสูงตามมาด้วย การขับรถขณะเมาสุราเป็นปัญหาหนึ่งที่ได้รับความสนใจมากในประเทศ เนื่องจากการเกิดอุบัติเหตุจราจรที่เกี่ยวเนื่องกับการดื่มแอลกอฮอล์มีอัตราสูงมาก. ในปี พ.ศ. 2538 อัตราความชุกในช่วง 6 เดือนของ ผู้ขับขี่ยานพาหนะที่มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดสูงมากกว่า 50 มก./ดล. เท่ากับร้อยละ 12.6 (พิสัย 4.5- 23.7 % ในภาคต่างๆ). นอกจากปัญหาด้านอุบัติเหตุจราจรแล้ว การดื่มแอลกอฮอล์ยังมีส่วนทำให้เกิดผลกระทบต่อความไม่สงบในครอบครัวและสังคม ซึ่งเกิดขึ้นในลักษณะการทะเลาะวิวาท ความร้าวรานในครอบครัวไปจนถึงการหย่าร้างแยกทางกัน. อัตราของการมีปัญหาสุขภาพจากการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป การทะเลาะเบาะแว้งขณะเมาสุรา และอุบัติเหตุจราจรเท่ากับร้อยละ 11, 15 และ 8 ตามลำดับ โดยครอบครัวร้อยละ 68 ที่มีหัวหน้าครอบครัวหรือคู่สมรสดื่มสุราเป็นประจำรายงานว่า มีการทะเลาะเบาะแว้งเกิดขึ้นในครอบครัว และมักจะนำไปสู่การทำร้ายร่างกายและการหย่าร้างตามมา ซึ่งปัญหาเหล่านี้เป็นปัญหารุนแรงในสังคมที่มักจะถูกมองข้ามไป.
ปัญหาที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุจราจร หรือการบาดเจ็บอื่นๆ ปัญหาสุขภาพ และปัญหาครอบครัว มักจะเกิดกับคนซึ่งไม่ได้ติดสุรามากกว่าจากผู้ติดสุรา และพบได้ชุกมากในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ทั่วไปหรือผู้ให้บริการรักษาพยาบาลระดับ ปฐมภูมิ. จากการศึกษาในผู้ป่วยนอกของคลินิก เวชปฏิบัติทั่วไปของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ในปี พ.ศ. 2532-2533 พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 7.5 ดื่มสุรามากจนเกิดปัญหา ส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยผู้ป่วยเหล่านี้มาที่คลินิกเวชปฏิบัติทั่วไปด้วยปัญหาทางร่างกายต่างๆ เช่น ปวดท้อง เป็นหวัด และปวดศีรษะ เป็นต้น. นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ป่วยกลุ่มเดียวกันนี้ร้อยละ 56 ได้รับปัญหาจากการดื่มสุราทั้งของตนเองหรือการดื่มของผู้อื่น เช่น ความรู้สึกโกรธ เสียใจ ไม่พอใจ ที่เกิดขึ้นจากการดื่มสุราของคนอื่น ขัดแย้งกับเพื่อนฝูง เป็นที่รังเกียจของสังคม และปัญหาต่อสุขภาพทั้งของผู้ดื่มเองและผู้ใกล้ชิด. การศึกษาในห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลศูนย์หาดใหญ่ ขอนแก่นและลำปางก็พบว่าผู้ป่วยชายร้อยละ 39 และผู้ป่วยหญิงร้อยละ 8 มีปัญหาจากการดื่มแอลกอฮอล์. แพทย์พยาบาลหรือบุคลากรทางสาธารณสุขเหล่านี้จึงมีโอกาสสูงที่จะเป็นผู้ค้นหาผู้ดื่มแอลกอฮอล์แบบเสี่ยง หรือแบบอันตราย หรือผู้ที่เริ่มมีความผิดปกติจากการดื่มแอลกอฮอล์ตั้งแต่ระยะแรก และให้การดูแลรักษาเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยเหล่านี้ เพื่อป้องกันมิให้ผู้ป่วยมีความผิดปกติรุนแรงมากขึ้น หรือลุกลามไปเป็นผู้ติดแอลกอฮอล์หรือเกิดความผิดปกติทางร่างกายและจิตใจในระยะรุนแรงต่อมา.จากแนวคิดอันนี้ทำให้มีการเปลี่ยนแนวปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์ระดับปฐมภูมิจากการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ติดสุราหรือมีโรคแทรกซ้อนจากการดื่มสุราเท่านั้น มาเป็นการค้นหาและดูแลรักษาผู้ที่เริ่มมีความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาหรือโรคจากการดื่มสุราด้วย. มาตรการที่ใช้ในระดับนี้จัดว่าเป็นมาตรการป้องกันระดับทุติยภูมิ หรือ early intervention ซึ่งเป็นมาตรการเชิงรุก ประกอบด้วยขั้นตอน 2 ขั้น คือ การคัดกรองเพื่อค้นหาผู้ที่มีความผิดปกติจากการดื่มแอลกอฮอล์ตั้งแต่ระยะแรก (early screening) และการดูแลรักษาเบื้องต้น หรือการบำบัดแบบย่อ (brief intervention) โดยการให้คำแนะนำและการปรึกษาในเวลาอันสั้น เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของตนเองไปในทางที่ส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งมักจะทำ ณ จุดแรกที่พบผู้ป่วย และโดยมากจะเน้นที่ผู้ที่มีปัญหาจากแอลกอฮอล์หรือสารเสพติดในระยะเริ่มแรกหรือไม่รุนแรงจุดประสงค์หลักเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดอันตรายและป้องกันการลุกลามไปเป็นภาวะ ติดแอลกอฮอล์หรือสารเสพติด.
