กรณีศึกษา
นักศึกษาหญิงอายุ 21 ปี มาตรวจที่โรงพยาบาลชุมชนด้วยอาการปวดท้อง มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอดมา 1 สัปดาห์ เคยมาตรวจเมื่อ 3 เดือนก่อนด้วยเรื่องขาดประจำเดือน ครั้งนั้นแพทย์ตรวจพบการตั้งครรภ์ประมาณ 12 สัปดาห์และแนะนำฝากครรภ์ แต่ผู้ป่วยไม่ได้มาฝากครรภ์และขาดการติดต่อไปหลังทราบผลการตั้งครรภ์. ผู้ป่วยกลับไปปรึกษากับแฟนแล้วคิดว่ายังไม่พร้อมมีบุตร เนื่องจากทั้งคู่ยังเป็นนักศึกษาและพ่อแม่ไม่ทราบเรื่อง. แฟนบอกให้ไปทำแท้ง ผู้ป่วยกลัวจึงพยายามกินยาขับประจำเดือนหลายชนิดเอง แต่ไม่เป็นผลจนกระทั่งเมื่อสัปดาห์ก่อน เพื่อนแนะนำให้ใช้ยาเหน็บช่องคลอด. หลังเหน็บยามีอาการเลือดออกและปวดท้องจึงมาพบแพทย์ ครั้งนี้แพทย์ตรวจพบปากมดลูกเปิดมดลูกบีบตัวถี่ แต่ไม่ได้ยินเสียงหัวใจเด็ก จึงให้นอนรอคลอดได้ทารกเพศหญิงเสียชีวิตก่อนคลอดน้ำหนักตัวแรกคลอด 1,000 กรัม.
ประเด็นน่ารู้
1. ในทางกฎหมายชีวิตมนุษย์เริ่มต้นเมื่อใด
ในประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 15 บัญญัติว่า " สภาพบุคคล ย่อมเริ่มแต่เมื่อคลอดแล้วอยู่รอดเป็นทารกและสิ้นสุดลงเมื่อตาย ทารกในครรภ์มารดาก็สามารถมีสิทธิต่างๆ ได้ หากว่าภายหลังคลอดแล้วอยู่รอดเป็นทารก "
กฎหมายมาตรานี้ เป็นการรับรองการมีชีวิต อยู่ของบุคคลว่า เริ่มหลังจากการคลอด ซึ่งรวมถึงการคลอดทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นการคลอดเองตามธรรมชาติหรือการคลอดโดยแพทย์ช่วยเหลือด้วยเครื่องมือต่างๆ และเงื่อนไขสำคัญคือ ต้องอยู่รอดเป็นทารก ถ้าคลอดออกมาโดยทารกไม่มีชีวิต ก็ยังไม่ถือว่าเป็นชีวิตคน.
สำหรับทารกที่ยังอยู่ในครรภ์ กฎหมายก็รับรองสิทธิต่าง ให้แต่มีข้อแม้ว่าต้องเกิดมาแล้วมีชีวิตรอดอยู่ด้วย ถ้าเกิดมาโดยไม่มีชีวิต สิทธิต่างๆก็จะหายไป.
ส่วนประเด็นที่ว่า ชีวิตมนุษย์เริ่มต้นเมื่อใดนั้น ดูเหมือนว่ากฎหมายจะไม่ให้ความสนใจเท่าใดนัก เพราะเป็นคำถามเชิงปรัชญามากกว่า.
2. ผู้ป่วยรายนี้ทำแท้งบุตรตนเอง ถือว่ามีความผิดอาญา ฐานฆ่าคนตาย (ทำลายชีวิต) หรือไม่
จากคำตอบในข้อ 1 ทารกที่เสียชีวิตก่อนคลอด ยังไม่ถือว่ามีสภาพบุคคลหรือยังไม่มีชีวิตผู้ป่วยรายนี้จึงไม่มีความผิดฐานฆ่าคนหรือทำลายชีวิต.
แต่อาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานทำตัวเองให้แท้งลูก ตามมาตรา 301 แห่งประมวลกฎหมาย อาญา คือ "หญิงใดทำให้ตนเองแท้งลูก หรือยอมให้อื่นทำให้ตนแท้งลูก ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ"
คำว่า ผู้ป่วยคดี นั้น มิได้หมายถึงผู้ป่วยที่ต้องมีคดีเสมอไป แต่หมายถึงผู้ป่วยที่อาจมีคดีมาเกี่ยวข้อง เช่น มีประวัติถูกทำร้ายร่างกาย ก็อาจเกี่ยวข้องกับคดีทำร้ายร่างกาย แต่หากผู้เสียหายไม่ติดใจเอาความ คดีก็ไม่เกิดขึ้น หรือมีประวัติถูกกระทำทารุณทางเพศ แต่ไม่อยากแจ้งความเพราะความอายและกลัวตกเป็นข่าว ก็จะไม่มีคดีเกิดขึ้น แต่นับว่าเป็นผู้ป่วยคดีที่แพทย์ต้องบันทึกรายละเอียดไว้ให้ครบถ้วนเป็นขั้นตอน.
แพทย์ไม่มีหน้าที่ต้องแจ้งความ เว้นแต่จะได้รับคำร้องขอจากผู้ป่วย การแจ้งความเป็นเรื่องเฉพาะตัวของผู้ป่วย.
ในบางกรณีที่ทางราชการขอความร่วมมือให้ทางโรงพยาบาลแจ้งต่อพนักงานสอบสวนหากมีผู้ได้รับบาดเจ็บจากอาวุธไปรักษาตัว แพทย์ควรคำนึงถึงจรรยาบรรณแพทย์ในการรักษาความลับของผู้ป่วย หากแพทย์ละเมิดจรรยาบรรณในข้อนี้จะมีผลทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยถูกกระทบกระเทือนอย่างมาก. ผู้ป่วยจะไม่ไว้ใจแพทย์และจะไม่กล้าไปขอรับการรักษาจากแพทย์ ซึ่งในที่สุดจะกลับตกเป็นผลร้ายต่อประชาชนโดยรวม แพทย์ จึงมีสิทธิที่จะปฏิเสธคำสั่งที่ฝ่าฝืนต่อจรรยาแพทย์ได้.
อย่างไรก็ตาม แพทย์อาจตกอยู่ท่ามกลางความขัดแย้งที่ว่า แพทย์ไม่ได้มีหน้าที่พิทักษ์สิทธิผู้ป่วยแต่เพียงอย่างเดียว แต่ยังต้องมีหน้าที่พิทักษ์ สังคมด้วย. ดังนั้นในกรณีที่ทางราชการมีความประสงค์จะจับกุมอาชญากรที่เป็นอันตรายต่อสังคม แพทย์ก็น่าจะต้องมีบทบาทช่วยเหลือป้องกันสังคมด้วย แพทย์จึงควรพิจารณาความสำคัญเป็นกรณีไป ตัวอย่างเช่น ข่าวอาชญากรทางเพศรายหนึ่งพยายามจะข่มขืนหญิง แต่ผู้เสียหายหนีรอดได้โดยการกัดลิ้นอาชญากรผู้นั้นขาด แล้วไปแจ้งความ พนักงานสอบสวนขอร้องให้ประชาชนที่พบคนลิ้นขาดที่สงสัยว่าอาจจะเป็นอาชญากร รายนี้ ได้แจ้งให้ตำรวจทราบ ในกรณีเช่นนี้ หากแพทย์พบผู้ป่วยลิ้นขาดไปขอรับการรักษาและพิจารณา เห็นว่าผู้ป่วยมีรูปร่างลักษณะตรงกับที่ทางราชการประกาศไว้ บวกกับพฤติกรรมมีพิรุธ น่าสงสัย การแจ้งให้ตำรวจทราบ ก็อาจถือได้ว่าเป็นการกระทำเพื่อป้องกันสาธารณชน จากภยันตรายของอาชญากรรายนี้ ถึงแม้จะเป็นการเปิดเผยความลับของผู้ป่วยก็ไม่น่าจะถือว่าเป็นความผิดทางจริยธรรม เพราะการกระทำนี้เป็นการคุ้มครองประโยชน์สาธารณะ ซึ่งมีคุณค่าเหนือกว่า การเปิดเผยความลับของผู้ป่วยที่เป็นการปกป้องผลประโยชน์ส่วนบุคคล.
การเปิดเผยความลับนี้ นอกจากเป็นการผิดจริยธรรมแล้ว ยังเป็นความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 ที่มีโทษจำคุกไม่เกินหกเดือนหรือปรับไม่เกินหนึ่งพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ แต่ความผิดในหมวดนี้ เป็นความผิดต่อส่วนตัว ถ้าผู้เสียหายไม่แจ้งความ พนักงานสอบสวนก็ไม่สามารถจะดำเนินคดีได้.
หากสมมติว่าผู้ร้ายที่ลิ้นขาดถูกจับแล้วไป แจ้งความหรือจ้างทนายความเพื่อฟ้องแพทย์ฐานเปิดเผยความลับของเขาจนถูกจับ กรณีนี้เคยมีคำพิพากษาวางหลักไว้ว่า ผู้ที่มาศาลต้องมาด้วยมือสะอาด หากตนเป็นผู้ต้องหาเพราะกระทำความผิดอยู่แล้ว แพทย์เปิดเผยข้อมูลเพื่อให้พนักงานตำรวจเอาตัวเขาไปดำเนินคดี ในกรณีนี้ตามเทคนิคทางกฎหมาย ถือว่าผู้ร้ายรายนี้ มิใช่ผู้เสียหาย ไม่มีสิทธิที่จะฟ้องร้องคดีหรือไปแจ้งความดำเนินคดีได้.
กรณีที่หญิงนั้นทำตัวเองให้แท้งลูกหรือยอมตนให้ผู้อื่นทำแท้งให้ หญิงนั้นเป็นผู้กระทำผิดตามกฎหมาย จึงไม่ใช่ผู้เสียหาย คดีทำแท้งลักษณะนี้จึงดำเนินคดีได้ยากมาก หลักฐานการดำเนินคดีก็หายาก และเป็นความผิดทางศีลธรรมซึ่งเกิดผลเฉพาะตัวผู้ป่วยเอง. นอกจากนี้ความผิดฐานทำตนเองให้แท้งลูกในหลายประเทศก็มิได้บัญญัติว่าเป็นความผิด เพราะไม่มีผลร้ายหรืออันตรายโดยตรงต่อสังคม การแจ้งความเพื่อให้ผู้ป่วยที่ทำแท้งต้องถูกดำเนินคดี จึงเป็นการทำลายความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ทำให้แพทย์ไม่ได้รับความศรัทธาจากผู้ป่วย กลับจะเป็นการกระทำที่ผิดจริยธรรมฐานเปิดเผยความลับผู้ป่วยโดยไม่มีข้ออ้างที่รับฟังได้ แพทย์จึงต้องไม่แจ้งความในกรณีนี้.
4. หากผู้ป่วยรายนี้ขอใบรับรองแพทย์ลาป่วยไปให้มหาวิทยาลัย แต่ขอให้ระบุว่าเป็นโรคอื่นที่ไม่ใช่การตั้งครรภ์ เนื่องจากไม่ต้องการให้พ่อแม่หรือมหาวิทยาลัยรู้ แพทย์ควรทำอย่างไร
แพทย์ต้องออกใบรับรองแพทย์ที่เป็นความจริง แต่ไม่จำเป็นต้องบรรจุความจริงทั้งหมดลงในใบ รับรองแพทย์ เช่นไม่ต้องระบุชัดเจนว่าเป็นการแท้งบุตร แต่อาจระบุว่าประจำเดือนมามากผิดปกติ เยื่อบุมดลูกอักเสบ เป็นต้น. แต่แพทย์ไม่สามารถออกใบรับรองเท็จว่าป่วยเป็นโรคอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคของผู้ป่วยเลย.
การออกใบรับรองทำนองนี้เป็นการช่วยเหลือเพื่ออนาคตของผู้ป่วย เป็นการเยียวยาวิกฤตในชีวิตปัจจุบันของผู้ป่วยได้.
5. หากผู้ป่วยไม่ต้องการให้บันทึกเวชระเบียนเกี่ยวกับการมาคลอดบุตรที่โรงพยาบาลเนื่องจากเป็นห่วงเรื่องการรักษาความลับโดยเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชน แพทย์ควรทำอย่างไร
การบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับเวชปฏิบัติ จึงควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและเพื่อให้ผู้ป่วยสบายใจ ควรให้คำรับรองและจัดหามาตรการพิเศษที่จะเก็บเวชระเบียนไว้ในที่ที่ปลอดภัยเป็นพิเศษ.
6. หญิงที่ตั้งครรภ์โดยไม่พึงประสงค์ จะมีสิทธิคุ้มครองตามกฎหมายอย่างไรบ้าง
สำหรับการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์เกิดได้จากหลายสาเหตุ จึงต้องพิจารณาเป็นกรณีๆ ไป ปัจจุบันยังไม่มีกฎหมายเปิดช่องให้ทำแท้งด้วยข้อบ่งชี้ทางด้านสังคมและเศรษฐกิจโดยตรง.
7. หากทำแท้งบุตรให้กับหญิงที่ตั้งครรภ์ไม่ พึงประสงค์ แพทย์จะมีความผิดตามกฎหมายหรือไม่
ตามประมวลกฏหมายอาญา มาตรา 305 (1) กำหนดเงื่อนไขว่า การทำแท้งที่ได้รับการยกเว้นความผิดตามกฏหมายนั้น ผู้ทำจะต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม และหญิงนั้นต้องให้ความยินยอม โดยมีเงื่อนไขความจำเป็นเนื่องจากสุขภาพของหญิงนั้นซึ่งการตีความ " สุขภาพ " นั้น อาจหมายถึงสุขภาพทางกาย สุขภาพทางจิต หรือสุขภาพทางสังคม ที่ยังไม่มีความเห็นทางกฎหมายอันเป็นที่ยุติ ดังนั้นหาก หญิงนั้นยินยอมและเข้าเงื่อนไขที่กฎหมายอนุญาต แพทย์ก็อาจทำได้โดยไม่มีความผิด ซึ่งต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไป.
8. ในกรณีนี้ หากทารกคลอดมีชีวิต หายใจได้ ขยับแขนขาได้ แต่ท่าทางปวกเปียก แพทย์ต้องช่วยชีวิตต่อหรือไม่ อย่างไร
กรณีคำถามนี้ ทางกฎหมายถือว่าเด็กมีสภาพบุคคลโดยสมบูรณ์แล้ว.
หากแพทย์มีความเห็นว่ามีความเสี่ยงเป็นอย่างมากที่เมื่อทารกรอดชีวิตแล้วจะผิดปกติหรือพิการ ควรปรึกษาพ่อแม่ของเด็กและญาติก่อนคลอด ว่าพวกเขายินดีและจะสามารถเลี้ยงดูเด็กให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีได้หรือไม่ ถ้าต้องการ แพทย์จึงจะใช้เทคโนโลยีเต็มที่ในการช่วยชีวิตเด็ก การช่วยชีวิตทารกน้ำหนักน้อย แท้จริงแล้วไม่ได้ขึ้นกับความเก่งของแพทย์หรือความสามารถของโรงพยาบาลที่จะมีเครื่องมือราคาแพงในการช่วยชีวิต แต่ขึ้นกับความสามารถของพ่อแม่ว่าจะเลี้ยงดูบุตรที่ป่วยหนักหรือพิการต่อไป ได้ด้วยตนเองหรือไม่.
การตัดสินใจ ณ เวลาที่คลอดทารกออกมา แล้วเป็นเรื่องยาก แพทย์จึงควรพูดคุยตั้งแต่แรกที่รับทราบปัญหาการตั้งครรภ์ ควรประเมินว่าหญิงนั้นต้องการให้แพทย์ช่วยเหลืออย่างไรบ้างหากคลอดได้เด็กน้ำหนักน้อยที่มีโอกาสพิการสูง หากเด็กนั้นเป็นที่ต้องการของทั้งพ่อและแม่ แพทย์ต้องรีบส่งตัวไป คลอดในโรงพยาบาลที่จะสามารถช่วยชีวิตเด็กได้ หากเด็กนั้นเกิดจากการทำแท้งและมีน้ำหนักตัวน้อยมาก แพทย์ก็ควรช่วยทำคลอดให้หญิงนั้นปลอดภัย แต่อาจไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือพยายามยื้อให้ทารกพิการ นั้นมีชีวิตขึ้นมา. หากทารกคลอดแล้วตายก็ถือเป็นการตายโดยธรรมชาติเพราะความไม่สมบูรณ์ของร่างกายเอง.
9. แพทย์มีแนวทางในการช่วยเหลือนักศึกษาหญิงที่ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์รายนี้ตั้งแต่แรกอย่างไรบ้าง
จากการซักประวัติครั้งแรกเรื่องขาดประจำเดือน แพทย์ควรซักถามถึงประวัติเพศสัมพันธ์และความสัมพันธ์คู่ครองของผู้ป่วย หากทราบว่าเป็นนักศึกษาตั้งครรภ์อ่อน ยังไม่พร้อมจะมีบุตรได้ปลอดภัยในอนาคตอันใกล้ ขาดความรู้เรื่องการมีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัยจากทั้งโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ทั้งยังไม่มีระบบครอบครัวที่พร้อมจะอุปถัมภ์อย่างเหมาะสม หากปล่อยให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปจนคลอดบุตร แพทย์อาจรู้สึกผิดที่ไม่ได้ช่วยเหลือหญิงนั้นและทอดทิ้งให้หญิงนั้นตกระกำลำบาก แพทย์อาจรู้สึกผิดต่อทารกที่ต้องเกิดมาด้วยความพิการเนื่องจากหญิงนั้นพยายามทำแท้งตนเองหรือทารกอาจเกิดมาแบบถูกปล่อยปละละเลย ทอดทิ้ง ถูกทารุณกรรม ไม่ได้รับการเลี้ยงดูอย่างเหมาะสมรวมทั้งแพทย์อาจรู้สึกผิดต่อสังคมที่ทำให้เกิดปัญหาสังคมที่แก้ไขไม่ได้ตามมา เช่น อาชญากรรมเด็ก เด็กถูกทารุณ ปัญหาครอบครัวแตกแยก เป็นต้น.
แนวทางการช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ไม่พึง ประสงค์อาจมีหลายวิธี ขึ้นกับความสามารถของแพทย์ว่าประเมินผู้ป่วยแบบองค์รวมตั้งแต่ต้นได้หรือไม่ จึงจะสามารถให้คำปรึกษาแก่หญิงนั้นได้อย่างเหมาะสม เช่น หากเป็นนักศึกษาใกล้จบการศึกษาและอาจคลอดหลังวันที่เรียนจบ ทั้งคู่ยินดีที่จะมีบุตร ก็อาจให้ฝากครรภ์ตามปกติ หากเป็นนักศึกษาที่ยังไม่จบการศึกษา ไม่ยินดีที่จะหยุดเรียนกลางคันเพื่อลาคลอด มีปัญหาอนาคตที่ยังดูแลตนเองไม่ได้ ปัญหาพื้นฐานครอบครัวเดิมที่จะตัดการส่งเสียเลี้ยงดู ทั้งยังมีปัญหาสัมพันธภาพคู่ที่ยังไม่จริงจัง. แพทย์อาจช่วยให้หญิงนั้นยุติการตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัยและเป็นความลับส่วนบุคคล นอกจากนี้ยังมีการช่วยเหลือในรูปแบบอื่น เช่น การคลอดแล้วยกบุตรให้เป็นบุตรบุญธรรม การฝากเลี้ยงชั่วคราว เป็นต้น.
หลังจากนั้นแพทย์ต้องติดตามให้กำลังใจ ความรู้และทักษะในการแก้ปัญหาชีวิตด้านต่างๆ แก่ผู้ป่วย เช่น การคุมกำเนิด การมีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัย การตั้งใจเรียนและการวางแผนอาชีพ การคบแฟน หากยังไม่ได้รักกับแฟนจริงจัง ก็อาจแนะนำให้หยุดความสัมพันธ์นั้นลงอย่างเหมาะสม. ฝึกการปฏิเสธคน ฝึกให้หญิงนั้นมองเห็นคุณค่าและความ หมายในตนเอง ฝึกให้สามารถตั้งเป้าหมายชีวิตได้และมีทักษะในการแก้ไขสถานการณ์รอบตัวได้ดีขึ้น.
บทสรุป
กระบวนการช่วยเหลือหญิงตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์จึงไม่ได้หยุดอยู่ที่การยุติการตั้งครรภ์ แต่เป็นกระบวนการดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยระยะยาว ที่สำคัญคือ แพทย์ต้องมีเมตตาและพิจารณาว่าจะสามารถช่วยเหลือทั้ง 3 ฝ่าย (หญิงนั้น ทารกที่จะเกิด และสังคม) ให้ปลอดภัยได้อย่างไร ไม่ควรคิดสั้นๆ เพียงเพราะแพทย์ไม่อยากทำ กลัวบาป กลัวหญิงอื่นจะเลียนแบบ กลัวตำรวจจับ กลัวผิดกฎหมาย หากแพทย์ละเว้นการกระทำเพื่อช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์เพียงเพราะความกลัวของตัวแพทย์เอง นอกจากจะผิดจริยธรรมการแพทย์แล้ว แพทย์นั่นเองที่เป็นผู้ป่วย.
บทความชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งของการประชุม เสวนา Medical Law Series ในหลักสูตรแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยได้รับเกียรติ จากศาสตราจารย์ เกียรติคุณ วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์ รองศาสตราจารย์ นายแพทย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส และผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์เอนก ยมจินดา จากศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ มาเป็นที่ปรึกษาและวิทยากรร่วมเสวนา
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ.ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว),ผู้ช่วยศาสตราจารย์ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล