มากกว่า 2 ใน 3 ของผู้ป่วยมะเร็งขั้นลุกลามมีความปวดรุนแรง1,2 ความปวดเหล่านี้มีผลทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง. ความทนทุกข์ทรมานจากอาการปวดเรื้อรังเป็นเวลานานส่งผลถึงสภาวะทางจิตใจและอารมณ์ของผู้ป่วยมะเร็งและคนรอบข้าง. American Pain Society จึงจัดความปวดเป็นสัญญาณชีพอย่างที่ 5 ที่แพทย์ควรจะประเมินเหมือนกับสัญญาณชีพอื่นๆ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอาการปวดอย่างทันท่วงทีและเพียงพอ แต่ปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยมะเร็งยังขาดทั้งการประเมินและการรักษาปวดที่ถูกต้อง.
จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก3,4 พบว่า ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากมะเร็งระยะสุดท้ายมีความปวดรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ และสัมพันธ์โดยตรงกับตัวโรคมะเร็งที่ลุกลาม อีกร้อยละ 20 ปวดจากการรักษา ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (ร้อยละ 75) มีความปวดมากกว่า 1 ประเภท และ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยมีความปวดถึง 4-5 ประเภท.
ทำไมอาการปวดมะเร็งจึงไม่ได้รับการรักษา
มี 2 ปัจจัยหลัก คือ
1. ปัจจัยของตัวผู้รักษา (แพทย์ พยาบาล)
¾ ขาดความรู้เรื่องการประเมินความปวด และแนวทางการรักษา.
¾ อคติและความกลัวต่อการใช้ยาระงับปวดกลุ่มมอร์ฟีน กลัวผู้ป่วยติดยา กลัวหยุดหายใจ.
¾ สนใจรักษาที่ตัวโรค ไม่ได้สนใจรักษาที่ความทรมานของคน.
¾ ไม่เคยเห็นการรักษาปวดที่เป็นแบบ อย่างที่ดีในโรงเรียนแพทย์.
¾ ไม่เคยรู้จักคำว่า " Total pain " concept.
¾ ไม่มีที่ปรึกษาเรื่องการรักษาความปวด.
2. ปัจจัยจากผู้ป่วยและญาติ
¾ กลัวการติดยาเสพติด.
¾ กลัวผลข้างเคียงจากการรักษา เช่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก ง่วงงุนงง สับสน.
¾ ไม่รู้ว่าปวดมะเร็งสามารถรักษาได้ นึก ว่าเป็นมะเร็งก็ต้องปวด ต้องอดทน.
¾ ไม่รู้จะสื่อความปวดออกมาอย่างไร บรรยายยาก.
¾ คิดว่าถ้าเริ่มยามอร์ฟีนเร็วเกินไป เดี๋ยวดื้อยา แล้วจะไม่มียาอื่นใช้เมื่ออาการหนักขึ้น.
¾ อคติว่าการใช้มอร์ฟีนแสดงว่าระยะสุดท้ายแล้ว ไม่มีการรักษาอื่นอีกแล้ว.
ความหมายของ " ความปวดแบบองค์รวม " (total pain)
แม้ว่าความปวดจะเป็นเพียงอาการที่ผู้ป่วย เล่า (subjective symptom) ออกมาโดยแพทย์อาจตรวจไม่พบอาการแสดงใดๆ (sign) แต่ความปวดมีอยู่จริง ไม่ได้แสร้งทำ และความปวดสามารถทำให้ทุกข์ทรมานจนถึงตายได้. ความปวดจึงไม่ใช่สิ่งที่ต้องทดสอบก่อนจึงจะเชื่อ แต่ต้องเชื่อไปเลยโดยไม่ต้องตรวจสอบ เพราะความปวดไม่ได้มีเพียงปวดจากทางร่างกายเท่านั้น แต่สามารถปวดจากสาเหตุอื่นๆได้อีก ดังที่เรียกว่า total pain 5,6 ซึ่งเป็นความปวดที่ผสมผสานกันตั้งแต่ปัจจัยทางร่างกาย (somatic pain) จากจิตใจ (emotional pain) จากบุคลิกเดิม (personality) จากสภาพครอบครัว (family pain). ปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ เช่น ฐานะ การศึกษา วัฒนธรรม (ecology pain) และปัจจัยจากผู้รักษา (service providers) เช่น ผู้รักษามีอคติต่อการรักษาปวด ก็จะยิ่งเพิ่มความปวดให้ผู้ป่วยมากขึ้น. ดังนั้นผู้รักษาจึง ต้องเข้าใจ total pain concept และสามารถประเมินได้ว่า ณ ขณะนั้นมีอะไรเป็นปัจจัยสนับสนุนให้เกิดอาการปวดในผู้ป่วยรายนั้นบ้าง การให้แต่ยาหรือปลอบประโลมเพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอในการรักษาปวด.
ความปวดเกิดขึ้นได้อย่างไร
อย่างไรก็ตามในความสลับซับซ้อนของ total pain ที่ทำให้บุคคลมี pain threshold และ pain tolerance ที่แตกต่างกัน. แต่ความปวดก็มีกลไกทางระบบประสาทที่มีอยู่จริง สามารถรับรู้สัมผัสความปวดและส่งผ่านกระแสประสาทผ่านเส้นใยประสาท (nerve fibre) ที่แตกต่างกัน เส้นใยประสาทเหล่านี้ถูกกระตุ้นด้วยการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยตรง (tissue damage) หรือการหลั่งสารเคมีบางอย่าง (chemical mediators) ออกมาจากตัวโรคหรือจากการรักษา. กระแสประสาทเหล่านี้จะถูกส่งผ่านไปเรื่อยๆ ถึงสมองส่วน thalamus การเดินทางของกระแสประสาทเหล่านี้สามารถยับยั้งได้ที่ตัว neurotransmitters ประเภทต่างๆ นั่นจึงเป็นที่มาของการใช้ยาระงับปวดประเภทต่างๆ ได้ผล.
สาเหตุความปวดทางกายจากมะเร็ง (phy-sical causes of cancer pain)4
ปวดมะเร็งก็สามารถอธิบายจาก total pain concept ได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม ความเป็นมะเร็งที่ลุกลามก่อให้เกิดทั้งการทำลายของเนื้อเยื่อโดยตรงและการหลั่งสารเคมีที่ผิดปกติออกมา. สาเหตุความปวดมะเร็งจากปัจจัยทางกายแบ่งเป็นหลายประเภทดังนี้
1. ปวดจากการลุกลามของตัวมะเร็งโดยตรง เช่น ก้อนขยายขนาดจนกดเบียดอวัยวะ มีการแพร่กระจายไปที่กระดูก กดทับหรือกัดกร่อนเส้นประสาทแพร่กระจายไปที่ตัวอวัยวะภายในต่างๆ กัดกร่อนเนื้อเยื่อที่อยู่รอบข้างจนบางครั้งเป็นบาดแผล แพร่กระจายขึ้นสมองทำให้ความดันในกะโหลกเพิ่มขึ้นจนปวด.
2. ปวดเนื่องมาจากวิธีการรักษา เช่น ท้องผูกจากยาทำให้กระตุ้นการปวดมะเร็งเพิ่มขึ้น ปวดแผลผ่าตัด (postoperative acute pain) ปวดเส้นประสาท (neuropathic pain) เรื้อรัง ปวดจากการฉายแสงหรือเคมีบำบัด ทำให้เกิด lymphatic obstruction, post-radiation neuropathy และ mucositis เป็นต้น.
3. ปวดเนื่องมาจากผลของมะเร็ง เช่น กล้ามเนื้อปวดเกร็ง ท้องผูก แผลกดทับ บวมจากท่อน้ำเหลืองอุดตันจากมะเร็ง (lymphedema) เชื้อราหรือเชื้อโรคที่เกิดสำทับด้วย เช่น เริม Candida เป็นต้น.
4. ปวดอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวโดยตรงกับมะเร็งหรือการรักษา เช่น ปวดศีรษะ ปวดข้อ ปวดหลังเจ็บหัวใจ.
ประเภทของความปวดทางกาย (physical pain classification)4
1. Nociceptive pain มีสาเหตุมาจากการทำลายเนื้อเยื่อจากการกดเบียด การแทรกตัว และการกัดกร่อนของมะเร็งไปยังเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ ซึ่งยังสามารถแบ่งลักษณะออกเป็น
1.1 Superficial somatic pain เกิดจากการบาดเจ็บหรือบาดแผลที่ผิวหนัง การรักษาที่เป็นไปได้ คือ ยากลุ่ม opioids, steroids, antibiotics,ยารักษา neuropathic pain.
1.2 Deep somatic pain กลุ่ม muscle หรือกลุ่ม soft tissue pain เกิดจากก้อนกดทับ กดเบียด. การรักษาที่เป็นไปได้ คือ opioids, radiotherapy, chemotherapy.
1.3 Deep somatic pain กลุ่ม bone pain เกิดจากการแพร่กระจายไปที่กระดูก กระดูกหักยุบ. การรักษาที่เป็นไปได้ คือ ยากลุ่ม opioids, NSAIDs, radiotherapy, surgery, chemotherapy.
1.4 Visceral pain เกิดจากก้อนโตใหญ่คับอวัยวะ การหดเกร็งบีบตัวของอวัยวะภายใน การรักษาที่เป็นไปได้ คือ ยากลุ่ม opioids, steroids, radiotherapy, chemotherapy, antispasmodics, neurolytic procedures.
1.5 Increased intracranial pressure เกิดจากการแพร่กระจายไปที่สมองหรือเยื่อหุ้มสมอง. การรักษาที่เป็นไปได้ คือ ยากลุ่ม opioids, steroids, radiotherapy.
2. Neuropathic pain มีสาเหตุมาจากการกดเบียด การแทรกตัว และการกัดกร่อนของมะเร็งไปที่เส้นประสาท ทำให้เกิดวงจรกระแสประสาทผิดปกติที่ส่งกระแสความเจ็บปวดแบบถาวรไปที่ thalamus และทำให้มีลักษณะความเจ็บปวดที่เป็นเอกลักษณ์ต่างจากความปวดของเนื้อเยื่อทั่วไป จึงต้องอาศัยการซักประวัติลักษณะความปวดอย่างละเอียด ระยะของมะเร็งที่มีโอกาสกัดกร่อนหรือกดทับเส้นประสาท รวมถึงตำแหน่งทางกายวิภาคของเส้นประสาทบริเวณนั้นๆ มาประกอบการวินิจฉัยด้วย. การรักษาที่เป็นไปได้ คือ ยากลุ่ม opioids, steroids, antidepressants, anticonsulsants.
3. Mixed pain ผู้ป่วยบางรายมีลักษณะความปวดที่ผสมโรงทั้งข้อ 1 และ 2 เข้าด้วยกันจนประเมินรายละเอียดได้ยาก เช่น มะเร็งตับอ่อนที่มีการกัดเซาะไปที่กระดูกสันหลังและเส้นประสาทไขสันหลัง. การรักษาที่เป็นไปได้ คือ combination therapy ที่มุ่งรักษาทั้ง nociceptive and neuropathic pain.
4. Pain of unknown origin ได้แก่ ความปวดที่จับต้นชนปลายไม่ถูกจากประวัติและการตรวจร่างกาย ปวดถาวร. การรักษาที่เป็นไปได้ คือ ยากลุ่ม opioids และยาร่วมอื่นๆ.
การประเมินความปวด (pain assessment)
การประเมินความปวดจัดเป็นทักษะสำคัญที่สุดในการรักษาความปวดให้ได้ผลดี มีหลักการง่ายๆ คือ
1. ตั้งใจฟังและเชื่อการประเมินความปวดของผู้ป่วยโดยไม่สงสัย เพราะความปวดของใครก็วัดโดย เขาเท่านั้น ไม่มีใครคนอื่นรับรู้ได้ แม้แต่ญาติก็เชื่อไม่ได้ เพราะไม่ได้ปวดเอง. ผู้ป่วยบางรายอดทน ไม่แสดงอาการโอดโอยให้คนอื่นรู้ ญาติก็รายงานแพทย์ พยาบาลว่าไม่เห็นปวด ทำให้ประเมินผิดพลาดได้.
2. สังเกตสีหน้า ท่าทางว่าเป็นความปวดแบบใด เฉียบพลัน หรือเรื้อรัง สัญลักษณ์ทางกายต่างๆ สามารถแยกความแตกต่างของปวดเรื้อรังออกจากปวดเฉียบพลันได้ เช่น ผู้ป่วยที่ปวดเรื้อรังมักจะไม่ร้องดิ้นไปมา แต่จะนอนนิ่งๆ เงียบๆ ขยับตัวน้อย ดูเหมือนนอนหลับได้ทั้งคืน แต่แท้ที่จริงหลับไม่สนิทเพราะปวด สีหน้าหมองเศร้า ไม่ค่อยร้องว่าปวด แต่ใช้นิ่วหน้าแทน เมื่อญาติหรือแพทย์ถามก็มักจะตอบว่าไม่ปวดแต่อาการทางกายดูเหมือนปวดทรมาน ไม่ค่อยตอบสนองต่อสิ่งรอบข้าง ดูอ่อนเพลียตลอดเวลา.
3. ประเมินองค์ประกอบต่างๆ ของ " ความปวดแบบองค์รวม " (total pain) การดูองค์ประกอบต่างๆ ไม่ใช่เพื่อให้แยกว่า ปวดจริง (physical pain) หรือปวดหลอก (psychological pain) แต่เพื่อตระหนักว่าความปวดเป็นองค์ประกอบมาจากหลายปัจจัย จึงต้องดูแลรักษาหลายๆ ปัจจัยไปพร้อมกัน เพราะถึงอย่างไรก็ทำให้ปวดทรมานจริงๆ เป็น illness ที่เกิดขึ้นจริงในคนๆ นั้น.
4. ใช้เครื่องมือช่วยประเมินความปวดเป็นรายบุคคล ไม่ต้องเปรียบเทียบข้ามคน ถึงจะมีเครื่องมือ ช่วยประเมินความปวดมากมายหลายสำนัก แต่ก็ไม่มีเครื่องมือไหนที่วัดทางสรีระได้จริงจัง เป็นเพียงเครื่องมือที่แพทย์ใช้ประเมินเพื่อให้เข้าใจความปวดจากมุมมองของผู้ป่วยรายนั้นๆ และช่วยสื่อว่าผลการรักษาปวดดีขึ้นหรือไม่เพียงใดสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย.
หลักการซักประวัติความปวด
¾ ประเมินอย่างจริงจังในขณะที่ผู้ป่วยผ่อนคลายเพียงพอจะตอบคำถามของผู้ประเมิน.
¾ ผู้ประเมินควรนั่งลงให้ระดับสายตาอยู่ในระดับเดียวกับผู้ป่วย ไม่ควรยืนค้ำหัวหรือโก้งโค้งเหนือราวเตียงผู้ป่วย.
¾ ใช้คำถามปลายเปิด เช่น เป็นอย่างไร ปวดอย่างไร ให้มากที่สุด.
¾ หากขณะประเมินปวด ผู้ป่วยแสดงอารมณ์ อื่นด้วย เช่น โกรธเกรี้ยว วิตกกังวล ควรหยุดถามเรื่องปวดชั่วคราว แล้วสะท้อนความรู้สึกที่เห็น รวมทั้งถามเจาะลึกว่าเกิดอะไรขึ้น.
¾ ควรจะให้ญาติได้อยู่ข้างๆ ด้วยขณะประเมินเรื่องปวด เพื่อสาธิตให้ญาติรู้วิธีการประเมินความปวด ให้ญาติยอมรับว่าผู้ป่วยปวดจริงและแพทย์สนใจอาการปวดนั้นเพื่อช่วยรักษาผู้ป่วยให้ดีขึ้น ให้ญาติช่วยสังเกตหรือสอบถามผู้ป่วยขณะเฝ้าไข้ และให้ญาติมีโอกาสให้ข้อมูลเพิ่มเติมที่ผู้ป่วยไม่ได้ให้.
การซักประวัติความปวด (pain history)4
1. ประวัติอาการ : เริ่มที่ไหน เริ่มอย่างไร ขณะทำอะไรอยู่ เป็นอยู่นานเพียงใด ร้าวไปไหน เป็นหนักขนาดไหน หายได้ด้วยวิธีใดบ้าง เป็นหนักขึ้นเมื่อทำอะไร.
2. ลักษณะความปวด (pain characteristics) :
2.1 Superficial somatic pain จาก skin invasion หรือ multiple subcutaneous nodules ผู้ป่วยจะชี้จุดที่ปวดได้แน่นอนในบริเวณผิวส่วนตื้นมักมีปวดร่วมกับแสบร้อน (burning) หรือคัน (itching).
2.2 Deep somatic pain จากกล้ามเนื้อและกระดูก ผู้ป่วยมักชี้จุดที่ปวดได้เช่นกัน อาการปวดเป็นมากขึ้นเมื่อขยับส่วนที่ปวด กดเจ็บในบริเวณดังกล่าว ลักษณะปวดตื้อๆ ลึกๆ (dull-aching pain) ผู้ป่วยอาจบรรยายว่าปวดในกระดูก บางครั้งมีปวดร้าว (referred pain) ไปที่อื่นแต่ไม่ตามแนวของ dermatome.
2.3 Neuropathic pain มักจะปวดตามแนวของ dermatome หรือตามทางเดินของเส้นประสาท ปวดจะมีลักษณะพิเศษคือ แสบร้อนอย่างมาก ปวดลึกๆ ปวดจนกระตุกเหมือนไฟฟ้าช็อต บางครั้งเหมือนมีตัวอะไรไต่ตามผิวอยู่ตลอด ชาตามผิว เสื้อผ้าหรือลมพัดผ่านผิวก็ปวดแสบปวดร้อนแล้ว (allodenia) มักจะเป็นความปวดลักษณะแปลก อยู่ถาวร แต่จะมีอาการรุนแรงขึ้นมาเป็นพักๆ. อาการปวดมักนำมาก่อนที่จะเกิดอาการแสดงทางระบบประสาทที่สามารถตรวจพบได้.
2.4 Visceral pain ลักษณะปวดตื้อๆ ลึกๆ (dull-aching pain) ผู้ป่วยไม่สามารถชี้บริเวณที่ปวดได้ชัดเจน มักจะปวดอยู่ตลอด แต่อาจมีปวดบีบ เป็นพักๆ (colicky pain) ได้ ถ้าเกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะที่มีภายในกลวง มักจะมีปวดร้าว (referred pain) เช่น ปวดบริเวณไหล่ขวา อาจมาจาก diaphragmatic irritation ปวดแถบ sacrum หรือ perineum อาจมาจาก อวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน เป็นต้น.
3. คะแนนความปวด (pain score) : ใช้เครื่องมือวัดความรุนแรงของความปวด (pain assessment tools) ซึ่งมีให้เลือกมากมาย เครื่องมือที่นิยมมากที่สุด มี 2 ประเภท คือ
3.1 Visual analog scale ซึ่งมีหลายรูปแบบ อาจเป็นรูปภาพหน้าคนจากยิ้มในระดับต่างๆ จนถึงร้องไห้ด้วยความปวด หรือใช้เป็นแถบสีเย็นถึงสีร้อน หรือเป็นขีดคะแนนจาก 0-5 หรือ 0-10 คะแนน จากไม่เจ็บปวดเลยจนถึงปวดที่สุดในชีวิต.
3.2 Verbal analog scale ให้ผู้ป่วยประเมินคะแนนความปวดของตนเองขณะนั้นว่าอยู่ประมาณ กี่คะแนน โดยทั่วไปนิยมให้คะแนนจาก 0-10 คะแนน จากไม่ปวดเลยจนถึงปวดที่สุดในชีวิต. คนส่วนใหญ่มักเข้าใจและให้คะแนนความปวดของตนเองได้คนส่วนน้อยที่ให้ไม่ได้มักเนื่องมาจากนับเลขไม่เป็น ไม่ได้เรียนหนังสือ เป็นต้น ซึ่งคนกลุ่มหลังสามารถใช้เป็นรูปภาพแบบ 3.1 แทนได้.
เมื่อผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจการใช้เครื่องมือประเมินความปวดอย่างง่ายแล้ว อาจแนะนำให้บันทึกเป็น pain diary โดยเฉพาะในรายที่มีการใช้ยาแก้ปวดเป็นประจำ เพื่อติดตามและปรับขนาดยาตามความปวดที่เกิดขึ้น.
4. ปวดจนทำกิจวัตรอะไรไม่ได้บ้าง.
5. รายละเอียดและผลการรักษาปวดที่ผ่านมาด้วยวิธีต่างๆ ทั้งที่ใช้ยาและไม่ใช้ยา.
6. ความกังวลเกี่ยวกับยาระงับปวด.
7. อาการข้างเคียงอื่นๆ.
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุของความปวด
เนื่องจากไม่มีเครื่องมือใดที่ค้นหาสาเหตุความปวดได้ร้อยละ 100 จึงต้องพิจารณาความเหมาะสมในการพาผู้ป่วยไปตรวจด้วยชุดเครื่องมือต่างๆ อาทิเช่น bone scan เพื่อหา bone metastasis ซึ่งก็ไม่แน่นอน บางรายถึงไม่เห็น lesion จาก bone scan ก็สามารถปวดมากได้. ดังนั้นปวดมะเร็งจึงควรรีบรักษาก่อนที่จะรอดูผลจาก investigation. การปล่อยให้ผู้ป่วยปวดจนกว่าผลตรวจจะพบ lesion ถือเป็นการผิดจริยธรรมวิชาชีพ ความปวดไม่จำเป็นต้องรอ เพราะไม่ได้เสี่ยงอะไรในการรีบรักษาปวดแต่เนิ่นๆ ความเชื่อที่ว่าจะทำให้ติดยาและอาจกดการหายใจเป็นเพียงอคติของผู้รักษาที่เล่าขานสืบต่อกันมาโดยไม่มีหลักฐานอ้างอิง ในเมื่อแพทย์เป็นคนให้ยา เราก็สามารถให้ทีละน้อยได้โดยปลอดภัยเหมือนยาทั่วๆ ไป อย่าปล่อยจนผู้ป่วยต้องร้องขอว่า " หมอ ขอยาแก้ปวดให้ผมก่อนได้ไหมครับ ผมจะทนพิษบาดแผลไม่ไหวแล้ว "
เอกสารอ้างอิง
1. Bonica JJ. Treatment of cancer pain : current status and future needs. In : Fields HL, Dubner R, Cervero F, eds. Advances in pain research and therapy. Vo l9. New York : Raven Press, 1985.
2. Portenoy RK, Miransky J, Thaler et al. Pain in ambulatory patients with lung and colon cancer. Cancer 1992;70: 1616-24.
3. World Health Organization Technical Report No. 804. Cancer Pain and Palliative Care. Geneva, 1990.
4. Librach SL, Squires BP. The pain manual : principles and issues in cancer pain assessment. Toronto : Pegasus Healthcare International, 1997.
5. Saunders CM, ed. The management of terminal disease. London : Edward Arnold, 1978;194-5.
6. Twycross RW, Lack S. Symptoms Control in Far Advanced Cancer : Pain Relief. London : Pitman, 1984.
มนฑรัตม์ จินดา พ.บ.(แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3)
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว)ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล