ประวัติและการตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยชายไทยคู่อายุ 67 ปี ที่อยู่อำเภอผาขาว จังหวัดเลย มีอาการปวดศีรษะนาน 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ปวดบริเวณขมับด้านซ้าย กระบอกตา อาการปวดรุนแรงจนร้องไห้ มีไข้ต่ำๆ ร่วมกับอาการคัดจมูก ตาพร่ามัว ร่วมกับอาการเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย. การวินิจฉัยไซนัสอักเสบทำให้ได้ยามากินแต่อาการไม่ดีขึ้น อาการตามัวและปวดศีรษะรุนแรงมากขึ้น. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง 2 ครั้ง ห่างกัน 2 สัปดาห์ผลปกติ จึงให้การรักษาแบบโรคปวดศีรษะจากความ เครียด แต่อาการกลับทรุดลงเรื่อยๆ กินอาหารได้น้อยลง แพทย์จึงส่งตัวเพื่อมารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์.
การตรวจร่างกายแรกรับพบจมูกบวมและตาแดง เล็กน้อย การมองเห็นปกติ การตรวจร่างกายอื่นๆ รวมทั้งระบบประสาทปกติ. แพทย์เวรได้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหู คอ จมูก เนื่องจากสงสัยภาวะไซนัสอักเสบ แต่แพทย์เฉพาะทางหู คอ จมูก คิดถึงภาวะปวดศีรษะจากสาเหตุอื่นๆ มากกว่า เนื่องจากฟิล์มโพรงไซนัสปกติ และผลการตรวจหน้าที่ตับพบผิดปกติ ALT 122 U/L, alkaline phosphatase 263 U/L ร่วมกับผลการตรวจความสมบูรณ์ของเลือดพบเม็ดเลือดขาวสูง 36,300/มล. เกล็ดเลือด 106,400/มล. จึงปรึกษาอายุรแพทย์ต่อ. อายุรแพทย์คิดถึงภาวะ giant cell arteritis (GCA) จึงได้ส่งตรวจ ESR พบค่าสูง 116 มม./ชั่วโมง จึงได้ปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาทเพื่อพิจารณาผ่าตัดหลอดเลือดแดงเทมเพอรัลส่งตรวจ ทางพยาธิวิทยา ศัลยแพทย์ระบบประสาทได้ผ่าตัดหลอดเลือดแดงเทมเพอรัลยาว 3 ซม. ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาไม่พบการอักเสบของหลอดเลือด จึงได้ส่งตรวจเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้าสมองและตรวจน้ำไขสันหลังผลปกติ แต่ก็ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ อายุรแพทย์ยังคิดถึงภาวะไซนัสอักเสบ จึงปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหู คอ จมูก อีกครั้ง. แพทย์เฉพาะ ทางหู คอ จมูก ได้ประเมินผู้ป่วยใหม่ และยืนยันเช่นเดิมว่าลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่เหมือนภาวะไซนัสอักเสบ.
สรุปปัญหาผู้ป่วย
1. Subacute headache with systemic symptoms.
2. ESR เพิ่มขึ้นสูงมาก.
หลังจากแพทย์เฉพาะทางหู คอ จมูก ยืนยันว่าอาการปวดศีรษะดังกล่าวไม่น่าจะมีสาเหตุจากภาวะไซนัสอักเสบ อายุรแพทย์จึงตัดสินใจให้การวินิจฉัยเป็น GCA ด้วยเหตุผล 1. เป็นอาการปวดศีรษะในผู้สูงอายุ, 2. มีอาการทางระบบอื่นๆ ร่วมกับอาการปวดศีรษะ, 3. ผลการตรวจ ESR สูงมากกว่า 100 มม./ชั่วโมง แล้วให้การรักษาด้วยเพร็ดนิโซโลน 60 มก./วัน อาการผู้ป่วยดีขึ้น ไม่ปวดศีรษะ สดชื่นไม่อ่อนเพลีย ไม่มีไข้ หลังจากให้การรักษา 3 วันและหายเป็นปกติใน 2 สัปดาห์.
วิจารณ์
อาการปวดศีรษะ เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดทางระบบประสาท พบได้ทุกเพศ ทุกวัย มีสาเหตุที่แตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ. ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการปวดศีรษะเป็นครั้งแรกควรต้องนึกถึงกลุ่ม organic headache เป็นอันดับต้น. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการปวดศีรษะร่วมกับอาการอ่อนเพลีย ไข้ต่ำๆ ตามัว เคยได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองมา 2 ครั้ง และรักษาแบบไซนัสอักเสบแล้วไม่ดีขึ้น ทำให้แพทย์ต้องคิดถึงภาวะ GCA มากที่สุด จึงได้ส่งตรวจ ESR ซึ่งพบว่าสูงมาก 116 มม./ชั่วโมง. นอกจาก GCA สาเหตุที่พบ ESR สูงมากกว่า 100 มม./ชั่วโมงได้คือ polymyalgia rheumatica. ในผู้ป่วยรายนี้ลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเข้าได้กับภาวะ GCA มากที่สุด ความพยายามให้ได้การวินิจฉัยแน่ชัดมากที่สุด จึงนำไปสู่ตัดหลอดเลือดแดงเทมเพอรัลเพื่อส่งตรวจ แต่เมื่อผลตรวจทางพยาธิวิทยาได้ผลลบ แพทย์ผู้ให้การรักษาจึงเกิดความไม่มั่นใจว่าผู้ป่วยเป็นภาวะ GCA หรือไม่ ในที่สุดจึงได้นำผู้ป่วยรายนี้เข้าที่ประชุมเพื่อต้องการรับฟังความคิดเห็นจากแพทย์ท่านอื่นๆ ซึ่งเป็นกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อน หลังจากได้ข้อสรุปจากการปรึกษาหารือจึงได้ตัดสินใจให้การรักษาภาวะ GCA ด้วยยาเพร็ดนิโซโลน 60 มก./วัน ผลปรากฏว่าอาการผู้ป่วยดีขึ้นจนเป็นปกติ.
GCA เป็น systemic vasculitis ที่พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุและเป็นภาวะเร่งด่วน เพราะถ้าให้การรักษาไม่ถูกต้องหรือล่าช้าอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือตาบอดได้. Hutchinson เป็นผู้รายงาน GCA เป็นคนแรกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2433 และหลังจากนั้นอีก 40 ปี คือเมื่อปี พ.ศ. 2473 Horton และคณะ ได้รายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของหลอดเลือดแดงเทมเพอรัล.
อุบัติการณ์ของ GCA พบประมาณ 17-18 รายต่อประชากร 100,000 คนที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป พบบ่อยในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 2 เท่า สาเหตุการเกิดไม่ทราบแน่ชัด. ลักษณะทางพยาธิวิทยาพบว่าเป็นการอักเสบของหลอดเลือดแดงขนาดกลางและขนาดใหญ่ในชั้นของ internal และ external elastic lamina โดยพบลักษณะ granulomatous การอักเสบดังกล่าวก่อให้เกิดภาวะขาดเลือดตามมา จากหลายการศึกษาพบความสัมพันธ์กับ HLA-DR1, HLA-DR3, HLA-DR4 และ HLA-DR5.
ลักษณะทางคลินิกประกอบด้วยกลุ่มอาการทาง systemic และกลุ่มอาการทางตาดังรายละเอียดตารางที่1
อาการปวดศีรษะที่พบบ่อยในผู้ป่วย GCA ร้อยละ 50 คือปวดบริเวณขมับหรือท้ายทอย กดเจ็บบริเวณที่ปวด อาการอาจเป็นขึ้นมาค่อนข้างรวดเร็ว หรือค่อยๆ เป็นก็ได้ พบร่วมกับไข้ต่ำๆ พบไข้สูง 39-40 ๐ ซ. ได้ร้อยละ 15 ปวดบริเวณกรามเมื่อเคี้ยวอาหารเนื่องจากการอักเสบของหลอดเลือด maxillary ส่งผลให้เกิดการขาดเลือดของกล้ามเนื้อที่เคี้ยวอาหาร ซึ่งเป็นอาการเด่นของ GCA. นอกจากนั้นยังพบร่วมกับอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อส่วนต้นแขน-ขา โดยอาจพบร่วมกับเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน.
อาการทางตาพบร่วมด้วยร้อยละ 14-70 อาการที่พบบ่อยคือการมองเห็นที่เสียไปอย่างถาวร ซึ่งเป็น ข้างเดียวหรือ 2 ข้างก็ได้ เนื่องจากภาวะเส้นประสาท optic ขาดเลือด (ischemic optic neuropathy)ภาวะตามองไม่เห็นชั่วคราว (amaurosis fugax) พบได้ร้อยละ 31 เนื่องจากภาวะขาดเลือดชั่วคราวของเส้นประสาท optic.
การวินิจฉัยประกอบด้วยลักษณะทางคลินิก และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแนวทางการวินิจฉัยของ American College of Rheumatologists (ACR) ดังตารางที่ 2 ซึ่งมีความไวร้อยละ 93.5 และความจำเพาะร้อยละ 91.2 เมื่อใช้เกณฑ์ 3 ใน 5 ข้อ.
การตรวจพยาธิวิทยาของหลอดเลือดแดงเทมเพอรัลอาจให้ผลลบร้อยละ 5-13 โดยมีสาเหตุจากการตัดหลอดเลือดมาตรวจสั้นว่า 2.5 ซม. หรือได้ยาลดการอักเสบมาก่อน.
การวินิจฉัยแยกโรคที่มีอาการคล้ายกับ GCA เช่น ภาวะติดเชื้อในสมองส่วนกลาง กระดูกต้นคอเสื่อม systemic vasculitis โรคมะเร็ง เส้นประสาทไตรเจอมินัลอักเสบ โพรงไซนัสอักเสบและภาวะทางทันตกรรม.
GCA ตอบสนองดีต่อยาเพร็ดนิโซโลนขนาด 1 มก./กก./วัน เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นให้ค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามลำดับ.
สมศักดิ์ เทียมเก่า พ.บ.,รองศาสตราจารย์ สาขาวิชาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ ,คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น