ลักษณะของการดื่มแอลกอฮอล์
การดื่มอย่างปลอดภัย (safe-limt drinking) การกำหนดว่าจะดื่มอย่างไรหรือในปริมาณเท่าไรจึง จะเหมาะสมหรือปลอดภัยทำได้ยาก เนื่องจากขนาด หรือลักษณะการดื่มที่เหมาะสมสำหรับแต่ละบุคคลแตกต่างกัน. สำหรับวัยรุ่น สตรีมีครรภ์ และผู้ที่มีโรคประจำตัวบางอย่าง การดื่มสุราแม้เพียงน้อยนิดก็จัดว่าไม่ปลอดภัยแล้ว. นอกจากจะใช้คำว่าการดื่มอย่างปลอดภัยแล้ว ในต่างประเทศยังนิยมใช้คำว่าการดื่มพอประมาณ (moderate drinking) ซึ่งหมายถึงการดื่มในลักษณะที่ไม่ทำให้เกิดปัญหาตามมา ทั้งต่อตัวผู้ดื่มเองและต่อสังคมรอบข้าง. การศึกษาทางระบาดวิทยาและการทบทวนงานวิจัย พบว่า การดื่มแอลกอฮอล์เล็กน้อยอาจมีประโยชน์ต่อสุขภาพ เนื่องจากสามารถช่วยลดความเครียด และทำให้เกิดความรู้สึกผ่อนคลาย และยังลดความเสี่ยงต่อการตายจากโรค หัวใจและหลอดเลือดได้. อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาที่แสดงถึงผลเสียของการดื่มพอประมาณเช่นกัน เช่น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด strokes เนื่องจากเส้นเลือดแตก ถึงแม้ว่าการดื่มเล็กน้อยจะลดความเสี่ยงของ strokes ที่เกิดจากเส้นเลือดอุดตันก็ตาม. นอกจากนี้ การดื่มสุรายังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุจากการขับขี่ยานพาหนะได้มาก โดยเฉพาะในผู้ขับขี่วัยรุ่น หรือผู้ที่ไม่ชำนาญ และเนื่องจากแอลกอฮอล์มีปฏิสัมพันธ์กับยาหลายชนิด เช่น ยาแก้ปวด ยากล่อมประสาท ยากันชัก และยาต้านเศร้า เป็นต้น การดื่มแอลกอฮอล์แม้เพียงเล็กน้อย ย่อมไม่ปลอดภัยสำหรับผู้ที่กินยาเหล่านี้อยู่.
ดังนั้น อาจจะไม่สามารถกำหนดเป็นสูตรตายตัวได้ว่าการดื่มอย่างปลอดภัยควรเป็นเช่นไรสำหรับคนทุกคน อย่างไรก็ตาม ในต่างประเทศ มักมีการกำหนดปริมาณการดื่มพอประมาณ หรือการดื่มที่มีความเสี่ยงน้อย (low-risk drinking) ไว้เป็นค่ากลางสำหรับคนทั่วไปไว้ดังนี้ การดื่มพอประมาณสำหรับผู้ชาย หมายถึง การดื่มไม่เกิน 2 ดื่มมาตรฐานต่อวัน สำหรับผู้หญิง ไม่เกิน 1 ดื่มมาตรฐานต่อวัน สำหรับผู้สูงอายุเกิน 65 ปี ไม่เกิน 1 ดื่มมาตรฐานต่อวันเช่นกัน. สำหรับผู้ที่ดื่มมากกว่าระดับดังกล่าว แต่ยัง ไม่เคยมีอันตรายต่อสุขภาพ จัดว่าเป็นผู้ที่ดื่มแบบเสี่ยงต่ออันตราย (hazardous drinking) ซึ่งหมายถึงการดื่มมากกว่า 4 ดื่มมาตรฐาน แต่ไม่เกิน 6 ดื่มมาตรฐานต่อวันในผู้ชาย หรือการดื่มมากกว่า 2 ดื่มมาตรฐาน แต่ไม่เกิน 4 ดื่มมาตรฐานต่อวันในผู้หญิงหรือผู้สูงอายุ. นอกจากนี้การดื่มแบบ " binge drinking " หรือการดื่มปริมาณมากเป็น ครั้งคราวหรือการดื่มมากติดต่อกันในช่วงสั้นๆ แบบ " เมาหัวราน้ำ " ก็ถือว่าเป็นการดื่มแบบ hazardousเช่นกัน.
สำหรับผู้ชายที่ดื่มมากกว่า 6 ดื่มมาตรฐานต่อ วัน และผู้หญิงที่ดื่มมากกว่า 4 ดื่มมาตรฐานต่อวัน และมีอันตรายจากการดื่มเกิดขึ้นแล้ว จะเรียกว่า เป็นผู้ดื่มแบบอันตราย (harmful drinking) หรือการดื่มแบบผิดๆ (alcohol abuse). ภาวะนี้กำหนดโดยองค์การอนามัยโลกและสามารถให้คำจำกัดความโดยอาศัยหลักเกณฑ์ของ ICD-10 หรือ DSM-IV ซึ่งประกอบด้วย 1. มีหลักฐานชัดเจนว่าแอลกอฮอล์ทำให้เกิดอันตรายต่อร่างกายและจิตใจ 2. ลักษณะของอันตรายสามารถถูกตรวจพบได้ 3. ต้องดื่มแอลกอฮอล์ติดต่อกันนานอย่างน้อย 1 เดือนหรือดื่มหลายครั้งในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา และ 4. ต้องไม่เข้ากับหลักเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับภาวะติดสุรา (alcohol dependence).
ผู้ที่ดื่มแบบเสี่ยงและแบบอันตรายทั้ง 2 แบบ นี้ยังไม่ถูกจัดว่าเป็นผู้ติดสุรา ทั้งนี้การวินิจฉัยภาวะ ติดสุรา (alcohol dependence) จะต้องประกอบ ด้วยลักษณะที่สำคัญอย่างน้อย 3 ใน 7 อย่างต่อไปนี้ 1. ต้องเพิ่มปริมาณแอลกอฮอล์ที่ดื่มมากขึ้นจึงจะได้ ฤทธิ์เท่าเดิม (tolerance) 2. มีอาการทางร่างกายเมื่อไม่ได้ดื่ม (withdrawal symptoms) 3. ควบคุมการดื่มไม่ได้ (impaired control) 4. หมกมุ่นกับการดื่มหรือการหาแอลกอฮอล์มาสำหรับดื่ม (preoccupation with acquisition and/or use) 5. มีความต้องการอยู่เสมอที่จะเลิกดื่มหรือพยายามหลายครั้งแล้วแต่ไม่สำเร็จ 6. มีความบกพร่องในหน้าที่ทางสังคม อาชีพ การงาน หรือการพักผ่อนหย่อนใจ 7. ยังคงดื่มอยู่ทั้งๆ ที่มีผลเสียเกิดขึ้นแล้ว.
1 ดื่มมาตรฐาน (1 drink) เท่ากับปริมาณแอลกอฮอล์ 10 กรัม ซึ่งประมาณเท่ากับเครื่องดื่มประเภทต่างๆ ดังแสดงในบทความถัดไป.
การค้นหาและการดูแลรักษาเบื้องต้นแก่ผู้ดื่มสุรา
แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปมักเป็นแพทย์คนแรก ที่จะดูแลรักษาความเจ็บป่วยของผู้ป่วยส่วนใหญ่ ดังนั้น จึงเป็นจุดเริ่มต้นในระบบการแพทย์ในการป้องกันและรักษาโรค ประมาณ 1 ใน 5 ของผู้ป่วยที่มารักษาในเวชปฏิบัติทั่วไปดื่มแอลกอฮอล์ในระดับที่จัดได้ว่า " เสี่ยง " หรือ " อันตราย " และมีโอกาสเกิดปัญหาจากแอลกอฮอล์ได้. การค้นหาผู้ที่เสี่ยงหรือมีปัญหาจากการดื่มแอลกอฮอล์ และให้คำแนะนำช่วยเหลือตั้งแต่ระยะเริ่มแรก จะสามารถป้องกันมิให้ปัญหาเพิ่มมากขึ้น หรือพัฒนาไปจนถึงขั้นภาวะติดสุรา ซึ่งทำให้เกิดผลเสียตามมามากมายทั้งในด้านสุขภาพ สังคมและเศรษฐกิจ.
ALCOHOL USE DISORDERS IDENTIFICATION TEST (AUDIT) เป็นเครื่องมือที่เพิ่งพัฒนาขึ้นมาโดยกลุ่มนักวิจัยนานาชาติขององค์การอนามัยโลก เพื่อใช้ค้นหาปัญหาจากการดื่มแอลกอฮอล์ตั้งแต่ hazardous and harmful drinking ไปจนถึง alcohol dependence. ในเวชปฏิบัติทั่วไป AUDIT ประกอบด้วยคำถาม 10 ข้อ เกี่ยวกับปริมาณ ความถี่ของการดื่ม การมี binge drinking อาการของการติดสุรา และปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับการดื่มสุราแต่ละคำถามจะมีคะแนนตั้งแต่ 0-4 ผู้ที่ได้คะแนนตั้งแต่ 8 ขึ้นไป ถือว่าให้ผลบวกจาก AUDIT.
การทดสอบคุณสมบัติของ AUDIT พบว่าที่จุดตัด 8 ขึ้นไป ค่าความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัย hazardous drinking เท่ากับร้อยละ 96 และ 98 ส่วนค่าความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัย harmful drinking เท่ากับร้อยละ 87 และ 81 ตามลำดับ. นอกจากนี้ยังมีการติดตามผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยโดย AUDIT ไป 3 ปี พบว่า hazardous drinkers มีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาทางสังคมจากการดื่มสุรา ความ ผิดปกติทางจิต และการอยู่โรงพยาบาลมากกว่าผู้ที่เป็น non-hazardous drinkers ในช่วงระยะเวลา 3 ปี ที่ติดตาม. ในการศึกษาแบบมหวิเคราะห์เพื่อเปรียบเทียบคุณสมบัติของแบบคัดกรองปัญหาแอลกอฮอล์ในสถานบริการระดับปฐมภูมิ พบว่า AUDIT เป็นแบบคัดกรองที่มีความถูกต้อง(accuracy) และมีประสิทธิภาพ(effectiveness) ที่สุดในการวินิจฉัยการดื่มสุราแบบเสี่ยงและแบบอันตราย(hazardous and harmful drinking). อย่างไรก็ตาม ความไวของ AUDIT จะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับประชากรและจุดตัดที่ใช้. ในประเทศไทยก็ได้มีการนำ AUDIT มาใช้เพื่อศึกษาความชุกของผู้มีปัญหาจากแอลกอฮอล์ในห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาล และในการสำรวจความชุกของการ ดื่มสุราแบบเสี่ยงและแบบอันตรายในชุมชนภาคใต้ซึ่งพบว่า AUDIT สามารถใช้ได้ง่าย มีความไวและความจำเพาะสูง และสามารถใช้ได้กับประชากรทั่วไป ทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน.
BRIEF INTERVENTION หมายถึง การบำบัดรักษา 1-4 ครั้ง นานครั้งละ 5-60 นาที ทำโดยแพทย์ทั่วไปหรือบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญในเรื่องการรักษาผู้ติดสุราหรือสารเสพติด มักจะใช้กับผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดสุรา แต่เป็นผู้ที่ดื่มในระดับความเสี่ยงสูงหรือระดับที่เป็นอันตราย(hazardous or harmful drinker) โดยมีเป้าหมาย เพื่อลดระดับการดื่มลงให้เป็นการดื่มปานกลาง (moderate drinking) มากกว่าการให้เลิกดื่ม. ได้มีการวิจัยมากมายที่ศึกษาประสิทธิผลของการทำ brief intervention ในเวชปฏิบัติทั่วไป ในสถานบริการระดับปฐมภูมิ และในห้องฉุกเฉิน รวมทั้งการศึกษาแบบมหวิเคราะห์ (meta-analysis) ซึ่งได้ผลการศึกษาสอดคล้องกันว่า brief intervention มีประสิทธิภาพและมีความคุ้มทุนสูงในการช่วยเหลือผู้ที่มีปัญหาจากการดื่มสุรา. องค์ประกอบที่สำคัญของ brief intervention มี 6 ข้อ ซึ่งสามารถเขียนเป็นตัวย่อได้ว่า FRAMES ได้แก่ Feedback, Responsibility, Advice, Menu of ways, Empathy, และ Self-Efficacy นอกจากนั้นการกำหนดเป้าหมาย (goal setting) การติดตามการรักษา (follow up) และการให้ การรักษาในเวลาที่เหมาะสม (timing) ก็ยังเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้ brief intervention ได้ผลดีด้วย. ต่อไปนี้จะกล่าวถึงวิธีการของ brief intervention ในแต่ละองค์ประกอบ
FEEDBACK OF PERSONAL RISK เมื่อจะเริ่มต้นการบำบัด แพทย์ควรจะบอกให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงของปัญหาจากแอลกอฮอล์ที่ผู้ป่วยมี โดยประมวลจากลักษณะการดื่มในปัจจุบัน ผลการตรวจร่างกายและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตัวอย่างเช่น แพทย์อาจจะบอกผู้ป่วยว่าปัญหาการเจ็บป่วยในปัจจุบันของเขา เช่น ความดันเลือดสูงอาจจะเป็นผลจากการดื่มแอลกอฮอล์ของเขาด้วยก็ได้ หรือการดื่มแอลกอฮอล์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคบางอย่างที่เขาเป็น.
RESPONSIBILITY OF THE PATIENT วิธีการ brief intervention จะเน้นถึงความรับผิดชอบของผู้ดื่มในการเลือกวิธีการและลดการดื่มลง ทั้งนี้ อาศัยหลักที่ว่าการควบคุมตนเองได้เป็นแรงจูงใจที่สำคัญในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม เช่น แพทย์หรือพยาบาลอาจจะบอกผู้ดื่มว่า " คงไม่มีใครสามารถเปลี่ยน แปลงคุณได้หรือทำให้คุณตัดสินใจเปลี่ยนแปลงได้การที่คุณจะลดหรือเลิกดื่มขึ้นอยู่กับตัวคุณเอง " .
ADVICE TO CHANGE แพทย์ควรจะให้คำแนะนำอย่างชัดเจนถึงวิธีลดหรือเลิกดื่ม หรือในขณะที่พูดแสดงความห่วงใยถึงการดื่มของผู้ป่วย แพทย์หรือพยาบาลอาจจะอธิบายถึงการดื่มแบบพอประมาณหรือความเสี่ยงต่ำไปด้วย.
MENU OF WAYS แพทย์หรือพยาบาลอาจจะเสนอวิธีการต่างๆ สำหรับลดหรือเลิกดื่มให้ผู้ป่วยเลือก เช่น การจำกัดปริมาณแอลกอฮอล์ที่จะดื่ม. การเรียนรู้ที่จะรู้จักว่าเมื่อไรจะต้องดื่มและหลีกเลี่ยงสถานการณ์เสี่ยงที่ทำให้ต้องดื่มมาก การวางแผนล่วงหน้าที่จะจำกัดการดื่ม การชะลอการดื่มให้ช้าลง เช่น ค่อยๆ จิบ ผสมให้เจือจาง หรือเว้นช่วงนานหลังดื่มแต่ละครั้ง และการเรียนรู้ที่จะจัดการกับปัญหาในชีวิตประจำวันซึ่งอาจจะทำให้ต้องดื่ม. แพทย์อาจจะทำคู่มือแนะนำเกี่ยวกับการลดหรือเลิกดื่มสุราด้วยตนเองสำหรับแจกให้กับผู้ป่วย ซึ่งในคู่มือก็มักจะมีสมุดบันทึกประจำวันสำหรับบันทึกการดื่มของเขาด้วย
EMPATHETIC COUNSELING STYLE วิธีการให้ brief intervention ควรทำด้วยท่าทีที่อบอุ่น เข้าใจและใช้การสะท้อนกลับความคิดหรืออารมณ์ของผู้ป่วยจะได้ผลดีกว่าการใช้ท่าทีที่แข็งกร้าว หรือต้อนให้จนมุม.
SELF-EFFICACY OR OPTIMISM OF THE PATIENT แพทย์ควรจะสนับสนุนให้ผู้ป่วยเห็นถึงความสามารถของตนเองในการที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง และให้มองตนเองในแง่ดีว่าตนเองมี ความสามารถที่จะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดื่มของตน.
ESTABLISHING A DRINKING GOAL ผู้ป่วยมักจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดื่มของเขาได้สำเร็จถ้าเขามีส่วนร่วมในการกำหนดเป้าหมายของการลดหรือเลิกดื่มของเขาเอง. ผู้รักษาอาจจะให้ผู้ป่วยเขียนเป้าหมายในการเลิกหรือลดการดื่มของเขาไว้และใช้เป็นประหนึ่งสัญญาระหว่างผู้รักษาและผู้ป่วย.
FOLLOW-UP ผู้รักษาจะติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยต่อไปโดยอาจจะเป็นการนัดให้ผู้ป่วยมาพบเป็นระยะๆหรือโทรศัพท์ถามอาการก็ ได้.
TIMING การทำ brief intervention จะได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีความพร้อมและมีความตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดื่มของเขา ผู้ป่วยอาจจะไม่พร้อมที่จะลดหรือเลิกดื่มในตอนต้นเมื่อเริ่ม brief intervention แต่อาจจะพร้อมเมื่อเขาได้เจอกับปัญหาจากการดื่มของเขา. ดังนั้นก่อนเริ่มรักษาแบบ brief intervention ผู้รักษาจึงควรประเมินดูความพร้อมของผู้ป่วยก่อน และเลือกวิธีการรักษาให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย.
ต่อไปนี้จะเป็นขั้นตอนง่ายๆ ตามหลักการของ brief intervention ที่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถทำได้ในระหว่างการตรวจรักษาตามปกติ เพื่อที่จะช่วยค้นหาและให้คำแนะนำผู้ที่มีปัญหาจากการดื่มสุราตั่งแต่ในระยะแรก
ก) การถาม (ASK) สำหรับผู้ป่วยทุกคนที่ มาพบแพทย์ ควรจะถามว่า เขาดื่มสุรา เบียร์ หรือ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่. ในผู้ป่วยที่ดื่มสุราควรจะถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับพฤติกรรมการดื่มของเขา ได้แก่ ปริมาณและความถี่ในการดื่ม รวมทั้งผลที่เกิดขึ้นจากการดื่มของเขา เช่น การดื่มคนเดียว ดื่มเวลาใด การดื่มเคยมีผลต่อการทำงาน ความสัมพันธ์ในครอบครัวและชีวิตประจำวันหรือไม่ เช่น ทำให้ไปทำงานสาย ขาดงาน ครอบครัวรู้สึกเป็นห่วง ลืมสิ่งที่ได้ทำลงไปหลังจากดื่มสุรา ไม่สามารถควบคุมตัวเองไม่ให้ดื่มได้ หรือมีอาการไม่สบายต่างๆ หลังจากการดื่มสุรา.
ข) ประเมินปัญหาจากการดื่มสุราของผู้ป่วย (ASSESS) โดยให้ผู้ป่วยตอบแบบสอบถาม AUDIT หรือจากการซักถามผู้ป่วยเพิ่มเติม สามารถจะแบ่งผู้ที่มีปัญหาจากสุราได้เป็น 3 กลุ่ม
1. ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาจากการดื่มสุรา (hazardous drinker) ได้แก่ ผู้ที่ดื่มในปริมาณที่มากกว่าปกติ หรือดื่มในภาวะที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ในสตรีมีครรภ์ หรือผู้กำลังจะขับขี่ยานพาหนะหรือใช้เครื่องจักร หรือผู้ที่มีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวของปัญหาจากการดื่มสุรา. ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรจะถามลักษณะพฤติกรรมการดื่ม เช่น ดื่มปริมาณนี้มานานเท่าไร ดื่มหนักสัปดาห์ละกี่ครั้ง เคยดื่มมากที่สุดประมาณเท่าไรในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา และถามประวัติส่วนตัวและประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับการดื่ม.
2. ผู้ที่มีปัญหาจากการดื่มสุราแล้ว (harmful drinker) คือผู้ที่เคยมีผลเสียของการดื่มข้อใดข้อหนึ่ง หรือมีลักษณะทางร่างกายหรือพฤติกรรมที่แสดงว่ามีปัญหาจากการดื่มสุราแล้ว เช่น มีรอยแผลจากอุบัติเหตุ หรือการทะเลาะวิวาทจากการดื่มสุรา. ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์ควรจะถามผู้ป่วยเกี่ยวกับปัญหาทางร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการดื่มสุรา เช่น blackouts (จำสิ่งที่เกิดขึ้นขณะดื่มสุราไม่ได้) ปวดท้องเรื้อรัง ซึมเศร้า ความดันเลือดสูง อุบัติเหตุ การทำงานของตับผิดปกติ สมรรถภาพทางเพศผิดปกติ หรือมีปัญหาการนอนหลับ.
3. ผู้ที่น่าจะติดสุราแล้ว เป็นผู้ที่มีลักษณะตามหลักเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะติดสุรา. สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ แพทย์ควรซักถามเพื่อประเมินอาการของการติดสุราที่ผู้ป่วยมี เช่น ไม่สามารถจะหยุดดื่มได้เมื่อได้เริ่มต้นดื่มไปแล้ว ต้องดื่มเพิ่มมากขึ้นเพื่อให้รู้สึกดีเท่าเดิม เคยมีความต้องการอย่างรุนแรงที่จะต้องดื่มสุราให้ได้ เคยต้องเปลี่ยนแปลงแผนการทำงานหรือกิจกรรมต่างๆ เพื่อจะได้ดื่มสุรา เคยต้องดื่มตอนเช้าเพื่อที่จะแก้อาการมือสั่น.
ค) ให้คำแนะนำวิธีปฏิบัติตนที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย (ADVICE) ด้วยท่าทีที่อบอุ่น เป็นมิตรและเข้าใจผู้ป่วย เริ่มต้นจากการบอกผู้ป่วยว่าแพทย์ รู้สึกเป็นห่วงเรื่องการดื่มสุราของเขา พยายามพูดให้จำเพาะเจาะจงถึงลักษณะการดื่มของผู้ป่วยและปัญหาต่อสุขภาพของเขา อาจจะชี้ให้ผู้ป่วยเห็นว่าการดื่มสุราของเขาอาจจะมีส่วนให้เขามีอาการทางร่างกายต่างๆ เช่น ความดันเลือดสูง รวมทั้งถามด้วยว่าผู้ป่วยรู้สึกอย่างไรกับการดื่มของเขา เพื่อเป็นการประเมินความรู้สึกและการรับรู้ของผู้ป่วยต่อปัญหาของตนเอง รวมทั้งความคิดที่จะลดหรือเลิกดื่ม. แพทย์ควรจะตกลงร่วมกับผู้ป่วยถึงแผนการปฏิบัติตนของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยกำหนดเป้าหมายการปฏิบัติตนของตัวเอง โดยเน้นว่าการดูแลสุขภาพและการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเป็น หน้าที่ความรับผิดชอบของผู้ป่วยเอง ไม่ใช่ของแพทย์ ผู้รักษา. เสนอแนะมาตรการต่างๆ ให้ผู้ป่วยใช้ในการควบคุมการดื่ม รวมทั้งให้ผู้ป่วยเรียนรู้ที่จะจัดการกับปัญหาต่างๆ ในชีวิตประจำวันโดยวิธีการอื่นๆ ที่ไม่ใช่การดื่มสุรา.
ผู้ป่วยที่มีภาวะติดสุรา มีประวัติว่าพยายามจะลดการดื่มลงหลายครั้งแล้วแต่ไม่สำเร็จ ตั้งครรภ์หรือกำลังวางแผนจะมีบุตร และมีข้อห้ามทางสุขภาพหรือใช้ยาอื่นที่ทำให้ดื่มสุราไม่ได้ แพทย์ควรจะแนะนำให้หยุดหรือเลิกดื่มเลย. ส่วนในผู้ที่ดื่มในระดับ hazardous หรือ harmful drinking และยังไม่มีภาวะติดสุรา แพทย์อาจจะแนะนำให้ลดปริมาณการดื่มลงให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัย หรือ responsible drinking อาจจะไม่จำเป็นต้องเลิกดื่มโดยเด็ดขาดก็ได้. สำหรับผู้ติดสุราที่ยังไม่พร้อมจะเลิกดื่ม อาจจะแนะนำให้ผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง แนะนำให้ผู้ป่วยคุยกับครอบครัวของเขาเกี่ยวกับคำแนะนำต่างๆ ที่แพทย์ให้ไป และนัดให้เขามาพบอีกพร้อมกับสมาชิกในครอบครัวของเขา.
ง) ดูแลติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ (MONITOR) บอกให้ผู้ป่วยทราบถึงแผนการดูแลติดตามการรักษา ย้ำว่าแพทย์พร้อมเสมอที่จะให้คำแนะนำและความช่วยเหลือ ผู้ป่วยเสมอ ชมผู้ป่วยในความพยายามที่ได้ทำไป ชี้ให้ผู้ป่วยเห็นว่าเขามีการเปลี่ยนแปลงทางด้านดีขึ้น เช่น สุขภาพดีขึ้น หน้าตาสดชื่นแจ่มใส การทำงานและ ทำหน้าที่ต่างๆ ได้ดีขึ้น รวมทั้งครอบครัวก็มีความสุขมากขึ้น เป็นต้น และประเมินความตั้งใจของผู้ป่วยที่จะ ลดหรือเลิกดื่มต่อไป. อาจจะต้องนัดผู้ป่วยบางรายที่ต้องการการดูแลรักษาเพิ่มขึ้นหรือใช้เวลานานขึ้นเป็นกรณีพิเศษ และอาจจะพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยบางรายไปรับการรักษาเฉพาะทาง หากจำเป็นต้องรับการดูแลรักษาที่มากเกินกว่าที่แพทย์จะทำได้ในคลินิกเวชปฏิบัติทั่วไป.
สรุป
ปัญหาจากการดื่มสุรามีความชุกและผลกระทบต่อสุขภาพ ครอบครัวและสังคมเพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน แพทย์ทั่วไปจะมีโอกาสสูงที่จะพบผู้ป่วยดื่มสุราเป็นคนแรก. ดังนั้น การค้นหาผู้มีความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาจากการดื่มแอลกอฮอล์ และการให้การรักษาตั้งแต่ระยะแรกก่อนที่ปัญหาจะลุกลามไปจนถึงขั้นติดสุราควรเป็นงานที่แพทย์ทั่วไปและบุคลากรทางสาธารณสุข ให้ความสนใจและปฏิบัติ. ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาเครื่องมือหลายชนิดเพื่อใช้ในการค้นหาภาวะการดื่มสุราระดับต่างๆ เครื่องมือเหล่านี้ประกอบด้วย การใช้แบบสอบถามเพื่อคัดกรองหรือวินิจฉัย เช่น การใช้ AUDIT ซึ่งเป็นแบบคัดกรองภาวะดื่มสุราแบบเสี่ยง และแบบอันตราย ซึ่งมีความไวและความจำเพาะสูง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการซึ่งยุ่งยากและมีค่าใช้จ่ายสูง จึงอาจจะไม่มีความจำเป็นนักในเวชปฏิบัติทั่วไป. เมื่อสามารถค้นหาผู้ที่เริ่มดื่มแอลกอฮฮล์แบบเสี่ยงหรือแบบ อันตรายได้แล้ว แพทย์ควรจะรีบให้การดูแลหรือจัดการตั้งแต่ระยะแรก โดยใช้วิธีการบำบัดอย่างย่อ (brief intervention) ซึ่งเป็นวิธีการจัดการกับผู้ที่มีปัญหา ระยะแรกที่ได้รับการยอมรับว่าได้ผลดี และสามารถทำได้ง่ายโดยไม่เสียเวลาและค่าใช้จ่ายมากนัก.
เอกสารอ้างอิง
1. คณะกรรมการบริหารเครือข่ายองค์กรวิชาการสารเสพติด. การประมาณการจำนวนผู้บริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จากการสำรวจครัวเรือนทั่วประเทศ พ.ศ. 2546 : รายงานเบื้องต้น. ศูนย์วิจัยยาเสพติด สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์การแพทย์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2547.
2. Assanangkornchai S, Pinkaew P, Apakupakul N. Prevalence of hazardous-harmful drinking in a Thai community population. Drug Alcohol Rev 2003;22:287-94.
3. Emmen MJ, Schippers GM, Bleijenberg G, Wllersheim H. Effectiveness of opportunistic brief interventions for problem drinking in a general hospital setting : systematic review. BMJ. 2004;328:318.
4. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers : a randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1039-45.
5. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism : the physiciansี guide to helping patients with alcohol problems. Washington. DC : National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, U.S. Department of Health and Human Services,1995. (NIH Publication No. 95-3769).
6. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Moderate drinking. Rockville. MD : National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, U.S. Department of Health and Human Services, 1992. (Alcohol Alert No. 16).
7. Reid M, Fiellin D, OีConnor P. Hazardous and harmful alcohol consumption in primary care. Arch Intern Med 1999;159:1681-9.
8. U.S. Department of Agriculture/U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and your health : Dietary Guidelines for Americans. 3rd ed. Washington, DC: Supp. Of Docs., U.S. Govt. Print. Off., 1990. (Home and Garden Bulletin No. 232).
9. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) : WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addict 1993;88:791-804.
สาวิตรี อัษณางค์กรชัย พ.บ., M.Med.Sc, Ph.D.,
รองศาสตราจารย์, ภาควิชาจิตเวชศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์,
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์