การมีนโยบายระดับชาติในการให้ยาต้านไวรัสแก่ผู้ป่วยติดเชื้อโรคเอดส์ในปีพ.ศ. 2546 ได้เปลี่ยนมุมมองในการรักษาผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทยจากเดิมที่เคยเป็นโรคเฉียบพลันรุนแรงรักษาไม่ได้ ให้กลายเป็นโรคเรื้อรังที่สามารถให้การรักษาเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ ในทำนองเดียวกับการดูแลรักษา โรคเรื้อรังเช่นความดันเลือดสูงและเบาหวาน.
แต่การที่จะควบคุมปริมาณเชื้อไวรัสเอดส์ให้ได้ผลการรักษาที่ดีที่สุดด้วยการให้ยาและเกิดการดื้อยาน้อยที่สุดนั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีวินัยการกินยา (adherence) ที่ดีมาก คือกินยาอย่างถูกต้อง และตรงเวลาถึงร้อยละ 95 ตั้งแต่เริ่มต้นให้ยาและมีความต่อเนื่องของวินัยนี้ตลอดไป.1-3 ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีทีมให้บริการและมีระบบการทำงานที่มีประสิทธิภาพในการดูแลให้ผู้ป่วยทุกคนสร้างนิสัยและปรับวิถีชีวิตให้เหมาะสมสอดคล้องกับการกินยาดังกล่าว4 ซึ่งมีประเด็นสำคัญของการทำงานเป็นทีมและรายละเอียดต่างๆ ของระบบการทำงานพอรวบรวมได้ดังนี้
1. องค์ประกอบของทีมให้ยาต้านไวรัส ควรมีทีมย่อยที่ประกอบไปด้วย
=ทีมวางแผน เพื่อดูแลให้การบริการเป็นไปตามทิศทางนโยบายอย่างเหมาะสม ประสานงาน ติดตามกำกับ ให้การสนับสนุน และแก้ปัญหาที่เกิดขึ้น ซึ่งควรประกอบด้วย แพทย์ ประธานทีมพยาบาล และประธานทีมเยี่ยมบ้าน.
=ทีมรักษา ดูแลปัญหาหลักของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นที่โรงพยาบาล ซึ่งควรประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักสังคมสงเคราะห์ และผู้ช่วยผู้ป่วย.
=ทีมเยี่ยมบ้าน ดูแลปัญหาหลักของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นที่บ้านและในชุมชน ซึ่งควรประกอบด้วยเจ้าหน้าที่จากองค์กรเอกชน และเครือข่ายผู้ติดเชื้อ.
2. เป้าหมายของทีม ควรมีเป้าหมายร่วมกันที่ชัดเจน เช่น " ผู้ที่รับยาต้านไวรัสทุกคนต้องมีวินัยการกินยามากกว่าร้อยละ 95 หรือ " ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ยามาก่อนสามารถใช้ยาสูตรแรกได้นานอย่างน้อย 5 ปี "
=มีการสื่อสารให้ทุกคนในทีมทราบ และเข้าใจถึงเป้าหมายที่กำหนดนั้น.
=มีแนวทางการช่วยเหลือผู้รับยาแต่ละคนให้ปฏิบัติได้ตามเป้าหมาย.
=มีการประเมินผลและติดตามดัชนีชี้วัดว่าเป็นไปตามเป้าหมายหรือไม่ และสื่อสารให้ทีมทราบเป็นระยะ เช่น การประเมินวินัยการกินยา, ประเมินปัญหาที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยในแต่ละคน, ประเมินผลการดำเนินงานรวม.
3. แผนแนวทางการทำงาน (practice guideline) ควรจัดทำแนวทางการทำงาน ซึ่งมีรายละเอียดชัดเจนพอที่จะสามารถนำมาเป็นหลักฐาน ใช้ประกอบการทำงานและมีการแก้ไขปรับเปลี่ยนต่อเนื่องให้เหมาะสมกับเวลาและสถานการณ์
=กำหนดการบริการที่เป็นมาตรฐานเดียวกันสำหรับผู้ป่วยทุกคน.
=กำหนดบทบาทและหน้าที่ที่ชัดเจนของแต่ละทีมย่อยให้ทุกคนทราบเพื่อให้เกิดความสอดคล้อง และง่ายสะดวกในการทำงาน ไม่ซ้ำซ้อนขัดแย้งกัน.
4. การเพิ่มพูนความรู้และทักษะให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ผู้ปฏิบัติงานในทุกทีม ควรได้รับการฝึกทักษะต่างๆ ให้เหมาะสมกับการปฏิบัติงาน เช่น การสื่อสาร 2 ทาง, การใช้คำถามชนิดเปิด-ปิด, การประเมินวินัยการกินยาของผู้ป่วย, การเฝ้าระวังการไม่กินยา, การเยี่ยมบ้าน, การเฝ้าระวังและการจัดการผลข้างเคียงของยา.
=ควรส่งเสริมให้ผู้ปฏิบัติงานได้รับความรู้ใหม่จากภายนอกทีมด้วย เช่น เข้าอบรม สัมมนาประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ทั้งในการจัดประชุมของภาครัฐบาลและองค์กรเอกชน เนื่องจากความรู้ในการดูแล ผู้ป่วยโรคเอดส์มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา.
5. การใช้วิชาเวชศาสตร์ครอบครัว5 ในการ เพิ่มประสิทธิภาพของการให้บริการ
=เทคนิคการเยี่ยมบ้าน ซึ่งเคยสร้างปัญหาและก่อโทษอย่างมหันต์เมื่อแพทย์ พยาบาลใช้เยี่ยมผู้ป่วยเอดส์มาแล้วในอดีต5 กลับใช้ได้ดีมากเมื่อนำมาปรับให้เหมาะสมและถ่ายทอดให้แก่เครือข่ายผู้ติดเชื้อและองค์กรเอกชนให้ปฏิบัติและให้มีการรายงานผลการเยี่ยมบ้านคืนแก่ทีมผู้รักษา โดยเฉพาะการทำผังครอบครัว, การประเมินความพร้อมของผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้านก่อนรับยา และการช่วยแก้ปัญหาที่มักเกิดขึ้นในช่วงแรกๆ ของการกินยาต้านไวรัส ทั้งนี้ ต้องมีการแจ้งให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบ และทำความ ตกลงเยี่ยมบ้านตามความสะดวกและความประสงค์ของครอบครัวด้วย (ในบางครั้งอาจมีแพทย์ พยาบาลนอกเครื่องแบบไปด้วยเมื่อมีความจำเป็นและได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยและครอบครัวแล้ว).
=การบันทึกผังครอบครัว6 ไว้ในเวชระเบียนมีประโยชน์มากในการช่วยทีมคาดการณ์เตรียมแก้ปัญหาหากมีการเสียชีวิต เจ็บป่วยหรือย้ายที่อยู่ของสมาชิกในครอบครัวที่สำคัญและมีผลต่อการรักษาของผู้ป่วย และยังสามารถใช้กำหนดบุคคลในครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการเสริมวินัย สร้างนิสัยและให้กำลังใจในการกินยาแก่ผู้ป่วย โดยให้ใช้เทคนิคกินยาต่อหน้า (directly observed therapy)7-10 ในการช่วยเหลือผู้ป่วยให้กินยาตรงเวลาและต่อเนื่องตั้งแต่เริ่มต้น.
6. การประชุม การสื่อสารข้อมูล การประสานทีมและการประสานการรักษา
=ควรให้กำหนดการนัดหมายของผู้ป่วยที่รับยาพร้อมกัน ให้ตรงกันในครั้งต่อไปทุกครั้ง เพื่อความสะดวกในการติดตามผลการรักษาของทีม และส่งเสริมการช่วยเหลือกันในกลุ่มผู้ป่วยเอง ทั้งด้านการปฏิบัติตัว, การเรียนรู้ข้อมูลใหม่, การเฝ้าระวังและแก้ปัญหาที่เกิดขึ้น.
=ทีมควรจัดให้มีการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยที่เป็นระบบและต่อเนื่อง โดยจัดระบบให้ความรู้ก่อนที่จะตัดสินใจเริ่มยาและให้ข้อมูลความรู้เพิ่มเติมตามขั้นตอนของการดูแลรักษาเป็นระยะ. ผู้ป่วยทุกคนและครอบครัวควรได้รับข่าวสารความรู้ที่จำเป็นให้ทั่วถึง กันโดยจัดให้เป็นการเรียนรู้กลุ่ม ให้มีการแลกเปลี่ยนความรู้ในกลุ่มไปด้วย.
=ควรสร้างระบบติดต่อ 2 ทาง เช่น ระบบโทรศัพท์ที่ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถติดต่อกับทีมเยี่ยมบ้านและทีมรักษาได้ทันที เพื่อแก้ปัญหาและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการรักษา.
=ควรมีการเตรียมการของทีมก่อนการให้บริการที่โรงพยาบาลในแต่ละครั้งที่นัดหมายสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งจะทำให้การบริการมีประสิทธิภาพและรวดเร็วขึ้นมากโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ซับซ้อน.
=ควรจัดให้มีการประชุมสื่อสารของทีมอย่างสม่ำเสมอเพื่อการประสานงานที่ดี ทั้งในด้านความรู้ใหม่ๆ การแก้ไขปัญหาของระบบงาน การแก้ไขความไม่ต่อเนื่องของการบริการ การแก้ปัญหาของผู้ป่วยทั้งโดยรวม และรายบุคคล และนำเสนอผลการปฏิบัติงานเป็นระยะแก่ทีมให้เกิดการพัฒนางานต่อเนื่อง.
7. การสร้างเครือข่ายและการจัดระบบให้คำปรึกษา
=ควรมีระบบให้ผู้ปฏิบัติงานทุกจุดสามารถติดต่อขอคำปรึกษาและความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญได้ตลอดเวลา.
=ควรช่วยเหลือสถานบริการที่ยังไม่เคยให้บริการยาต้านไวรัสเอดส์ในการจัดระบบการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพขึ้นใหม่ และช่วยเสริมสถานบริการที่เปิดให้การบริการแล้วให้มีประสิทธิภาพดีขึ้นอีก.
=ควรสร้างเครือข่ายระดับจังหวัด, ระดับภาค, ระดับประเทศ และระดับนานาชาติในการแลกเปลี่ยนและให้คำปรึกษาจากผู้มีประสบการณ์สำหรับการแก้ปัญหาการดูแลผู้ป่วยที่ยุ่งยาก.
การทำงานเป็นทีมในการให้ยาต้านไวรัสเอดส์นอกจากจะทำให้การดูแลผู้ป่วยแต่ละคนมีผลการรักษาที่ดี, เกิดการดื้อยาน้อยที่สุด และคุ้มกับค่าใช้จ่ายแล้วยังต้องเป็นการดูแลที่ครบองค์รวม ทั้งวงจรชีวิตผู้ป่วย ไม่ใช่ครบวงจรอยู่แต่ในโรงพยาบาล. มีความเชื่อมต่อจากบ้านสู่โรงพยาบาล จากโรงพยาบาลสู่บ้านและสู่สังคมเพื่อนบ้านรอบๆ อันจะมีผลทำให้ครอบครัวและผู้ป่วยสามารถมีชีวิตในสังคมอย่างปกติสุขตลอดไป.
เอกสารอ้างอิง
1. Paterson DL, Swindells, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;133(1):21-30.
2. Carmona A, Knobel H, Guelar A, et al. Factors influencing survival in HIV infected patients treated with HAART. 13th International AIDS Conference. Durban, South Africa, 2000 (Abstract TuOrB417).
3. Walsh JC, Hertogs K, Gazzard B. Viral drug resistance, adherence and pharmacokinetic indices in HIV-1 infected patients on successful and failing protease inhibitor based HARRT. 40th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, Canada. 2000 Abstact 699).
4. Hansudewechakul DR, Plangraun MS, Yodsuwan MS. How to achieve >95 % adherence for children on anti- retroviral therapy (ART) in a resource limited country. 15th international AIDS Conference, Bangkok, Thailand, 2004 (Abstract WeOrB 1324).
5. สายพิน หัตถีรัตน์. บ้าน พรมแดนใหม่ของการดูแลสุขภาพ 1,2 ทักษะทางคลินิกที่หายไป. คลินิก 2545;18(7):487-94.
6. สมจิต พฤกษะริตานนท์, กรทอง อัศวาณิชย์. ผังครอบครัว (Family genogram). แนวคิดเวชศาสตร์ครอบครัว, 2546:80-6.
7. Flanigan T. Forum for Collaborative HIV Research. Directly observed Therapy. Adherence to HIV therapy : Building a bridge to success. Available at http://www.gwhealthpolicy.org [3]. Washington, D.C., 1999:21-2.
8. Rappaport E. Forum for Collaborative HIV Research. Correctional institutions. Adherence to HIV therapy : Building a bridge to success. Available at http://www.gwhealthpolicy.org [3]. Washington, D.C., 1999:31-2.
9. Fischl M, Rodriguez A, Scerpella E, et al. Impact of directly observed therapy on outcomes in HIV clinical trials. 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections. San Francisco, CA, 2000 (Abstract 71).
10. Stenzel MS, McKenzie M, Adelson-Mitty J, Flanigan T. Modified directly observed therapy to enhance highly active therapy : 12 month follow up. 13th International AIDS Conference. Durban, South Africa, 2000 (Abstract ThPeB4992).
รวิวรรณ หาญสุทธิเวชกุล พ.บ., โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์, จังหวัดเชียงราย