แผลที่เท้าของผู้ป่วยโรคเบาหวาน พบได้ร้อยละ 15 ของผู้ป่วย และเป็นสาเหตุนำสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล และใช้เวลาในการรักษานาน. ร้อยละ 12-24 ของผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งมีแผลที่เท้าจะต้องถูกตัดนิ้วเท้าหรือขาในที่สุด. ในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่า มากกว่าร้อยละ 50 ของ ผู้ป่วยที่ต้องถูกตัดขาทิ้งเกิดจากการบาดเจ็บและแผลเบาหวานที่เท้า.1 ในประเทศไทยยังไม่มีสถิติเกี่ยวกับแผลที่เท้าของผู้ป่วยโรคเบาหวาน แต่แนวโน้มในอนาคตของผู้ป่วยเบาหวานในประเทศไทยจะเพิ่มสูงขึ้นจากปัจจุบันแน่นอน.
สาเหตุ
สาเหตุของแผลเบาหวานที่เท้าเกิดจากหลายปัจจัย โดยเฉพาะ neuropathy และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายชนิด atherosclerotic. ลักษณะรอยโรคของหลอดเลือดแดงในผู้ป่วยเบาหวานจะพบบ่อยมากบริเวณหลอดเลือดแดง tibioperoneal ซึ่งอยู่ต่ำกว่าหัวเข่า ส่วนการกระจายของรอยโรคก็คล้ายกับโรค atherosclerotic ทั่วไป. ร้อยละ 2 ของผู้ป่วยเบาหวานจะเกิดแผลที่เท้า และถ้ามี neuropathy ร่วมด้วยจะพบแผลได้ร้อยละ 5-7.5.2
สาเหตุสำคัญ 3 ประการที่ทำให้เกิดแผล คือ neuropathy, เท้าผิดรูป และการบาดเจ็บ. ที่รองลงมา คือ การสวมรองเท้าที่คับหรือหลวมเกินไป ทำให้มีการเสียดสีและเกิดแผลขึ้น.
ตำแหน่งที่พบแผลและรอยโรค
แผลและรอยโรคเบาหวานที่เท้าพบได้บริเวณเหล่านี้3
1. ส่วนรองรับน้ำหนักของเท้า เช่น ส้นเท้า, ฝ่าเท้า, metatarsal head, ปลายนิ้วเท้า โดยเฉพาะหัวแม่เท้า, ซอกนิ้วเท้า, แผลที่อยู่สูงกว่าข้อเท้ามักจะเกิดจากการบาดเจ็บ.
2. บริเวณที่มี stress เช่น ด้านหลังเท้าของข้อนิ้วเท้าที่พับงอตรงข้อ proximal interphalangeal.
3. บริเวณอื่นๆ ที่พบ เช่น hypertrophic callus, ซอกเล็บ, fissures ต่างๆ ที่เท้า.
การวินิจฉัยแยกโรค
Classic diabetic trophic ulcers จะต้องแยกโรคจากรอยโรคทางผิวหนัง ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน เช่น
1. Diabetic dermopathy.
2. Bullosis diabeticorum.
3. Eruptive xanthoma.
4. Necrobiosis lipoidica.
5. Granuloma annulare.
การดูแลรักษาแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน ทางศัลยกรรม4
ในการดูแลรักษาแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน จะต้องประเมินระดับของแผลว่าอยู่ในระดับ (grade) ความรุนแรงขนาดไหน มีการอักเสบติดเชื้อลุกลามเกิดขึ้นหรือไม่ควรเพาะเชื้อจากตัวอย่างเนื้อเยื่อจะได้ ผลที่แน่นอนกว่าการเพาะเชื้อจากสารน้ำที่ดูดซับจากแผล. ถ้ามีการอักเสบติดเชื้อควรให้ยาปฏิชีวนะรักษาหลังจากนั้นพิจารณารักษาตามขั้นตอนทางศัลยกรรม ดังต่อไปนี้
I.การตัดแต่งแผล (debridement)
เป็นขั้นตอนที่สำคัญในการรักษา และทำให้แผลหาย เป็นการตัดเอาเนื้อเยื่อ hyperkeratotic และ callous ออก รวมทั้งเนื้อเยื่อที่เน่าตาย เอ็นพังผืดและกระดูก. ถ้ามี sinus tract ควรเลาะตัดเปิดแผล กว้าง (saucerization) ถ้าแผลขนาดใหญ่ ควรทำในห้องผ่าตัดโดยใช้ใบมีดที่คม ตัดเลยขอบเนื้อเยื่อที่ ตายเลยไป 2-3 มม. จนถึงเนื้อเยื่อที่ดี มีเลือดไหล.ควรทำ debride อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง และประเมินลักษณะของแผลบ่อยๆ ถ้าแผลดีแล้วจึงพิจารณาใช้ growth factor ชนิดเฉพาะที่ก่อนปิดแผล จะได้ผลดีมาก.5
การตัดแต่งแผลมีจุดมุ่งหมายสำคัญดังต่อไปนี้
1.เป็นการขจัดเชื้อแบคทีเรียที่ปนเปื้อนแผลออกไป.
2.กระตุ้นให้แผลหายเร็วขึ้น.
3.ขจัดเอาเนื้อเยื่อที่ไม่แน่ใจว่าเป็นเนื้องอก หรือเนื้อเยื่อชนิด hyperkeratotic ออกไป.
4.ลดอัตราการติดเชื้อเฉพาะที่.
II.การผ่าตัดตกแต่งรูปทรง (revisional surgery)4,7
สำหรับโครงสร้างกระดูกทำเพื่อขจัดจุด กดทับของเท้าที่รูปร่างผิดปกติ เพื่อป้องกันการเกิดแผลหรือเพื่อให้ง่ายในการตัดรองเท้าที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย.
III.ปิดแผลด้วยเนื้อเยื่ออ่อนนุ่ม
หลังจากรักษาให้แผลสะอาดดีแล้ว ควรจะประเมินดูขนาดของแผลว่ามีขนาดเล็กหรือใหญ่ ต้องการให้แผลหายเองตามธรรมชาติ ซึ่งอาจจะใช้เวลานาน และเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หดรั้งได้ หรือจะใช้วิธีทางศัลยกรรม.
IV.การผ่าตัดหลอดเลือด8,9
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือ มีพยาธิสภาพทางหลอดเลือดแดงที่แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัดจากการทำ digital subtraction angiography (DSA) หรือ CT angiography ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดไม่หายในขณะ พักหรือกลางคืน, แผลที่เท้าไม่หาย, gangrene หรือมีแนวโน้มจะมี gangrene แต่จะต้องขจัดและหยุดยั้งการอักเสบติดเชื้อให้ได้เสียก่อน. Intermittent claudication (IC) ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในกรณีนี้.
V.Amputation
เป็นวิธีการสุดท้าย เมื่อไม่สามารถรักษานิ้วหรือเท้าได้แล้ว เนื่องจากมีการเน่าตายเกิดขึ้น หรือเริ่มมีการติดเชื้อลุกลาม. ในแผลเบาหวาน grade V. และ VI. ควรตัดให้ถึงระดับเนื้อเยื่อที่มีชีวิตและยังไม่ควร เย็บปิดแผล ให้เปิดแผลหรือ stump ทิ้งไว้ รอจนแผลสะอาดดีปราศจากเชื้อ จึงพิจารณาเย็บปิดภายหลัง.8
สรุป
การดูแลรักษาผู้ป่วยแผลเบาหวานที่เท้า ควรประกอบด้วยหลายฝ่าย เช่น ผู้ป่วยหรือญาติ ควรดูแลและสังเกตแผลต่างๆ ที่เกิดขึ้น และรับมาพบแพทย์ อายุรแพทย์. ควรดูแลควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและปรับการใช้ยาที่เหมาะสม ภาวะแทรกซ้อนทางโรคหัวใจและไตวาย. ศัลยแพทย์ควรดูแลรักษาแผลผู้ป่วย และพยายามป้องกันไม่ให้ต้องมีการตัดขา. ปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์และวิวัฒนาการใหม่ในการดูแลรักษาแผลมากมายซึ่งได้ผลดี. โดยทั่วไปแล้วในผู้ป่วยโรคเบาหวานถึงแม้ว่าจะรักษาแผลหายแล้วโอกาสกลับเป็นแผลซ้ำมีได้สูงถึงร้อยละ 66 และโอกาสที่จะตัดขามีได้ร้อยละ 12 และโอกาสที่จะเป็นแผลเบาหวานที่เท้าอีกข้างและต้องตัดขามีได้สูงถึงร้อยละ 50.1,2
เอกสารอ้างอิง
1. Center for Disease Control and Prevention (CDC). History of foot ulcer among persons with diabetes-United States, 2000-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:1098-1102.
2. Abbott CA, VileikyteL, Williamson S, Carrington AL, Boulton AJM. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5.
3. กำพล เลาหเพ็ญแสง. The diabetic foot. ใน : กำพล เลาหเพ็ญแสง. ตำราศัลยศาสตร์หลอดเลือด (ฉบับ ปรับปรุงใหม่). กรุงเทพฯ : พี.บี. ฟอเรนบุ๊คส์, 2546:283-94.
4. Brem H, Shewehan P, Boulton AJM. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004;187:1S-10S.
5. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Eng/J Med 2004;351:48-55.
6. Frykbery RG, Armstrong DG, Giurini J. Diabetic foot disorders : a clinical practice guideline. J Ankle Surg 2000;39:1S-60S.
7. Garapati R, Weinfeld SB. Complex reconstruction of the diabetic foot and ankle. Am J Surg 2004;187:81S-86S.
8. Akbari CM, Lo Gerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-84.
9. Faries PL, Teodorescu VJ, Morrissey NJ, Hollier LH, Marin ML. The role of surgical revascularization in the management of diabetic foot wounds. Am J Surg 2004;187:34S-7S.
กำพล เลาหเพ็ญแสง พ.บ., รองศาสตราจารย์, ภาควิชาศัลยศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยเชียงใหม่