แอลกอฮอล์เป็นสารที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงของแป้งหรือน้ำตาลโดยจุลินทรีย์ เป็นสารที่สามารถเกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติ. มนุษย์ได้ค้นพบสารแอลกอฮอล์และได้นำมาใช้เป็นเครื่องดื่มมีการบันทึกไว้มากกว่า 3,000 ปีแล้ว. แอลกอฮอล์เป็นเครื่องดื่มซึ่งทำให้เกิดความสนุกสนาน ครึกครื้น แต่ทำให้สติสัมปชัญญะลดลง ตลอดจนแอลกอฮอล์มีผลเสียต่อร่างกาย. ผลเสียของแอลกอฮอล์เป็นที่ทราบกันดีและได้ถูกบัญญัติไว้ในศีล 5 ตั้งแต่ในสมัยพุทธกาลว่าการดื่มแอลกอฮอล์ทำให้เกิดผลเสียต่อการดำรงชีวิต.
การเผาผลาญแอลกอฮอล์ในร่างกาย
คนปกติสามารถเผาผลาญแอลกอฮอล์ได้สูงสุดประมาณไม่เกินวันละ 160-180 มก. การเผาผลาญแอลกอฮอล์นั้นจะเกิดขึ้นที่เซลล์ตับเป็นหลักโดยผ่านกระบวนการเผาผลาญแอลกอฮอล์ซึ่งประกอบด้วย 3 กระบวนการหลัก คือ
1. กระบวนการ alcoholic dehydrogenase pathway (ADH) ซึ่งเกิดขึ้นที่บริเวณ cytozome ของเซลล์ตับ.
2. กระบวนการ microzomal ethanol oxidizing system (MEOS) ซึ่งเกิดขึ้นที่ใน endoplasmic reticulum ของตับ.
3. กระบวนการ catalase ซึ่งอยู่ที่ peroxizome ของเซลล์ตับ ทั้ง 3 กระบวนการนี้จะสร้างสาร acetaldehyde ซึ่งเป็นสารพิษและจะมีผลเสียเกิดขึ้นต่อร่างกาย.
กระบวนการ alcoholic dehydrogenase เกิดขึ้นตั้งแต่ในกระเพาะอาหาร โดยอาศัย gastric ADH จะทำการเปลี่ยนแอลกอฮอล์ในช่วง first pass metabolism. ยาบางชนิด เช่น แอสไพริน และ H2 blocker จะยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ ADH ที่เยื่อบุกระเพาะได้ จึงทำให้การเผาผลาญแอลกอฮอล์ที่เยื่อบุผนังกระเพาะลดลง. นอกจากนี้ยังพบว่าเพศหญิงโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่อยู่ในวัยที่มีประจำเดือนจะมี gastric alcoholic dehydrogenase น้อยกว่าเพศชาย อันเป็นเหตุผลหนึ่งซึ่งทำให้แอลกอฮอล์ถูกดูดซึมเข้าสู่ตับได้ง่ายขึ้นในเพศหญิง มีผลทำให้อุบัติการณ์ของการเกิดโรคตับที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ในผู้หญิงสูงกว่าผู้ชาย.
แอลกอฮอล์ที่ถูกดูดซึมเข้าสู่ portal circulation จะถูกเซลล์ตับทำลายโดยอาศัยกระบวนการ ADH โดยอาศัยเอนไซม์ alcoholic dehydrogenase เปลี่ยนจากแอลกอฮอล์เป็น aldehyde และอาศัยเอนไซม์ aldehyde dehydrogenase เปลี่ยนให้กลายเป็นน้ำและคาร์บอนไดออกไซด์ต่อไป. กระบวนการ alcoholic dehydrogenase pathway ที่เกิดขึ้นในตับนี้ จะมีผลทำให้มีการสร้าง NADH ในเซลล์ตับสูงขึ้น ทำให้มีการเปลี่ยนเป็นกรดไขมัน ketone ทำให้มีระดับ serum ketone เพิ่มขึ้นและทำให้เกิดมีอัตราส่วนของ NADH/NAD เพิ่มขึ้น และมีการเพิ่มขึ้นของ alphagly cerophosphate ซึ่งจะจับกับกรดไขมันสร้างเป็นไตรกลีเซอไรด์สะสมในตับและในเลือดเพิ่มมากขึ้นมีผลทำให้เกิดภาวะไขมันสะสมในตับ. การที่มีไตรกลีเซอไรด์สะสมในตับสูงขึ้นจะทำให้มีการเผาผลาญกรด ไขมันและการใช้ออกซิเจนสูงขึ้นจึงสามารถทำให้เกิด anoxic injury ที่ perivenular hepatocyte อันเป็นตำแหน่งซึ่งมีการใช้ออกซิเจนเป็นจำนวนมากได้.
การเผาผลาญแอลกอฮอล์โดยผ่าน MEOS system โดยทั่วไปแล้วมีผลน้อยกว่าการใช้ ADH pathway แต่การเผาผลาญแอลกอฮอล์โดยใช้ MEOS system นั้นมีผลเกี่ยวข้องกับ cytochrome P450 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ใช้ metabolize ยาหลายอย่างมีผลทำให้เกิด cross reaction สามารถชักนำให้เกิดปฏิกิริยาที่มีโทษต่อร่างกายได้ ดังจะได้กล่าวต่อไป. สำหรับการเผาผลาญโดยใช้กระบวนการ catalase นั้นโดยทั่วไปแล้วจะเกิดขึ้นน้อยนอกจากการเผาผลาญ โดยระบบ ADH ทำงานเต็มที่แล้วนั่นเอง ภาพที่ 1 แสดงให้เห็นถึงกระบวนการที่มีผลต่อการเกิดโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์.
ผลของแอลกอฮอล์ที่เกิดขึ้นกับตับ
เนื่องจากตับสามารถ metabolize แอลกอฮอล์ได้ในจำนวนจำกัด ถึงแม้ว่า metabolized ได้ก็จะทำให้เกิดสารที่ทำให้เกิดมีพิษต่อเซลล์ตับ ดังนั้นจึงพบว่าการดื่มแอลกอฮอล์ตั้งแต่ 80 กรัมต่อวันขึ้นไป สามารถจะชักนำให้เกิดผลเสียต่อตับได้. สำหรับพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจากการดื่มแอลกอฮอล์นั้นสามารถ แบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ คือ
1. Alcoholic fatty liver เป็นภาวะซึ่งพบได้บ่อยที่สุดในผู้ดื่มแอลกอฮอล์. ผู้ป่วยที่เป็น alcoholic fatty liver นั้นโดยส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่มีอาการใดๆ. การตรวจเลือดอาจพบมีการทำงานของตับผิดปกติไป หรือการตรวจร่างกายพบว่าตับมีขนาดใหญ่ขึ้นแต่มีผิวเรียบ. การตรวจอัลตราซาวนด์พบว่ามีลักษณะของเนื้อตับขาวขึ้นหรือมีตับสีดำมากขึ้นจากการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan). โดยทั่วไปแล้ว fatty liver ที่เกิดจากแอลกอฮอล์เป็นกระบวนการที่สามารถจะหายได้เองถ้าผู้ป่วยหยุดดื่มแอลกอฮอล์. อย่างไรก็ตาม การดื่มแอลกอออล์ต่อเนื่องจะสามารถชักนำให้ มีการเกิดการอักเสบของตับขึ้นและมีผลต่อเนื่องให้เกิดตับแข็งได้ในที่สุด. การตรวจพยาธิสภาพของตับถ้าพบว่ามีลักษณะ severe steatosis หรือพบลักษณะร่วมกันระหว่าง macro และ microvesicular distribution เป็นสิ่งซึ่งสามารถจะทำนายได้ว่าน่าจะมีตับอักเสบลุกลามต่อเนื่องได้.
2. Alcoholic hepatitis เป็นภาวะซึ่งพบได้ในคนซึ่งยังคงดื่มแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่องจากภาวะ alcoholic fatty liver ภาวะนี้สามารถจะทำให้มีอาการทางคลินิกได้หลายแบบเริ่มจากน้อยที่สุด คือไม่มีอาการใดๆ ทั้งสิ้น นอกจากมีการตรวจพบความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการ เช่น มีระดับของ gamma GT เพิ่มขึ้น หรือมีการ reverse ratio ของ SGOT และ SGPT เป็นต้น หรืออาจจะทำให้มาด้วยอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บที่ชายโครงขวาเนื่องจากตับมีขนาดใหญ่ขึ้น และทำให้มีอาการรุนแรงจนถึงมีอาการดีซ่านได้. ผู้ป่วยที่เป็น alcoholic hepatitis มักจะมีภาวะทุพโภชนาการร่วมด้วยได้. ผู้ป่วยเหล่านี้บางครั้งมีอาการเหลือง มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ผอม และน้ำหนักลด. การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจจะ พบมีเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยที่เป็นอย่างรุนแรงสามารถจะทำให้มีอาการเหลืองมาก และการทำงาน ของตับผิดปกติ จนทำให้เกิดตับวายและเสียชีวิตได้เช่นเดียวกับภาวะ fulminant liver failure จากสาเหตุอื่น. นอกจากนั้นยังอาจจะทำให้มีอาการผลข้างเคียงต่อไต เช่น ทำให้มีไตวาย ทำให้มีท้องมานหรือภาวะ hepatic encephalopathy เกิดขึ้นได้.
3. ภาวะตับแข็งจากแอลกอฮอล์ เป็นภาวะที่เกิดจากการอักเสบของตับเป็นเวลานานทำให้มีลักษณะของ micronodular cirrhosis เกิดขึ้น. ผู้ป่วยเหล่านี้จะตรวจพบลักษณะ chronic liver stigmata เช่น มีต่อมน้ำลายโต, มี palmar erythema, spider angioma, testicular atrophy, ascites, jaundice การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบมีการเพิ่มขึ้นของ total bilirubin และการลดลงของ serum albumin. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เป็นลักษณะจำเพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ คือ จะตรวจพบว่ามีการ reverse ของสัดส่วนระหว่าง SGOT และ SGPT ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะอยู่ประมาณ 2 ต่อ 1. การที่มี ratio ของ SGOT เพิ่มมากกว่า SGPT บ่งถึงว่าโรคมีความรุนแรงมากขึ้น เป็นที่น่าสังเกตว่าตับอักเสบที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย alcoholic cirrhosis ที่ยังดื่มอยู่ระดับของ SGOT มักจะไม่เกิน 200-250
ยูนิต/ลิตร. ในกรณีที่พบระดับของ SGOT มากกว่า 250 ยูนิต/ลิตร ควรพิจารณาหาสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น chronic viral hepatitis หรือ drug induced liver injury เป็นต้น.
จากภาพที่ 2 จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่สม่ำเสมอนั้น จะมีเพียงแค่ประมาณร้อยละ 60-100 เท่านั้นที่จะเกิดภาวะ steatosis และคนที่ดื่มแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่องจะมีเพียงแค่ร้อยละ 20-30 เท่านั้นที่จะเกิดภาวะ steatohepatitis เกิดขึ้นทั้งภาวะ steatosis และ steatohepatitis นั้น เชื่อว่าสามารถจะ reverse กลับได้ถ้าหยุดดื่ม มีผู้ป่วยเพียงประมาณร้อยละ 10 เท่านั้นที่มีความเปลี่ยนแปลงจากภาวะ steatohepatitis ไปเป็น cirrhosis ในกรณีที่ยังดื่มอยู่. เป็นที่น่าสังเกตว่าแม้แอลกอฮอล์จะมีผลเสียต่อตับแต่ระดับความรุนแรงที่เกิดขึ้นนั้นไม่เท่ากัน และมีเพียงส่วนน้อยของผู้ป่วยเท่านั้นที่ดื่มแอลกอฮอล์สม่ำเสมอที่จะทำให้เกิดภาวะตับแข็งขึ้น.
ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคตับจากแอลกอฮอล์
1. ปริมาณแอลกอฮอล์ มีการศึกษาพบว่าผู้ชายที่ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 30 กรัม/วันหรือผู้หญิงซึ่งดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 20 กรัม/วัน จะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคตับจากแอลกอฮอล์ได้.
2. ระยะเวลาของการดื่มแอลกอฮอล์ มีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเกิดโรคตับจากแอลกอฮอล์ พบว่าถ้ามีการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 160 กรัม/วัน เป็นเวลาน้อยกว่า 5 ปี จะไม่พบโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ แต่ถ้าดื่มระยะเวลาเพิ่มขึ้นถึงมากกว่า 20 ปีขึ้นไปจะพบว่ามากกว่าร้อยละ 50 จะสามารถตรวจพบภาวะตับแข็งเกิดขึ้นได้.
3. เพศ ในเพศหญิงพบว่าอุบัติการณ์ของการ เกิดโรคตับที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์เป็นได้ง่ายกว่าเพศชาย โดยมี relative risk มากกว่า 1 ในการเกิดโรคตับเนื่องจากแอลกอฮอล์ เมื่อดื่มแอลกอฮอล์ มากกว่า 84-156 กรัม/สัปดาห์ ในขณะที่เพศชายมี relative risk มากกว่า 1 ในการเกิดโรคตับเนื่องจากแอลกอฮอล์ เมื่อดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 168-324 กรัม/สัปดาห์. ผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคตับแข็งเนื่องจากแอลกอฮอล์ในเพศหญิงจะมีอายุเฉลี่ยน้อยกว่าเพศชายซึ่งอายุเฉลี่ยในหญิง คือ 46.8 ปี และอายุเฉลี่ยในชาย คือ 59.3 ปี. ผู้หญิงที่เป็นโรคติดสุราเรื้อรังมักจะมีโอกาสหยุดดื่มแอลกอฮอล์ได้น้อยกว่าผู้ชาย. สาเหตุที่อธิบายอาจจะเกิดจากเพศหญิงมี gastric alcoholic dehydrogenase น้อยกว่าเพศชายทำให้มีระดับของแอลกอฮอล์ในเลือดสูงกว่าเพศชาย. นอกจากนั้นในเพศหญิงมีปริมาณของ volume of distribution และน้ำหนักตัวน้อยกว่าผู้ชาย. การดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่เท่ากันจึงทำให้เกิดผลเสียต่อตับได้มากกว่า.
4. อาหารและพันธุกรรม เชื่อว่าพันธุกรรมมีผลต่อการเกิดโรคตับจากการดื่มสุรา มีการศึกษาพบว่า 1 ใน 3 ของผู้ป่วยโรคตับจากการดื่มสุรา มีบิดาหรือมารดาเป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง. ผู้ป่วยที่เป็น monocygotic twin จะมีโอกาสติดสุราเรื้อรังในพี่น้องได้มากกว่าฝาแฝดที่เป็น dicygotic twin แม้ว่าจะเลี้ยงดูในสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกัน.
5. ภาวะ underlying liver disease การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ในผู้ป่วยโรคตับจากการดื่มสุราจะทำให้มีความรุนแรงเพิ่มขึ้น ตลอดจนทำให้มีโอกาสรอดชีวิตน้อยลง. มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังและดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 50 กรัม/วันจะทำให้อัตราการเกิดตับแข็งเร็วขึ้น 3 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่ไม่ได้ดื่มแอลกอฮอล์. ดังนั้นในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังจึงไม่ควรดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์. ผู้ป่วยที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบีชนิดที่ไม่มีอาการ ก็มีโอกาสเพิ่มอัตราเสี่ยงในการทำลายเซลล์ตับถ้าดื่มแอลกอฮอล์ด้วยเช่นกัน ถึงแม้ว่าจะมีข้อมูลไม่ชัดเจนเท่ากับผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบซี.
6. ลักษณะของการดื่ม พบว่าผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์โดยสม่ำเสมอ เช่น ดื่มเบียร์วันละ 2 กระป๋องทุกวันจะมีโอกาสเกิด alcoholic liver injury ได้น้อยกว่าคนที่ดื่มแอลกอฮอล์ 14 กระป๋องในวันสุดสัปดาห์เพียงวันเดียว. นอกจากนั้นยังพบว่าผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์พร้อม กับอาหารจะมีโอกาสเกิด alcoholic cirrhosis ได้น้อยกว่าผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์เปล่าๆ เนื่องจากการดื่มพร้อมอาหารจะทำให้การดูดซึมของแอลกอฮอล์เป็นไปได้ช้ากว่าและตับสามารถที่จะเผาผลาญแอลกอฮอล์ได้ดีขึ้น.
7. ภาวะโภชนาการ ผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์โดยที่ไม่ได้กินอาหาร เมื่อเกิดการเผาผลาญแอลกอฮอล์จำเป็นต้องใช้วิตามินและสารอาหารต่างๆ เพื่อใช้ในการ metabolize แอลกอฮอล์ การดื่มแต่แอลกอฮอล์ โดยไม่กินอาหารอย่างพอเพียงจะทำให้ร่างกายได้รับเฉพาะคาร์โบไฮเดรต แต่จะสูญเสียโปรตีน วิตามินและสารที่จำเป็นต่อร่างกาย ทำให้มีโอกาสที่จะเกิดผลเสียจากการดื่มแอลกอฮอล์ต่อตับได้มากกว่าคนที่มีภาวะโภชนาการที่ดีกว่า. สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารของประเทศอังกฤษแนะนำว่า ในผู้ชายปกติที่ไม่มีโรคตับจากสาเหตุใดๆ และสุขภาพแข็งแรง สามารถดื่มแอลกอฮอล์ได้ไม่เกิน 2-3 หน่วย/วัน โดยไม่มีผลเสียต่อตับ. สำหรับผู้หญิงนั้นสามารถดื่มแอลกอฮอล์ได้ไม่เกิน 1-2 หน่วย/วัน โดยที่จะไม่ทำให้เกิดตับแข็ง. บางรายงานเสนอการดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมากกว่า 0.5-1 กรัม/กก. จะมีความสัมพันธ์ต่อการเพิ่มปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคตับแข็ง.
ความหมายของหน่วยแอลกอฮอล์ โดยทั่วไปแล้วแอลกอฮอล์จะมีปริมาณดีกรีที่ระบุไว้สำหรับเครื่องดื่มต่างๆ หมายถึง ความเข้มข้นเป็นร้อยละของปริมาณแอลกอฮอล์ที่มีอยู่ในเครื่องดื่ม จะมีค่าเทียบเท่ากับหน่วย gilosag (GL). แอลกอฮอล์ 1 หน่วย หมายถึง แอลกอฮอล์ 10 กรัม แอลกอฮอล์ 1 มล. เทียบเท่ากับน้ำหนักแอลกอฮอล์ 0.8 กรัม. ดังนั้น เครื่องดื่มวิสกี้ที่มีความเข้มข้นแอลกอฮอล์ 43 GL จะเท่ากับมีความเข้มข้นของแอลกอฮอล์ 43 ดีกรี ซึ่งแปลว่า เครื่องดื่มวิสกี้ 100 มล. จะมีแอลกอฮอล์ 43 มล. เพราะฉะนั้นวิสกี้ 100 มล. จะมีแอลกอฮอล์น้ำหนัก 43 ด 0.8 เท่ากับ 34.4 กรัม การจะประมาณแอลกอฮอล์ในเครื่องดื่มชนิดใดดูที่ได้จากตารางที่ 1.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. Complete blood count ร้อยละ 83 ของ ผู้ป่วยโรคตับจากการดื่มสุราจะมีภาวะเลือดจางโดยร้อยละ 80 เป็น macrocytic anemia โดยอาจเป็นผลจากพิษของแอลกอฮอล์ต่อไขกระดูกในการสร้างเม็ดเลือดแดง. ผู้ป่วยจะมีเม็ดเลือดแดงขนาดโตมากกว่า 100 femtolitre แต่ถ้ามีภาวะขาดวิตามินบี 12 และโฟเลตร่วมด้วยจะมีขนาดโตมากกว่า 120 femtolitre และ อาจมี blood picture ของ megaloblastic anemia ร่วมด้วย เช่น hypersegmented neutrophil, macroovalcyte red blood cell. ร้อยละ 33 ของผู้ป่วยจะมีเม็ดเลือดขาวในเลือดสูงโดยจะมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของตับอักเสบ โดยมักมีเม็ดเลือดขาวชนิด polymorphonuclear cell เด่นร้อยละ 8 ของผู้ป่วยมีเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำได้ เชื่อว่าเกิดจากไขกระดูกถูกยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดขาวโดยพิษจากแอลกอฮอล์โดยตรง.
2. การตรวจการทำงานของตับ (liver function test) total bilirubin จะปกติหรือสูงได้โดยปริมาณจะมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมีอัตราส่วน SGOT ต่อ SGPT มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เท่า. โดยทั่วไปแล้วค่า SGOT หรือ SGPT ในผู้ป่วยตับอักเสบจากการดื่มแอลกอฮอล์มักไม่เกิน 5 เท่าของค่าปกติสูงสุด. แต่ถ้ามีค่ามากกว่า 5 เท่าต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุอื่น. Alkaline phosphatase มีค่าปกติหรือสูงได้แต่มักไม่เกิน 5 เท่า ไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
3. Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) มีความไวมากต่อโรคตับที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ แต่ไม่มีความจำเพาะจึงใช้เป็นการตรวจคัดกรองในการวินิจฉัยการดื่มแอลกอฮอล์ของผู้ป่วยมีผลบวกลวงได้ในตับอักเสบจากสาเหตุอื่นๆ และระดับของ GGT จะไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของตับอักเสบ.
4. Prothrombin Time (PT) มักจะมีค่ามากกว่าปกติและถ้าไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยวิตามินเค มีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเพราะแสดงถึงการทำงานของตับที่เสียไป.
การพยากรณ์โรค
อัตราการตายแตกต่างกันตามความรุนแรงของโรคในรายที่มีการอักเสบรุนแรง อาการมักจะแย่ลงในช่วง 10 วันถึง 2 สัปดาห์แรกของการนอนโรงพยาบาล อาการอาจจะคงอยู่ไปได้นานถึง 3 สัปดาห์.ผู้ป่วยส่วนมากที่เสียชีวิตมักจะเสียชีวิตในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกของการนอนโรงพยาบาล อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยประมาณ 16 วันของการนอนโรงพยาบาล. สาเหตุของการเสียชีวิตจาก hepatic coma ร้อยละ 55.8, เลือดออกจากทางเดินอาหารร้อยละ 30.8, hepatorenal syndrome ร้อยละ 27.8 และภาวะติดเชื้อร้อยละ 14.9.
ปัจจัยที่แสดงถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
จะพบอัตราการตายร้อยละ 50 ในรายที่มี
1. Hepatic encephalopathy ที่เกิดขึ้นเอง.
2. Prothrombin time prolongation.
3. Total bilrubin มากกว่า 25 มก./ดล.
4. Serum albumin ต่ำกว่าปกติ.
5. Creatinine มากกว่า 2 มก./ดล.
6. อายุมาก.
7. Discriminant function มากกว่าหรือเท่ากับ 32 จะบ่งชี้ถึงอัตราการตายช่วงที่อยู่โรงพยาบาล ใน 30 วันแรกจะมีค่ามากกว่าร้อยละ 35 และใน 60 วัน จะมีมากกว่าร้อยละ 50 ถือว่าเป็นตัวบ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรคได้ดีที่สุด.
Discriminant function = 4.6 (DPT) + TB
DPT = ผลต่างของค่า prothrombin time
กับ control หน่วยเป็นวินาที
TB = total bilirubin หน่วยเป็น มก./ดล.
การรักษาโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์
การรักษาโรคตับที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีที่สุด คือ การหยุดดื่มแอลกอฮอล์. ผู้ป่วยซึ่งมีประวัติดื่มแอลกอฮอล์เป็นระยะเวลานานจะต้องปรึกษาจิตแพทย์เพื่อช่วยให้คำแนะนำในการหยุดดื่มและป้องกันมิให้ผู้ป่วยกลับไปดื่มแอลกอฮอล์ซ้ำอีก นอกจากการหยุดดื่มแอลกอฮอล์แล้วการรักษาภาวะ
ทุพโภชนาการซึ่งเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งจากการดื่มแอลกอฮอล์ร้อยละ 90 มักมีภาวะทุพโภชนาการร่วมอยู่ด้วยได้. ผู้ป่วยเหล่านี้ควรจะได้รับอาหารอย่างครบถ้วน มีการศึกษาพบว่าอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมีผลสัมพันธ์โดยตรงกับระดับภาวะทุพโภชนาการและการที่ยังสามารถกินอาหารได้จะเป็นตัวหนึ่งที่พยากรณ์ถึงการดำเนินของโรคในทางที่ดี. สารอาหารที่ให้ควรจะให้ในแง่ของ enteral nutrition ถ้ากินอาหารเองไม่ได้จึงจะพิจารณาให้ NG tube feeding โดยพิจารณาให้โปรตีนในขนาด 1-1.5 กรัม/กก. ในผู้ป่วยซึ่งไม่มีภาวะ hepatic encephalopathy ส่วนกรณีผู้ป่วยซึ่งมีภาวะ hepatic encephalopathy เกิดขึ้นและไม่สามารถจะกินโปรตีนได้ในขนาดดังกล่าวอาจพิจารณาเสริมด้วยการให้ branch chain amino acid เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับโปรตีนอย่างครบถ้วนและเป็นการเพิ่ม serum albumin ของผู้ป่วยด้วย. ผู้ป่วยควรได้รับแคลอรีประมาณ 30-40 กิโลแคลอรีขึ้นอยู่กับภาวะทุพโภชนาการโดยการจัดแบ่งเป็นคาร์โบไฮเดรทร้อยละ 50-55 และร้อยละ 30-35 เป็นกรดไขมันอิ่มตัว
มีการศึกษาการให้ total enteral nutrition ในผู้ป่วยที่เป็น severe alcoholic hepatitis โดยให้พลัง
งาน 2,000 แคลอรี/วัน เทียบกับการให้ prednisolone 40 มก./วันร่วมกับการกินอาหารปกติและพบว่า
ที่ 1 สัปดาห์ผู้ป่วยที่ได้รับ total enteral nutrition (TEN) มีอัตราการตายมากกว่าแต่อัตราการติดเชื้อและผลข้างเคียงไม่แตกต่างกันกับกลุ่มที่ได้รับอาหารธรรมดา. แต่ที่สัปดาห์ที่ 6 กลุ่มที่ได้รับ TEN จะมีอุบัติการณ์ของการเสียชีวิตต่ำกว่ากลุ่มที่ได้รับ corticosteroidซึ่งการเสียชีวิตในสัปดาห์ที่ 6 นี้สัมพันธ์โดยตรงกับการติดเชื้อ. การศึกษาดังกล่าวแสดงให้เห็นถึงบทบาทของการรักษาภาวะโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์ด้วยการให้ enteral nutrition สามารถทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอัตราการอยู่รอดที่ดีขึ้นในระยะสั้นได้ แต่คงต้องการการศึกษาเพิ่มเติม.
Glucocorticoid มีการศึกษาการใช้ glucocorticoid ในผู้ป่วยที่เป็น severe alcoholic hepatitis ที่มี discriminative factor มากกว่า 32 โดยให้ prednisolone 40 มก./วันเป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ พบว่าที่ระยะเวลา 1 เดือนมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้น แต่เมื่อติดตามผู้ป่วยต่อไปจนถึงระยะเวลา 2 ปีพบว่า อัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน. จากการศึกษา 11 randomized control study เกี่ยวกับการใช้ prednisolone ในผู้ป่วยโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์พบว่ามี overall protection efficiency อยู่ที่ร้อยละ 37.ผู้ป่วยที่อาจจะได้รับผลดีจากการรักษาด้วยสตีรอยด์คือผู้ป่วยที่มี mild hepatic encephalopathy ร่วมด้วยปัจจุบันนี้แนะนำให้ให้ corticostroid ในผู้ป่วยซึ่งมี discriminative factor มากกว่า 42 โดยเชื่อว่าจะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตในระยะสั้นลงได้.
Polyenyl phosphatinyl polene (PPC) เนื่องจากในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์มักจะมี phospholipid ที่ผนังของเซลล์ตับเปลี่ยนแปลงไปทำให้เซลล์ของตับบวมขึ้น. การใช้สารอาหาร PPC ซึ่งเป็นตัว supplement phospholipid เชื่อว่าน่าจะ ทำให้ผนังเซลล์ของตับดีขึ้น แต่จากการศึกษาขนาด ใหญ่ที่ผ่านมาพบว่าต้องหยุดดื่มร่วมกับการกินยา PPC จะทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการอยู่รอดที่ดีขึ้น.
มีการศึกษาการใช้ pentoxifyline ขนาด 400 มก./วันในผู้ป่วยที่เป็น severe alcoholic hepatitis เป็นเวลา 4 สัปดาห์พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญสามารถลดอัตราการเกิดภาวะ hepatorenal syndrome และสามารถเพิ่ม short term survival ได้.
มีการศึกษาการใช้ยา silymarin ขนาด 140 มก./วันเป็นเวลา 41 เดือน พบว่ามี 4-year survival ได้ร้อยละ 58 เมื่อเทียบกับร้อยละ 39 ของ placebo โดยค่า P มีความแตกต่างนัยสำคัญเล็กน้อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เป็น child class A สำหรับการใช้ยาอื่นๆ ผลดีที่ได้ยังไม่ชัดเจนตามตารางที่ 2.
ในผู้ป่วยที่เป็น severe alcoholic hepatitisบางรายจะมีอาการของ fulminant liver failure ร่วมด้วย.
ผู้ป่วยดังกล่าวควรจะได้รับการรักษาด้วยการทำผ่าตัดเปลี่ยนตับ ทั้งนี้ควรจะทำในผู้ป่วยซึ่งมีศักยภาพที่จะไม่กลับไปดื่มแอลกอฮอล์อีกหลังจากได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับแล้ว. โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 6 เดือนจึงจะพิจารณารับเข้าเปลี่ยนตับ.
ภาวะ Alcohol Acetaminophen Syndrome
โดยทั่วไปแล้วการ metabolized ของยา acetaminophen เกิดขึ้นโดย 2 pathway ที่สำคัญได้แก่ pathway ที่ 1 การ metabolize โดยอาศัย glutathione เป็นหลักและ 2 การ metabolize โดยอาศัยเอนไซม์ cytochrome P450 2E1 ซึ่งเป็น cytochrome ที่สามารถชักนำได้ด้วยยาและการดื่มแอลกอฮอล์. การใช้ glutathione เป็นการ metabolize acetaminophen ที่สำคัญในผู้ป่วยซึ่งกินยา acetaminophen เกินขนาดหรือที่มีภาวะทุพโภชนาการร่วมด้วย ร่างกายใช้ glutathuione ไปในการย่อยสลาย acetaminophen หมด จึงมาใช้กระบวนการ oxidative system อาศัย cytochrome P450 2E1 ร่วมด้วยทำให้เกิด toxic metabolize NAPQI ซึ่งเป็นสารที่เป็นพิษทำให้เกิดการ necrosis ของเนื้อตับเกิดขึ้น (ดังตารางที่ 3).
อย่างไรก็ตาม มีรายงานมากขึ้นๆ เกี่ยวกับผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ประจำและกินยา acetaminophen ในขนาดที่อยู่ในเกณฑ์ปกติคือ 2-4 กรัม/วัน พบว่าสามารถชักนำให้เกิดตับอักเสบขึ้นได้เนื่องจากในผู้ป่วยโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์มักมีภาวะทุพโภชนาการร่วมด้วยจึงมี glutathione ต่ำซึ่งจะประกอบกับการที่แอลกอฮอล์มีผลโดยตรงต่อ cytochrome P450 2E1 ช่วยเร่ง metabolize ของ acetaminophen ให้เป็น toxic metabolize NAPQI เพิ่มมากขึ้น. ดังนั้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์ ที่ยังคงดื่มอยู่อย่างต่อเนื่องการกินยา acetaminophen เพียงแค่ 2-3 กรัม/วันก็สามารถจะชักนำให้เกิดตับอักเสบได้ และควรจะพิจารณานึกถึงภาวะนี้อยู่เสมอในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับจากการดื่มแอลกอฮอล์ซึ่งมาโรงพยาบาลแล้วพบว่ามีระดับของ SGOT และ SGPT สูงมากกว่า 300 ร่วมกับไม่มีสาเหตุของ viral hepatitis อื่นๆ ที่สามารถอธิบายเรื่องตับอักเสบได้. ขอให้ซักประวัติ ย้อนหลังเกี่ยวกับการกินยาลดไข้ บางครั้งผู้ป่วยอาจ ตอบว่าไม่ได้กินยาลดไข้โดยตรงแต่กินยาชุดซึ่งเป็น ยาแก้หวัดซึ่งประกอบด้วย acetaminophen อยู่เช่นกันเนื่องจากการรักษาภาวะ acetaminophen induced hepatotoxic injury สามารถให้การรักษาได้ผลดีโดยการให้กิน N-acetylcysteine หรือถ้าผู้ป่วยไม่สามารถกินอาหารได้. การให้ N-actylcystein IV ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่จะลดการเกิดตับวายและตับอักเสบได้.
เอกสารอ้างอิง
1. Stewart SF, Day CP. The management of alcoholic liver disease. Journal of Hepatology 2003;38:S2-S13.
2. Lee W. Drug-induced liver injury. AASLD 1998 Postgraduate Course.
3. Thaler H. Alcohol consumption and disease of the liver. Nutrition and Metabolism 1997;21:196-9.
4. Sherlock S. Alcohol and the liver. In : Sherlock S, Dooley J, ed. Disease of the liver and biliary system. United Kingdom : Blackwell Science, 1997:385-403.
5. Becker U, Deis A, Sorensen TIA, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex and age : prospective population study. Hepatology 1996;23:1025-9.
6. Chedid A, Mendenhall CL, Gartside P, et al. Prognostic factor in alcoholic liver disease. Veterans Afffairs cooperative study group. Am J Gastroenterol 1991;86:210-6.
7. Maddrey W, Carither R, Herlong H, et al. Prednisolone therapy in patient with severe alcoholic hepatitis : Result of a multicenter trial. Hepatology 1988;6:1202.
อนุชิต จูฑะพุทธิ พ.บ., พันเอก,
หน่วยโรคทางเดินอาหารและตับ, กองอายุรกรรม,
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า