กรณีศึกษา
ชายไทยอายุ 45 ปี ข้าราชการ มีอาการท้องเสียเรื้อรัง น้ำหนักลดมา 2 เดือน ผลการตรวจพบ Iso-spora belli ในอุจจาระ แพทย์ทักเรื่องผลตรวจเลือด anti-HIV positive ที่มีสติกเกอร์ติดไว้ที่ปกหน้าของเวชระเบียนและภายในเวชระเบียนก็บันทึกผลเลือดไว้ตั้งแต่เมื่อ 3 ปีก่อน. ผู้ป่วยตกใจและโกรธมากเมื่อทราบภายหลังว่าศัลยแพทย์คนก่อนไม่ได้บอกผลตรวจเลือดเอดส์ให้ตนทราบ และคิดว่าเป็นสาเหตุทำให้ไม่ได้รับการผ่าตัดในครั้งก่อน.
ประวัติอดีต เมื่อ 3 ปีก่อนเคยมีอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ ผลตรวจพบว่ามีนิ่วถุงน้ำดี แพทย์แนะนำให้รับการผ่าตัดแบบไม่ฉุกเฉิน ระหว่างที่รอเข้าผ่าตัดได้รับการตรวจเลือดทุกอย่างก่อนผ่าตัด หลังจากนั้น แพทย์ยกเลิกการผ่าตัดกะทันหันโดยบอกว่าคิวผ่าตัดเต็ม และผลเลือดผิดปกติเล็กน้อย จึงยังไม่สามารถผ่าตัดได้. การผ่าตัดถูกเลื่อนออกไปไม่มีกำหนด ไม่มีนัดติดตาม อาการปวดท้องหายไปเองและแข็งแรงดีมาตลอด.
ปัจจุบันแต่งงานอยู่กับภรรยาคนที่สองได้ 3 ปียังไม่มีบุตร. สาเหตุที่หย่ากับภรรยาคนแรกเพราะถูกจับได้ว่ามีภรรยาคนที่สอง มีบุตร 2 คนกับภรรยาคนแรก อายุ 12 และ 9 ปีตามลำดับ. ปัจจุบันภรรยาคนแรกและบุตรทั้งสองแข็งแรงดี.
ประเด็นน่ารู้
1. กระบวนการตรวจเลือดเอดส์แก่ผู้ป่วยทุกรายก่อนการผ่าตัดทั่วไป โดยผู้ป่วยไม่ทราบวัตถุประสงค์อย่างชัดเจน จนถึงเมื่อทราบผลเลือด แล้วก็ไม่บอกผลให้ผู้ป่วยเข้าใจชัดแจ้งจะต้องรับผิดตามกฎหมายหรือไม่ อย่างไร
¾ เป็นการละเมิดสิทธิผู้ป่วย ในกรณีที่แพทย์แอบเจาะเลือดก่อนผ่าตัดและเมื่อพบว่าผลเลือดติดเชื้อเอดส์แล้วเปลี่ยนการรักษา น่าจะเข้าข่ายการเลือกปฏิบัติ เป็นการละเมิดข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2526 หมวด 1 ข้อ 3 และอาจถือว่าเป็นการประกอบวิชาชีพโดยไม่รักษามาตรฐานของการประกอบวิชาชีพ เวชกรรมในระดับที่ดีที่สุด อันเป็นการละเมิดข้อบังคับแพทยสภา หมวด 3 ข้อ 1 อีกด้วย เพราะคณะกรรมการเอดส์แห่งชาติได้กำหนดแนวทางปฏิบัติในการตรวจเลือดเพื่อทดสอบ HIVไว้ว่า ต้องมีกระบวนการ pre-counseling และ post-counseling รวมถึงการวางแผนเรื่องบอกผลเลือดกับบุคคลที่เกี่ยวข้อง ตามความต้องการของผู้ป่วย.
¾ การละเมิดสิทธิผู้ป่วยดังกล่าว อาจต้องรับผิดตามกฎหมายวิชาชีพ คือถูกฟ้องร้องต่อแพทยสภาเรื่องจริยธรรมแห่งวิชาชีพ และอาจถูกฟ้องเรียกค่าเสียหายทางแพ่ง เป็นคดีละเมิดได้.
¾ แต่ในแง่ความผิดในคดีอาญานั้น ยังไม่ชัดเจนว่าจะเป็นความผิดทางอาญาตามบทบัญญัติแห่งกฎหมายใด.
2. ในกรณีผ่าตัดฉุกเฉิน และผู้ป่วยหมดสติ แพทย์มีสิทธิเจาะเลือดเพื่อตรวจเอดส์ก่อนทำหัตถการ หรือไม่
¾ แท้จริงแล้วการผ่าตัดหรือทำหัตถการใดๆ ควรใช้หลักการของ universal precaution แก่ผู้ป่วยทุกราย ไม่ว่าขณะนั้นจะตรวจเลือดแล้วพบว่าติดเชื้อหรือไม่ก็ตาม. แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ต้องมีความระมัดระวังเรื่องการทำงานกับเลือดอย่างเต็มที่. การไม่ปฏิบัติตามหลักการดังกล่าวอาจเป็นความประมาทอย่างหนึ่งก็ได้.
¾ การตรวจเลือดเพื่อตรวจเอดส์ก่อนการผ่าตัดใดๆ ไม่น่าจะมีผลโดยตรงต่อการรักษาเพียงแต่มีผลต่อจิตใจผู้รักษา. การอ้างเรื่องการล้างเครื่องมือผ่าตัดและชุดผ่าตัดเป็นพิเศษเฉพาะรายที่ติดเชื้อเอดส์ไม่น่าจะถูกต้อง เนื่องจากผู้ติดเชื้อทางเลือดชนิดอื่นๆ ก็ควรถูกแยกเครื่องมือเช่นเดียวกัน.
3. การติดสัญลักษณ์หรือสติกเกอร์เพื่อบ่งบอกสภาพผู้ติดเชื้อไว้ที่ปกเวชระเบียน ถือเป็นการ ละเมิดสิทธิผู้ป่วยหรือเปิดเผยความลับผู้ป่วยหรือไม่
¾ การทำเครื่องหมายหน้าเวชระเบียนให้เป็นที่รู้กันทั่วไปว่า ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ถือว่าระบบเวชระเบียนของสถานพยาบาลนั้นผิด ที่เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วยอย่างโจ่งแจ้ง แต่การติดเป็นสัญลักษณ์บางอย่างเพื่อสื่อกันภายในหมู่ผู้ทำงานอาจจะทำได้แนบเนียนกว่า ทั้งนี้ต้องเป็นไปเพื่อผลการรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม. อย่างไรก็ตาม อาจบันทึกผลเลือดไว้ภายในเวชระเบียน โดยอยู่ในตำแหน่งหรือซองที่เย็บติดเพื่อให้ไม่ประเจิดประเจ้อเกินไป.
¾ อย่างไรก็ตาม ความลับผู้ป่วยไม่ใช่ความลับที่รู้กันเพียงสองคนระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย. การเปิดเผยข้อมูลให้ทราบถึงกันในหมู่ผู้ปฏิบัติงาน ในโรงพยาบาล ซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย ที่เป็นไปเพื่อการดูแลรักษาที่เป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยจะไม่ถือว่าเป็นการเปิดเผยความลับของผู้ป่วย เพราะถือว่าเป็นหน้าที่ของทุกคนที่ต้องเก็บรักษาความลับผู้ป่วย เพราะตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 ว่าด้วยการเปิดเผยความลับผู้ป่วย กฎหมายมิได้เอาโทษเฉพาะผู้ประกอบวิชาชีพ แต่ยังรวมถึงผู้ช่วยและ นักศึกษาด้วย. ทุกสถานพยาบาลจึงควรมีการอบรมบุคลากรทุกระดับให้เข้าใจเรื่องหน้าที่ในการเก็บรักษาความลับผู้ป่วยและปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด เพราะมีโทษทางอาญา.
¾ สำหรับผู้ประกอบวิชาชีพ นอกจากต้องรับผิดทางอาญาแล้ว ยังต้องรับผิดต่อองค์กรวิชาชีพของตนเองด้วย กล่าวคือ แพทย์ต้องรับผิดต่อแพทยสภา พยาบาลต้องรับผิดต่อสภาการพยาบาล เป็นต้น.
4. หากผู้ป่วยรู้สึกว่าศัลยแพทย์คนก่อนทำให้เสียโอกาสในการรักษาตนเองและการป้องกันโรคสู่ภรรยา ต้องการฟ้องร้องทั้งศัลยแพทย์และโรงพยาบาล การฟ้องร้องในกรณีที่ศัลยแพทย์ไม่บอกข้อมูลดังกล่าวสามารถทำได้หรือไม่ อย่างไร
¾ ทำได้ แต่ยาก เนื่องจากต้องมีข้อมูลที่ชี้ชัดว่าเสียโอกาสอย่างไร เช่น เมื่อ 3 ปีก่อน มีบันทึกว่าร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง น้ำหนักตัวดี แล้วร่างกายกลับกลายเป็นทรุดโทรม น้ำหนักตัวลดฮวบฮาบ เนื่องมาจากการติดเชื้อ ซึ่งหากเปรียบเทียบกับผู้ติดเชื้อรายอื่นที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมในช่วงเวลาเดียวกันจะไม่มีอาการเช่นนี้ ก็อาจถือได้ว่าทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาส แต่ในกรณีของภรรยา คงต้องมีข้อมูลสุขภาพของภรรยาเมื่อ 3 ปีก่อนมาเปรียบเทียบ ว่าเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมอย่างไร รวมทั้งมีการติดเชื้อเอดส์มาก่อนหน้านี้หรือไม่.
5. ผู้ป่วยเอดส์มีสิทธิให้แพทย์เก็บรักษาความลับเรื่องผลเลือดของตนเองมากน้อยเพียงใด และจำเป็นต้องเปิดเผยความลับนี้กับใครบ้าง
¾ ความลับเรื่องผลเลือดเอดส์ เป็นความลับที่ผู้ป่วยสามารถระบุได้ว่าต้องการให้ใครร่วมรับรู้บ้าง. อย่างไรก็ตามเพื่อผลของการรักษาผู้ป่วย ความลับดังกล่าวจึงสามารถรู้ได้ในหมู่บุคลากรที่ทำหน้าที่เกี่ยว กับการรักษาผู้ป่วยโดยไม่ต้องขออนุญาตเป็นรายคน.
¾ ความลับของผู้ป่วยไม่ว่าเรื่องใด หากผู้ป่วยไม่ยินยอมให้เปิดเผยก็ไม่อาจเปิดเผยได้แม้กระทั่งในศาล. แต่ส่วนมากที่ผู้ป่วยยินยอมให้เปิดเผยในศาลก็เพื่อประโยชน์ของตัวผู้ป่วยเอง.
6. เมื่อทราบผลเลือดของผู้ป่วย แพทย์ควรจะบอกผลเลือดของผู้ป่วยแก่ภรรยาผู้ป่วยหรือไม่ อย่างไรถ้าบอกจะถือเป็นการละเมิดสิทธิผู้ป่วยหรือไม่ ถ้าไม่บอกจะละเมิดสิทธิภรรยาหรือไม่
¾ ในกรณีนี้ แพทย์มักรู้สึกลำบากใจที่มีบทบาทหลายอย่างที่ขัดแย้งกัน ทั้งต้องรักษาความลับผู้ป่วยและป้องกันการติดโรคให้คู่ครองด้วย.
¾ การบอกผลเลือดเอดส์แก่ผู้อื่นโดยที่ผู้นั้นไม่ยินยอมถือว่าผิดกฎหมายอาญาฐานเปิดเผยความลับผู้ป่วย. แต่กฎหมายยกเว้นโทษให้ หากกระทำเพื่อคุ้มครองชีวิตผู้อื่น.
¾ ในปัจจุบันมีกฎหมายข้อมูลข่าวสารว่า ผู้ประกอบวิชาชีพต้องรักษาข้อมูลความลับของบุคคลเพื่อเคารพสิทธิส่วนตัวของบุคคลนั้น. แต่การเปิดเผยข้อมูลนั้นอาจทำได้ หากเราต้องการคุ้มครองชีวิตผู้อื่น เราสามารถบอกข้อมูลของผู้ป่วยได้โดยไม่ผิดกฎหมาย ถ้าหากเราไม่บอกแล้วชีวิตภรรยาอาจเป็นอันตราย.
¾ แพทย์จึงควรบอกผลกับภรรยา หากแพทย์คิดว่าจะสามารถช่วยคุ้มครองชีวิตภรรยาได้จากการบอกผลดังกล่าว. อย่างไรก็ดี แพทย์ควรรู้จักภรรยาและความสัมพันธ์ในครอบครัวผู้ป่วยเสียก่อน.
7. หากแจ้งผลเลือดแล้ว ผู้ป่วยยืนกรานจะไม่บอกผลเลือดแก่คู่ของตนเองและจะไม่ป้องกันการแพร่เชื้อไปยังคู่ของตนเอง เนื่องจากกลัวถูกภรรยาทอดทิ้ง แพทย์ควรทำอย่างไร
¾ แพทย์ควรชี้แนะให้เขาเห็นว่าภรรยาหรือคู่ของเขาอยู่ในภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อและป่วยเป็นโรค. แต่แพทย์ควรประนีประนอมด้วยการกระตุ้นให้เขากล้าที่จะเปิดเผยผลเลือดแก่ภรรยาเอง แพทย์สามารถช่วยเตือนผู้ป่วยได้ว่าภรรยามีสิทธิรับรู้เพื่อป้องกันการติดเชื้อสู่ตนเองและบุตร. หากภรรยามาถามแพทย์ แพทย์ก็ต้องบอกเพราะต้องคุ้มครองชีวิตภรรยา ไม่สามารถปิดบังได้.
¾ ในประเทศสหรัฐอเมริกา ยึดถือสิทธิผู้ป่วยมากและเคารพว่าสิทธิผู้ป่วยต้องมาก่อน โดยถือว่าแพทย์จะไม่รู้พฤติกรรมคู่ครองของผู้ป่วยว่ามีภรรยาหรือคู่ครองทั้งหมดกี่คน แพทย์จะไม่สามารถป้องกันได้หมดทุกคน และแพทย์ไม่รู้ว่าใครติดเชื้อจากใครก่อน แพทย์ไม่จำเป็นต้องรับผิดชอบภรรยาหรือคู่รักคนอื่นๆของผู้ป่วย หากเขาเหล่านั้นไม่ได้เป็นผู้ป่วยของแพทย์โดยตรง. แพทย์ไม่ควรคิดว่าเป็นหน้าที่แพทย์ที่ต้องบอกภรรยาเพื่อช่วยป้องกันโรคสู่ภรรยา เพราะภรรยาไม่ใช่ผู้ป่วยของแพทย์นั้นโดยตรง ยกเว้นแพทย์นั้นเป็นหมอประจำครอบครัวที่ได้ดูแลเขาทั้งครอบครัว ภรรยาก็เป็นผู้ป่วยประจำกับแพทย์ด้วย แพทย์จึงอาจบอกผลแก่ภรรยาได้.
¾ ในต่างประเทศ ไม่ใช้คำว่าสามีภรรยา แต่ใช้ couple หมายถึงคู่ครองที่ไม่ได้เป็นสามีภรรยาตามกฎหมาย ภรรยาสามารถฟ้องร้องสามีได้หากปิดบังผลเลือดเอดส์เพราะถือหลักว่าภรรยาไม่ได้ให้ informed consent ต่อสามี. การที่ภรรยายินยอมมีเพศสัมพันธ์ด้วยเนื่องจากไม่รู้ผลเลือดของสามีและคิดว่าเขาไม่ ติดเชื้อ หากรู้ว่าติดเชื้อ อาจไม่ยินยอมมีเพศสัมพันธ์ หรืออาจยอมแต่มีเพศสัมพันธ์อย่างปลอดภัยกว่านี้ดังนั้นความยินยอมของภรรยาในขณะที่ไม่ทราบผล เลือดสามีจึงไม่ถูกต้องตามกฎหมาย. เมื่อภรรยาติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์กับสามีโดยที่ภรรยามิได้ให้ความยินยอมที่ถูกกฎหมาย จึงฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากสามีได้ แพทย์สามารถบอกผลเลือดของสามีกับภรรยาที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายได้ด้วย.
8. หากภรรยาเดินตามเข้ามาในห้องตรวจและถามแพทย์ว่าสามีติดเชื้อเอดส์ใช่หรือไม่ เพราะสังเกตว่ามีอาการเหมือนเอดส์ ส่วนภรรยาไม่มีอาการอะไร ภรรยาคาดคั้นว่าหากแพทย์ไม่บอก แสดงว่าสามีติดเชื้อจริง แพทย์ควรทำอย่างไร
¾ แพทย์คงต้องตั้งสติและแปลความหมายให้ ดีว่าภรรยากำลังตกใจและมาดมั่นว่าสามีต้องติดเชื้อไปแล้ว ไม่ว่าแพทย์จะตอบว่าติดเชื้อหรือไม่.
¾ คำตอบของแพทย์จึงไม่ได้อยู่ที่ใช่หรือไม่ใช่ แต่ต้องไต่ถามความทุกข์ใจของภรรยาในขณะนั้นว่าเกิดอะไรขึ้น ให้เล่าให้ฟัง ประเมินภรรยาเป็นผู้ป่วยรายใหม่ที่ต้องดูแลรักษาแยกต่างหากจากสามี ดูแลทั้งโรคและความเจ็บป่วยด้านอื่นให้.
¾ แพทย์ต้องประเมินว่า อะไรทำให้ภรรยาสงสัยและคิดเช่นนั้น สามีเคยมีพฤติกรรมต้องสงสัยอย่างไรมาก่อนหน้า และภรรยารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับการติดเชื้อเอดส์ หากสามีติดเชื้อจริง ภรรยาจะทำอย่างไร ความสัมพันธ์เดิมของคนทั้งคู่เป็นอย่างไร รักกันมาก่อน หรือไม่ รักกันที่ตรงไหน หากเขาติดเชื้อหรือเจ็บป่วยจะยังรักกันอยู่หรือไม่.
9. หากครูของลูกผู้ป่วยมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลชุมชนและถามแพทย์ตรงๆ ว่าผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์ตามที่ชาวบ้านร่ำลือจริงหรือไม่ เพราะขณะนี้มี ผู้ปกครองเด็กบางคนต้องการย้ายลูกหลานออกจากโรงเรียนที่มีลูกของผู้ป่วยเอดส์ แพทย์ควรจะบอกครูว่าอย่างไร
¾ แพทย์ต้องตระหนักถึงสิทธิผู้ป่วยเป็นหลัก และการบอกผลเลือดของพ่อไม่ได้ช่วยปกป้องชีวิตเด็กนักเรียนคนอื่น เพราะแพทย์ก็ไม่ทราบผลเลือดของพ่อแม่เด็กคนอื่นๆ รวมถึงผลเลือดของครู ว่าปกติอยู่ก่อนหรือไม่ จึงไม่สมเหตุผลที่จะเอาผลเลือดของพ่อรายนี้ไปแจ้งให้ครูทราบ.
¾ แม้ว่าอาจมีความพยายามที่จะอ้างว่าเด็กเล็กเล่นกันรุนแรง อาจมีบาดแผลกัดกัน เตะต่อยกัน แพทย์ควรต้องเข้าใจว่าลักษณะบาดแผลที่เล่ามามีโอกาส ติดเชื้อเอดส์ได้มากหรือน้อย. การคาดเดาดังกล่าวไม่ได้บ่งบอกการติดเชื้อ หากแต่บ่งบอกซึ่งความกลัวของผู้พูดมากกว่า คนเรามีสิทธิจะกลัวไปต่างๆ นานา โดยไม่ตั้งอยู่บนพื้นฐานความเป็นจริง.
¾ แพทย์จึงควรแสดงความเห็นใจในกรณีที่มีความตื่นกลัวเอดส์ในโรงเรียน และถือเป็นโอกาสในการเข้าไปให้สุขศึกษาที่ถูกต้องในโรงเรียน ให้ทุกคนสามารถอยู่ร่วมกับผู้ติดเชื้อได้อย่างปกติสุข ไม่หวาด ระแวงซึ่งกันและกัน เพราะไม่สามารถติดต่อกัน ได้ง่ายๆ ด้วยการอยู่ร่วมกันทั่วไป เชื้อโรคแต่ละตัวมีการติดต่อเฉพาะช่องทาง ไม่ใช่ติดต่อได้ทุกทาง ในขณะเดียวกันก็ไม่ประมาทที่จะไปรับเชื้อมาจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัยหรือการใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือดซึ่งเป็นพฤติกรรมที่สามารถป้องกันได้.
10. หากผู้ป่วยตัดสินใจไปบวชพระเพื่อขออโหสิและทำใจกับการติดเชื้อของตนเอง แต่ขั้นตอนการอุปสมบท ต้องได้รับการตรวจสุขภาพและตรวจเอดส์ก่อน แพทย์ควรระบุผลการติดเชื้อเอดส์ลงในใบรับรองเพื่อลาอุปสมบทหรือไม่ อย่างไร
¾ เป็นความเข้าใจผิดของพระอุปัชฌาย์ ที่ต้องการผลการตรวจเลือด HIV ก่อนอุปสมบท. แพทย์ไม่จำเป็นต้องตรวจเลือดหรือเปิดเผยผลเลือดในกรณีนี้ แต่ควรทำความเข้าใจกับพระอุปัชฌาย์แต่ละรูป (เท่า ที่ทราบมิได้มีระเบียบของมหาเถระสมาคมในเรื่องนี้).
11. หากผู้บังคับบัญชาต้องการให้ผู้ป่วยเดินทางไปราชการต่างประเทศเป็นระยะเวลายาวและมีข้อบังคับให้มาตรวจสุขภาพก่อนการเดินทางตามแบบฟอร์มที่ระบุการติดเชื้อเอดส์ไว้ด้วย แต่ผู้ป่วยปฏิเสธที่จะให้แพทย์ระบุการติดเชื้อเอดส์ลงไปแพทย์ควรทำอย่างไร
¾ แพทย์ไม่ควรระบุ เพราะเป็นการละเมิดสิทธิมนุษยชนของผู้ติดเชื้อ ซึ่งเป็นที่ยอมรับสากลจากองค์การอนามัยโลก.
บทความชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งของการประชุมเสวนา Medical Law Series ในหลักสูตรแพทย์ประจำบ้าน เวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยได้รับเกียรติจาก ศาสตราจารย์ นายแพทย์ วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์ ศาสตราจารย์ แสวง บุญเฉลิมวิภาส และผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์เอนก ยมจินดา จากศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ มาเป็นที่ปรึกษาและวิทยากรร่วมเสวนา.
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ. ,ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล