Community-Oriented Primary Care (COPC)1
เป็นกระบวนการขยายขอบเขตการดูแลสุขภาพบุคคลและครอบครัว ออกไปสู่ชุมชนที่อยู่ในเขตรับผิดชอบ โดยการนำหลักวิชาระบาดวิทยา วิชาประชากรศาสตร์ และหลักการประเมินผลโครงการมาประยุกต์ใช้ร่วมกับเวชปฏิบัติปฐมภูมิ. แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวซึ่งเป็นแพทย์ปฐมภูมิของชุมชนและเป็นจักรกลสำคัญของระบบบริการสุขภาพ ควรสามารถนำหลักการ COPC มาใช้เป็นเครื่องมือในการจัดการปัญหาสุขภาพของชุมชน โดยเน้นการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน (community participation) และการติดตามประเมินผล.
สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ตระหนักถึงความสำคัญของการทำโครงการชุมชน แพทย์ประจำบ้านทุกคนจึงได้รับมอบหมายให้ดำเนินงานโครงการชุมชนคนละ 1 โครงการ เน้นที่การดูแลตนเองและกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ.
COPC ประกอบด้วย 4 ขั้นตอนหลักคือ
ขั้นที่ 1 การนิยามประชากรที่รับผิดชอบและกำหนดกลุ่มชุมชน แพทย์ควรรู้ลักษณะและการ กระจายทางประชากร (population) ในเขตที่รับผิดชอบ แล้วกำหนดกลุ่มชุมชน (community) ที่แพทย์มองเห็นปัญหา หรือต้องการค้นหาปัญหา ได้แก่ กลุ่มชุมชนที่ติดตามรักษาโรคเรื้อรัง กลุ่มวัยรุ่น กลุ่มผู้สูงอายุกลุ่มผู้ด้อยโอกาส เป็นต้น. แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวหรือแพทย์ปฐมภูมิอื่นๆ ไม่ควรรู้จักเฉพาะผู้ที่เจ็บป่วยมารับการรักษาเท่านั้น.
ขั้นที่ 2 การสำรวจและค้นหาปัญหาสุขภาพของชุมชน เมื่อได้กำหนดกลุ่มชุมชนแล้ว ต้องศึกษาปัญหาของกลุ่มนั้นๆ โดยรวม ได้แก่ ปัญหาด้านองค์ประกอบย่อยต่างๆ ของประชาชนในกลุ่ม ปัญหาด้านสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม ความเชื่อ พฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ และปัญหาสุขภาพ แล้วจัดลำดับความจำเป็นก่อน-หลัง.
ขั้นที่ 3 การจัดทำโครงการเพื่อแก้ไขปัญหาเมื่อได้รับรู้ปัญหาสุขภาพของกลุ่มชุมชนแล้ว แพทย์ควรวางแผนดำเนินการแก้ไขตามลำดับความสำคัญของปัญหา ความยากง่าย และความเป็นไปได้ของวิธีการแก้ไข รวมทั้งการหาวิธีป้องกันและวิธีการส่งเสริมสุขภาพ. การจัดทำโครงการเหล่านั้นอาจจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนการจัดระบบบริการของหน่วยบริการ นั้น เช่น เน้นกิจกรรมเชิงรุกในพื้นที่มากขึ้น. ในการจัดทำโครงการ กลุ่มชุมชนเป้าหมายไม่ควรเป็นกลุ่มคนที่มาใช้บริการในระบบเป็นประจำอยู่แล้ว ควรมุ่งที่กลุ่มซึ่งมีความเสี่ยงต่อสุขภาพ หรือกลุ่มด้อยโอกาส.
ขั้นที่ 4 การติดตามและประเมินผลโครงการไม่ว่าจะเป็นผลสำเร็จหรือพบแต่ปัญหา อุปสรรคผลเหล่านั้นจะนำไปสู่การปรับปรุงแก้ไขวิธีดำเนินการเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ของการแก้ไขปัญหาสุขภาพของกลุ่มชุมชนนั้น. ขั้นตอนสุดท้ายนี้มีความสำคัญมาก เนื่องจากเป็นการนำผลดำเนินการมาปรับแต่งวิธีดำเนินการให้ตรงกับความต้องการและปัญหาที่แท้จริงของกลุ่มชุมชน ให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน คำนึงถึงความยั่งยืนของโครงการ หรืออาจนำไปสู่การตัดสินใจล้มเลิกโครงการที่ไม่ก่อประโยชน์ ไม่คุ้มทุน หรือนำไปสู่การริเริ่มโครงการใหม่.
การดำเนินการทั้ง 4 ขั้นตอนนี้ อาจวนเวียนเป็นวงจรบริการที่ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ ได้ เนื่องจากทุกชุมชนจะมีปัญหาใหม่เกิดขึ้นเสมอ. COPC สามารถสรุปเป็นแผนภูมิอธิบายขั้นตอนการดำเนินงานได้ดังแผนภูมิที่ 1.2
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ได้จัดตั้งหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิขึ้น ณ ศูนย์สุขภาพชุมชน หมู่ 6 ตำบลคลองสี่ อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542. ในปัจจุบันมีผู้มารับบริการเพิ่มขึ้นทุกปี ในจำนวนนี้มีผู้สูงอายุเกิน 60 ปีขึ้นไปที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) ไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia)และโรคความดันเลือดสูง (hypertension) อยู่เป็นจำนวนมาก. จากการสำรวจชุมชน3 พบว่า ผู้สูงอายุในขอบเขตประชากรรับผิดชอบยังขาดการออกกำลังกาย ผู้ป่วยที่มาติดตามการรักษาและแพทย์กำชับให้ออกกำลังกายเพื่อช่วยผลการรักษา มีความประสงค์ที่จะทำกิจกรรมออกกำลังกายร่วมกัน แต่ยังขาดการประสานงานการจัดกิจกรรมดังกล่าว.
โครงการออกกำลังกายสำหรับผู้สูงอายุที่คลินิกโรคเรื้อรัง จึงถือกำเนิดขึ้นโดยการนำหลักการของ COPC มาใช้ที่หน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเพื่อส่งเสริมให้มีการออกกำลังกายในผู้ป่วยสูงอายุโรคเรื้อรัง เป็นประจำทุกสัปดาห์ระหว่างรอพบแพทย์ เพื่อให้เป็นตัวอย่างสำหรับศูนย์สุขภาพชุมชนอื่นๆและเพื่อเป็นตัวอย่างการทำเวชปฏิบัติระดับชุมชนโดยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว.
วิธีดำเนินการและผลการดำเนินงาน
ตามขั้นตอนทั้ง 4 ของ COPC เป็นดังนี้
ขั้นตอนที่ 1 การนิยามประชากรที่รับผิดชอบ และกำหนดกลุ่มชุมชน
ได้ศึกษาลักษณะทั่วไปของพื้นที่ตำบลคลองสี่ และลักษณะของประชากรในท้องที่ จากข้อมูลผลการสำรวจที่มีอยู่แล้ว3 โดยมุ่งเน้นประชากรกลุ่มผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และป่วยด้วยโรคเรื้อรังได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง และไขมันในเลือดสูง พบว่า ณ วันที่ 10 มิถุนายน 2546 หมู่ที่ 1-7 ซึ่งเป็นพื้นที่รับผิดชอบของศูนย์สุขภาพชุมชน ตำบลคลองสี่ หมู่ที่ 6 มีประชากรทั้งหมด 7,659 คน เป็นชาย 3,716 คน และหญิง 3,943 คน แบ่งเป็นประชากรกลุ่มที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป จำนวน 579 คน เป็นชาย 268 คน และหญิง 311 คน ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง และไขมันในเลือดสูงมารับการรักษาที่ศูนย์สุขภาพชุมชน คลองสี่ จำนวน 152 คน คิดเป็นร้อยละ 26.25 ของจำนวนผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปทั้งหมด. โดยในแต่ละสัปดาห์จะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวมาตรวจรักษาทุกวันพฤหัสบดี และจัดให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเหล่านี้มาพบแพทย์ โดยเฉลี่ยจะมีประมาณ 20-25 คนต่อวัน.
ผู้ดำเนินโครงการจึงได้กำหนดผู้สูงอายุที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังเหล่านี้ และมาติดตามการรักษาที่ศูนย์ฯ แห่งนี้ เป็นกลุ่มชุมชน (community) ที่จะดำเนินโครงการ.
ขั้นตอนที่ 2 การสำรวจและค้นหาปัญหาสุขภาพของชุมชน
ศึกษาปัญหาสุขภาพของผู้สูงอายุที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง โดยทำการสัมภาษณ์รายบุคคลจำนวนประมาณ 20 คน พบว่า ผู้สูงอายุเหล่านี้ได้รับการรักษาด้วยยาเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง แต่ยังขาดการออกกำลังกายตามคำแนะนำของแพทย์. ไม่มีแรงจูงใจที่จะทำเพราะอยู่ตามลำพัง ไม่มีเพื่อน จึงมีความประสงค์ที่จะทำกิจกรรมออกกำลังกายร่วมกัน อีกทั้งชมรมผู้สูงอายุ ตำบลคลองสี่ ซึ่งเริ่มจัดตั้งขึ้นเมื่อต้นปีที่ผ่านมา ยังไม่มีรูปแบบกิจกรรมที่แน่นอน. ผู้สูงอายุกลุ่มนี้ยังไม่มีใครเข้าร่วมในชมรม ผู้ดำเนินโครงการจึงคาดหวังให้การจัดทำโครงการออกกำลังกายนี้เป็นตัวอย่างของการทำกิจกรรมของชมรมผู้สูงอายุตำบลคลองสี่ต่อไป.
ขั้นตอนที่ 3 การจัดทำโครงการเพื่อแก้ไขปัญหา
ผู้ดำเนินโครงการได้ศึกษาการจัดกิจกรรม ของชมรมผู้สูงอายุที่ต่อเนื่องมากว่า 10 ปี โดยศึกษาวิธีการออกกำลังกายสำหรับสมาชิกของชมรมด้วยวิธีชี่กง พบว่าเป็นวิธีที่เหมาะสมกับผู้สูงอายุ สามารถทำได้แม้จะมีโรคประจำตัว. จากนั้นประชุมวางแผนการจัดทำโครงการร่วมกับทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ เจ้าหน้าที่ของศูนย์สุขภาพชุมชน, ประธานชมรมผู้สูงอายุของตำบลคลองสี่ และอาสาสมัครสาธารณสุข(อสม.) รวมทั้งได้ติดต่อเชิญอาจารย์พลศึกษา จากสถาบันราชภัฏจันทรเกษม เพื่อเป็นวิทยากร กำหนดแผนการจัดกิจกรรม การจัดสถานที่ การประชาสัมพันธ์ให้กลุ่มเป้าหมาย. หลังจากนั้นได้เริ่มกิจกรรมตามตารางที่กำหนดไว้ มีป้ายประชาสัมพันธ์ที่หน้าศูนย์สุขภาพชุมชนคลองสี่ มีอสม.ติดตามกระจายข่าว กำหนดระยะเวลาทำกิจกรรมนี้ 4 เดือน เริ่มตั้งแต่เดือนกันยายน-ธันวาคม 2546.
ผู้ดำเนินโครงการได้ตรวจร่างกายผู้สูงอายุทุกคนที่เข้าร่วมโครงการก่อนการออกกำลังกาย. กิจกรรมนี้จัดทุกวันพฤหัสบดีในช่วงเช้า ตั้งแต่เวลา 08.00-09.00 น. โดยใช้สถานที่บริเวณลานใต้อาคารศูนย์สุขภาพชุมชนคลองสี่. ในระยะแรกวิทยากรรับเชิญได้ให้ความรู้ แนะนำวิธีการ พร้อมทั้งสาธิตนำท่าออกกำลังกายชี่กงสำหรับกลุ่มผู้สูงอายุ โดยมีเจ้าหน้าที่พยาบาลของศูนย์ฯ รับการถ่ายทอด เพื่อให้เป็นผู้นำการออกกำลังกายในครั้งต่อไป.
ขั้นตอนที่ 4 การติดตามและประเมินผลโครงการ
กิจกรรมนี้ดำเนินไปทุกเช้าวันพฤหัสบดี ก่อนแพทย์ตรวจตามกำหนด การโครงการเมื่อสิ้นสุด 1 เดือนแรกได้ประเมินผลการจัดกิจกรรม พบว่ามีผู้สนใจเข้าร่วมออกกำลังกาย ร้อยละ 50-75 ของผู้ป่วยที่แพทย์นัดทุกครั้ง. เจ้าหน้าที่ของศูนย์สุขภาพชุมชนมีความกระตือรือร้นช่วยดำเนินกิจกรรมโดยตลอด. เมื่อสิ้นสุดโครงการที่ระยะเวลาครบ 4 เดือนได้ทำการประเมินอีกครั้ง พบว่า จำนวนผู้สูงอายุที่มาออกกำลังกายโดยเฉลี่ย 11 คนต่อครั้ง. นอกจากนี้จากบันทึกประวัติการติดตามรักษาโรคและการสัมภาษณ์ พบว่า ผู้สูงอายุที่ร่วมโครงการรู้สึกว่าตนเองมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรงขึ้น ระดับน้ำตาลและระดับไขมันในเลือดของผู้ป่วยโรคเบาหวานและไขมันในเลือดสูงลดลง และสามารถควบคุมได้ดีขึ้น มีกำลังใจรักษามากขึ้น และได้สร้างนิสัยการออกกำลังกายให้กับชุมชนกลุ่มนี้ ซึ่งสามารถนำ กลับไปปฏิบัติต่อเนื่องที่บ้านได้.
บทสรุป
โครงการออกกำลังกายสำหรับผู้สูงอายุที่ติดตาม รักษาที่คลินิกโรคเรื้อรังแห่งนี้ ได้ดำเนินการครบ 4 เดือน โดยมีอาจารย์พลศึกษาจากสถาบันการศึกษาเป็น ผู้นำการออกกำลังกายในระยะแรก และเจ้าหน้าที่ของศูนย์ฯ ในระยะหลัง. ผู้สูงอายุโรคเรื้อรังเหล่านี้ เมื่อมาพบแพทย์ตามนัด นอกเหนือจากการได้แลกเปลี่ยนข้อมูล ข่าวสาร ความเห็น ประสบการณ์เรื่องโรค เรื่องยา ยังได้มีโอกาสพบปะ ร่วมทำกิจกรรม ออกกำลังกายที่เหมาะสำหรับผู้สูงอายุด้วยกัน เกิดความเห็นอกเห็นใจกัน เกิดความสามัคคีในกลุ่มคนที่มีปัจจัยแห่งความเจ็บป่วยร่วมกัน. ผู้ดำเนินโครงการมีความประสงค์จะให้โครงการนี้เป็นส่วนหนึ่งของการดำเนินงาน ชมรมผู้สูงอายุศูนย์สุขภาพ ชุมชนตำบลคลองสี่ เพื่อขยายผลการดำเนินโครงการผู้สูงอายุออกกำลังกาย ให้กลุ่มเป้าหมายกว้างขึ้น และเพื่อให้เกิดความต้องการ ทำให้โครงการยั่งยืนโดยกลุ่มชุมชนเอง.
* ณ ศูนย์สุขภาพชุมชน ตำบลคลองสี่ อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี
เอกสารอ้างอิง
1. Nutting PA. Community-oriented primary care : From Principle to Practice. Washington, DC : University of New Mexico Press, 1987.
2. Rhyne R, Bogue R, Kukulka G, Fulmer H. Community-Oriented Primary Care : Health Care for the 21st Century. Washington, DC : American Public Health Association, 1998.
3. นิตยา วงศ์เสงี่ยม. ข้อมูลพื้นฐาน ข้อมูลสุขภาพ ความพึงพอใจและความคาดหวังในบริการสาธารณสุขของประชาชนตำบลคลองสี่ อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี. ใน : การพัฒนาคุณภาพชีวิตโดยใช้หลักเวชศาสตร์ครอบครัวใน เขตพื้นที่อำเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี. ปทุมธานี : โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ศูนย์รังสิต, พฤศจิกายน 2546.
เอกรัฐ จันทร์วันเพ็ญ พ.บ., แพทย์ประจำบ้าน, สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว, คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ศูนย์รังสิต
นิตยา วงศ์เสงี่ยม พ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว, คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ศูนย์รังสิต