ช่วงหลายเดือนที่ผ่านมาผู้เขียนได้ยกตัวอย่างเหตุการณ์ด้านความเสี่ยงต่อสุขภาพจากสิ่งแวดล้อมที่เกิดขึ้นในประเทศไทยหลายแห่งให้ท่านผู้อ่านได้ศึกษาตั้งแต่ปัญหาแคดเมียมที่อำเภอแม่สอด เหมืองทองที่อำเภอวังทรายพูน โรงไฟฟ้าที่อำเภอแม่เมาะและปัญหาตะกั่วที่อำเภอทองผาภูมิ ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็นผลกระทบที่เกิดจากการทำเหมืองแร่. บทความชุดอาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับนี้ จะเล่าถึงเหตุการณ์เกี่ยวเนื่องกับการทำเหมืองแร่อีกแห่งหนึ่ง ที่น่าจะเรียกได้ว่าเป็นต้นแบบของปัญหาผลกระทบต่อสุขภาพ จากสิ่งแวดล้อมเลยทีเดียว.
ร่อนพิบูลย์ 2530
ประมาณเกือบ 20 ปีที่แล้ว อำเภอร่อนพิบูลย์ จังหวัดนครศรีธรรมราช ตกอยู่ในความสนใจของนักวิชาการด้านสิ่งแวดล้อมทั่วประเทศ เนื่องจากมีการพบผู้ป่วย 1 รายมีอาการคล้ายกับการได้รับพิษสารหนูเรื้อรัง กล่าวคือ มีตุ่มคันขึ้นตามฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผิวหนังมีสีคล้ำผิดปกติ. เมื่อส่งไปทำการตรวจชิ้นเนื้อที่กรุงเทพฯ ก็พบว่าเข้าได้กับรอยโรคของภาวะสารหนูเรื้อรัง. นอกจากนั้นได้มีการตรวจหาการปนเปื้อนของสารหนูในน้ำและดินใกล้บริเวณที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่ ซึ่งก็พบว่ามีสารหนูปนเปื้อนเกินมาตรฐานคุณภาพน้ำผิวดิน* ที่สำคัญมีการกล่าวอ้างว่าการร่อนแร่และทำเหมืองแร่ดีบุกในบริเวณนั้น ทำให้เกิดการแพร่กระจายของสารหนูสู่พื้นดินและแหล่งน้ำธรรมชาติ.
กรมทรัพยากรธรณี1 ในฐานะหน่วยงานกำกับ ดูแลการทำเหมืองแร่ จึงได้ทำการศึกษาสำรวจสภาพปัญหาและวิเคราะห์ข้อมูลการแพร่กระจายของสารหนูในพื้นที่อำเภอร่อนพิบูลย์. ในเบื้องต้นสันนิษฐานว่าสาเหตุของการปนเปื้อนเกิดจากการสลายตัวของแร่อาร์เซโนไพไรต์ (สารหนู) ที่เกิดร่วมกับแร่ดีบุกบนเทือกเขาร่อนนาสรวงจันทร์ ซึ่งถ้าจะว่าไปแล้ว การเกิดการแพร่กระจายของสารหนูในยุคนั้น คล้ายคลึงกับการแพร่กระจายของแคดเมียมที่แม่สอดขณะนี้ กล่าวคือ สารหนูเป็น "เพื่อนแร่" ที่พบพร้อมกับดีบุก ขณะที่แคดเมียมเป็น "เพื่อนแร่ " กับแร่สังกะสี.
ในเมื่อการขุดพบแร่ชนิดหนึ่งก็จะต้องพบแร่ อีกชนิดหนึ่งพร้อมกันเสมอ ปัญหาการปนเปื้อนจึงเกิดจากการต้องแยกเพื่อนแร่ออกจากกันเพื่อนำแร่ชนิดเดียวไปใช้ประโยชน์ โดยเมื่อขุดสกัดแร่ดีบุกออกจากสายแร่แล้ว ต้องแยกแร่สารหนูออกโดยการร่อนแร่ แต่งแร่ และลอยแร่. กระบวนการเหล่านี้ทำได้ 2 แบบ คือ ถ้าเป็นประชาชนทั่วไปที่ขุดแร่กันตามมีตามเกิดก็จะทำในลำห้วยบนภูเขาหรือใกล้บ่อน้ำตื้นบริเวณบ้าน. แต่ถ้าเป็นการขุดแร่ปริมาณมากจะแยกในโรงแต่งแร่ โดยใช้น้ำปริมาณมากร่วมกับการเติมสารเคมีบาง
อย่างเพื่อทำให้แร่แยกจากกัน. น้ำทิ้งจากทั้ง 2 แหล่งนี้ถูกปล่อยลงแหล่ง น้ำธรรมชาติโดยไม่มีมาตรการป้องกันแต่อย่างใด สาเหตุหนึ่งเป็นเพราะผู้ประกอบการทั้งรายเล็ก และใหญ่ไม่มีความรู้ ทำให้การปนเปื้อนมีปริมาณมากและขยายวงกว้าง.
จัดการความเสี่ยง
วิธีการสำหรับจัดการความเสี่ยงหรือที่เรียกกัน ในมุมมองของสาธารณสุขว่าการลดโอกาสการเกิดโรคจากมลพิษสิ่งแวดล้อมในลักษณะนี้ ประกอบด้วยการลดการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมควบคู่ไปกับการลดการสัมผัส และการตรวจร่างกายหารอยโรคเพื่อให้การรักษาอย่างทันท่วงที.
ในช่วงต้นของการค้นพบปัญหา (พ.ศ. 2530-2531) กรมทรัพยากรธรณีได้ดำเนินการ 2 อย่าง คือ หยุดการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมและจัดหาน้ำที่ไม่ปนเปื้อนให้ประชาชนใช้. สำหรับการหยุดการปนเปื้อนได้กำหนดให้ผู้ประกอบการเหมืองแร่ดีบุกหยุดการแต่งแร่บนภูเขา ให้นำแร่ที่ขุดได้ลงมาแต่งยังโรงแต่งแร่เท่านั้น ให้ใช้ระบบน้ำหมุนเวียนในการลอยแร่ ห้ามถ่ายเทน้ำออกนอกเขตแต่งแร่โดยเด็ดขาด และแร่สารหนูที่แยกออกมาแล้ว ต้องจัดเก็บในบ่อคอนกรีตที่มิดชิด. นอกจากนั้นยังได้ศึกษาวิจัยและแนะนำให้ มีการเติมเฟอร์ริคคลอไรด์ เฟอร์รัสซัลเฟต สารส้มหรือปูนขาวเพื่อกำจัดสารหนูในน้ำทิ้งอีกด้วย. ในด้านของการจัดหาน้ำสะอาด ได้ขุดเจาะบ่อน้ำบาดาลระดับลึก ซึ่งยังไม่มีการปนเปื้อน สารหนูให้ประชาชนได้ใช้ในการอุปโภคบริโภค.
แม้จะมีการดำเนินการเบื้องต้นดังกล่าวแล้ว แต่การติดตามเฝ้าระวังคุณภาพสิ่งแวดล้อมเป็นระยะพบว่าปริมาณสารหนูที่ปนเปื้อนในน้ำผิวดินและบ่อ น้ำตื้นของประชาชนยังอยู่ในระดับสูงกว่าเกณฑ์มาตรฐานมาก อันจะก่ออันตรายต่อสิ่งแวดล้อมและสุขภาพประชาชนเป็นอย่างมาก ทำให้ต้องพิจารณามาตรการขั้นเด็ดขาดไม่ให้เกิดการปนเปื้อนอีกต่อไป. ในวันที่ 4 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2537 กรมทรัพยากรธรณีจึงได้ประกาศกฎกระทรวงอุตสาหกรรม กำหนดไม่ให้ประทานบัตรและไม่ต่ออายุประทานบัตรในท้องที่ตำบลร่อนพิบูลย์ รวมทั้งไม่อนุญาตให้มีการแต่งแร่และร่อนแร่ในท้องที่ดังกล่าวด้วย ทำให้กิจการเหมืองแร่ในท้องที่สิ้นสุดลงตั้งแต่บัดนั้น.
ผลต่อสุขภาพ
การพิจารณาถึงผลกระทบต่อสุขภาพต้องอาศัยข้อมูลความเข้มข้นของสารหนูในสิ่งแวดล้อมประกอบกับปริมาณที่ได้รับเข้าร่างกายและระยะเวลาในการได้รับ. ปริมาณการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมที่ตรวจพบในแหล่งน้ำผิวดิน แหล่งน้ำใต้ดิน ดินและตะกอนท้องน้ำ ซึ่งพบว่ามีค่าสูงกว่าค่ามาตรฐานประมาณ 10-100 เท่านั้น ส่อให้เห็นว่าประชาชนผู้สัมผัสซึ่งก็คือประชาชนที่ดื่มและใช้น้ำปนเปื้อนสารหนู มีโอกาสป่วยด้วยพิษสารหนูทั้งแบบเฉียบ พลันและเรื้อรัง.
เมื่อกินสารหนูเข้าไปแล้ว อาการที่พบบ่อย2 สำหรับภาวะพิษเฉียบพลันจากสาร หนู คือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียจนอาจช็อกได้ รวมทั้งอาจมีปัญหา hemolysis ตัวเหลืองร่วมด้วย บางครั้งพบเป็น triad ของอาการ คือ ปวดท้อง ตัวเหลืองและ oliguria แต่ในภาวะพิษเรื้อรังที่เกิดจากการกินสารหนูในน้ำปนเปื้อนหรือยาแผนโบราณบางชนิดติดต่อกันเป็นเวลานาน. อวัยวะที่เป็นเป้าหมายหลัก คือ ผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณ ฝ่ามือและฝ่าเท้า จะมีลักษณะหนา(hyperkeratosis) สีคล้ำ(hyperpigmentation) เรียกว่า arsenical keratoses บางรายเป็นมากจนเกิด peripheral vaso-spasm และ gangrene บริเวณเท้า เป็นที่มาของชื่อเล่นของอาการนี้ที่เรียกว่า black foot disease.บางรายพบเป็นจ้ำสีด่างสลับสีเข้มเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 1 มม. ตามตัวและแขนขาที่เรียกว่า "snow drop appearance" อาจมีอาการชาปลายมือปลายเท้าและซีดร่วมด้วย.ที่สำคัญในระยะต่อมารอยโรคที่ผิวหนังอาจเปลี่ยนเป็น Bowen' s disease, basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma รวมทั้งอาจเป็นมะเร็งของอวัยวะภายในอื่นๆ เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือมะเร็งตับ.
โดยหลักการแล้วน่าจะมีผู้ป่วยด้วยอาการพิษเฉียบพลันจำนวนหนึ่ง แต่ในภาพรวมแล้วประชาชนในพื้นที่ควรจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นพิษสารหนูเรื้อรัง มากกว่า. สิ่งที่ควรเกิดขึ้นภายหลังจากการค้นพบผู้ป่วยรายแรกในปี พ.ศ. 2530 คือ ควรมีการประเมินความเสี่ยงให้ประชาชนผู้สัมผัสทั้งหมดในพื้นที่และวางแผนการดูแลสุขภาพในระยะยาวเนื่องจากสารหนูเป็นสารก่อมะเร็งด้วย. จากการค้นเอกสารและสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องเพื่อประมวลการดำเนินการที่ผ่านมาในด้านของสุขภาพ สรุปได้ ว่ามีการทำการศึกษาวิจัยเป็นจำนวนมากเกี่ยวกับผลต่อสุขภาพ จากการสัมผัสสารหนูครั้งนี้ และมีเค้ารอยของการเริ่มต้นที่จะดูแลสุขภาพในระยะยาวอยู่บ้างจากหลายหน่วยงาน. อย่างไรก็ตาม ประชาชนในพื้นที่กล่าวอย่างน้อยใจว่า " ได้ปริญญาโท ปริญญาเอกกันไปหลายคน แต่ไม่เห็นมีใครมาทำอะไรเพื่อแก้ปัญหาอย่างจริงจัง"
โดยประชาชนและเพื่อประชาชน
ภายหลังจากที่กิจกรรมการขุดและแต่งแร่ดีบุกได้หยุดลงในปี พ.ศ. 2537 การเฝ้าระวังสิ่งแวดล้อมที่ยังดำเนินต่อมาจนถึงปัจจุบันสะท้อนให้เห็นว่าการปนเปื้อนเป็นปริมาณมากในอดีตนั้น ต้องใช้เวลาอีกนานมากกว่าสารหนูจะสลายตัวหมดไป. ดังนั้นมาตรการที่จะมีประสิทธิภาพที่สุดในการลดความเสี่ยงให้กับประชาชน คือ การจัดหาแหล่งน้ำสะอาดสำหรับการอุปโภคและบริโภคแทนแหล่งน้ำธรรมชาติ.
ในปี พ.ศ. 2543 ทีมนักวิชาการจากมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ร่วมกับสาธารณสุขจังหวัดนครศรีธรรมราช ได้ทำการประเมินสภาพปัญหาอีกครั้งและวางแผนการจัดการลดความเสี่ยงให้กับประชาชน. ได้ข้อสรุปว่าควรต้องมีการดำเนินการ 3 ด้าน คือ การ จัดหาน้ำประปาที่ไม่ปนเปื้อนให้ประชาชนในพื้นที่เสี่ยง, การเพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ให้สามารถเป็นที่พึ่งให้ประชาชนในพื้นที่ได้ ทั้งด้านการตรวจวินิจฉัยโรคและการตรวจวัดสิ่งแวดล้อม และที่สำคัญที่สุด คือ การทำความเข้าใจกับประชาชนให้เข้ามามีส่วนร่วมและเสริมสร้างพลังท้องถิ่นในการจัดการกับปัญหา.
การจัดหาน้ำประปาได้รับการสนับสนุนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยเทศบาลร่อนพิบูลย์เป็นหลักในการระดมทรัพยากรเพื่อจัดทำระบบประปาเข้าสู่หมู่บ้าน. โดยเริ่มที่หมู่ที่ 2 และ 12 ซึ่งมีการปนเปื้อนมากที่สุดก่อน ณ เวลานี้ (กรกฎาคม พ.ศ. 2547) กว่าร้อยละ 80 ของบ้านเรือนในหมู่ดังกล่าวมีน้ำสะอาดใช้แทนน้ำจากแหล่งธรรมชาติแล้ว และภารกิจต่อไป คือ การจัดหาภาชนะเพื่อเก็บน้ำไว้ใช้.
ในด้านของศักยภาพเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลร่อนพิบูลย์ได้รับเครื่องมือตรวจสารหนูในน้ำ(atomic absortion)จากรัฐบาลญี่ปุ่น มีนักวิชาการด้านอาชีว-อนามัยและสิ่งแวดล้อมทำงานด้านนี้เต็มเวลา1 คนและได้ทำการตรวจวัดระดับสารหนูในน้ำมาจนปัจจุบัน. นอกจากการตรวจสิ่งแวดล้อมนี้แล้ว " คุณวิไลวรรณ" ซึ่งเป็นพยาบาลวิชาชีพ ได้เป็นแกนนำในการเชื่อมโยงระหว่างโรงพยาบาลกับประชาชนในการจัดการปัญหาและมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคผิวหนัง (แพทย์หญิงศิริลักษณ์ ไทยเจริญ) จากสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 11 (สุราษฎร์ธานี) ซึ่งผ่านการอบรมด้านพิษสารหนูจากองค์การอนามัยโลก มาออกตรวจสัปดาห์ละ 1 ครั้ง เพื่อดูแลรักษาผู้สัมผัสที่มีอาการทางผิวหนัง รวมทั้งมะเร็งของอวัยวะภายในต่างๆ. ภารกิจต่อไปของงานด้านนี้ คือ การทำให้การตรวจวัดสารหนูในน้ำอยู่ได้ อย่างยั่งยืน การจัดอบรมเจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับ PCU และสถานีอนามัยเพื่อเป็นเครือข่ายในการวินิจฉัยภาวะพิษ รวมทั้งการจัดตั้งคลินิกสารหนูที่มีอุปกรณ์ในการจี้รอยโรคที่ผิวหนังก่อนจะกลายเป็นมะเร็ง.
การมีส่วนร่วมของประชาชนมีแกนนำที่สำคัญ นอกจากคุณวิไลวรรณแล้วคือคุณชาญชัย ซึ่งเป็นอดีตอาสาสมัครสาธารณสุขและปัจจุบันเป็นสมาชิกสภาเทศบาล. ผลงานที่น่ากล่าวถึง คือ การตั้งคณะกรรมการสารหนูระดับประชาชนในปี พ.ศ. 2540. ภารกิจหนึ่งของคณะกรรมการนี้ คือ การ " เฝ้าระวัง" คนภายนอกที่เข้ามาในเขตชุมชน ไม่ว่าจะเป็นนักวิจัย นักข่าวหรือเจ้าหน้าที่ภาครัฐ ด้วยการตั้งกฎเหล็กให้ทุกคนต้องปฏิบัติ เช่น ห้ามถ่ายภาพในพื้นที่ ห้ามนำดินออกจากพื้นที่ ทั้งนี้ก็เพื่อปกป้องผลประโยชน์ของชุมชนนั่นเอง ดังคำพูดของท่านนายกเทศมนตรีที่ว่า " เราจะอยู่ร่วมกับสารหนูให้ได้" . อีกกิจกรรมที่ควรกล่าวถึงคือ การตั้ง "กองทุนช่วยเหลือผู้ป่วยสารหนู" เพื่อรวบรวมเงินบริจาคของประชาชนด้วยกันเองมาสำหรับทำทะเบียนประวัติผู้สัมผัส ใช้ดูแลสุขภาพระยะยาว และจ่ายเงินสวัสดิการต่างๆ ให้กับกลุ่มผู้ป่วย.
คำถามที่ค้างคา
จากการดำเนินการทั้งหมดนี้ อาจกล่าวได้ว่าสุขภาพของประชาชนได้รับการดูแลค่อนข้างเป็นระบบดีและโดยประชาชนในพื้นที่เองเป็นหลัก. อย่างไรก็ตาม ยังมีประเด็นทางวิชาการที่ต้องการคำตอบอยู่ เช่น ในด้านของผลต่อสุขภาพเองนั้น หลังจากได้คำตอบเกี่ยวกับปริมาณสารหนูที่ชาวบ้านได้รับจากการดื่มน้ำแล้ว ทีมวิจัยจากมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ กำลังศึกษาว่าร่างกายมนุษย์สามารถรับสารหนูจากการ อาบน้ำได้หรือไม่ และเป็นปริมาณเท่าใด. นอกจากนั้นยังมีนักวิชาการด้านการเพาะปลูกพืชที่ศึกษาการดูดซับสารหนูของพืชบางตระกูล เช่น เฟิร์น ดาวเรือง พุทธรักษา เพื่อนำไปใช้ในการกำจัดสารหนูที่ตกค้างในดิน.
แต่คำถามที่น่าจะเกี่ยวข้องกับทีมงานสาธารณสุข ที่สุด น่าจะเป็นประเด็นการเฝ้าระวังการเกิดโรคมะเร็งของกลุ่มประชาชนผู้สัมผัส ทั้งในด้านฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ การตรวจคัดกรอง ยา เวชภัณฑ์ และเงินทุนในการรักษา องค์การอนามัยโลกคาดการณ์ว่าสถานการณ์การสัมผัสของประชาชนร่อนพิบูลย์น่าจะมีอุบัติการณ์ของมะเร็งทั้งผิวหนังและอวัยวะภายในร้อยละ 20 ของประชากร ซึ่งจะมีประมาณ 4,000 คนจากผู้สัมผัสทั้งหมด 20,000 กว่าคน.
การตอบคำถามนี้ ผู้เขียนไม่แน่ใจด้วยซ้ำไปว่า ใครควรเป็นผู้ตอบ แต่ที่ทราบแน่ คือ ประชาชนในพื้นที่ไม่คอยให้เจ้าหน้าที่ภาครัฐตอบ เห็นได้จากความพยายามในการทำทะเบียนผู้สัมผัสและการจัดตั้งกองทุนเพื่อช่วยค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของพวกเขาเองซึ่งท่านผู้อ่านก็คงจะได้ติดตามต่อไปว่าจะมีระบบเฝ้าระวังสุขภาพของประชาชนใน " แดนสนธยา " แห่งนี้จากหน่วยงานภาครัฐหรือไม่.
*ค่ามาตราฐานของสารหนูในน้ำผิวดินคือ 0.05 มิลลิกรัมต่อลิตร (กรมทรัพยากรธรณี)
เอกสารอ้างอิง
1. กรมทรัพยากรธรณี. การศึกษาติดตามปัญหาและการแก้ไขการแพร่กระจายของสารหนู อ.ร่อนพิบูลย์ จ.นครศรีธรรมราช. พิมพ์เผยแพร่ครั้งที่ 1, กันยายน 2541.
2. Joseph Ladou. Occupational Medicine. Appleton & Lange USA, 1990:299-300.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ., DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข, E-mail address : [email protected] [3]