การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม : การซักประวัติ
หลักที่สำคัญในการวินิจฉัยสมองเสื่อม คือการซักประวัติและการตรวจร่างกาย แพทย์ที่ดูแลรักษาผู้ป่วยสมองเสื่อมทุกท่านต้องตระหนักเรื่องกฎเกณฑ์ขั้นพื้นฐานในการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย. จริงๆแล้วกฎนี้ใช้ได้กับโรคทุกโรคไม่ใช่เฉพาะโรคสมองเสื่อมเท่านั้น. ต่อไปนี้เป็นกฎเกณฑ์หลักขั้นพื้นฐานที่ต้องทำความเข้าใจและเรียนรู้ เพื่อให้การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมทำให้ง่าย ถูกต้อง แม่นยำ และรวดเร็วยิ่งขึ้น ไม่มีการหลงประเด็น หรือเกิดความผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม.
หลักเกณฑ์พื้นฐานในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม : เรื่องสำคัญที่ต้องทำความเข้าใจในขั้นต้น
1. การวินิจฉัยโรคเป็นแก่นหรือหัวใจที่สำคัญที่สุดในการดูแลรักษาผู้ป่วย
ถ้าการวินิจฉัยโรคผิดพลาด การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการรักษาก็จะเป็นผลพวงที่ผิดพลาดตามมาด้วย. ผลเสียนี้เป็น double loss เสียทั้งด้านผู้ป่วย และด้านแพทย์ ซึ่งเป็นผู้ให้การดูแลรักษาโดยตรง. ความเสียหายตรงจุดนี้เป็นเรื่องที่รุนแรงมาก
บางกรณีแรงกระทบอาจไปไกลกว่าที่คาดคิด มีการร้องเรียนแพทยสภาและการฟ้องแพทย์ทั้งทางแพ่ง และทางอาญา.
2. การที่แพทย์จะตัดสินใจว่าผู้ป่วยคนใดคนหนึ่งสมองเสื่อมหรือไม่เสื่อม ประเด็นหลักขึ้นอยู่กับการซักประวัติ และการตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกอย่างรวมทั้ง CT และ MRI brain scan และ MMSE (mini-mental state examination) เป็นเพียงเครื่องมือและเป็นประเด็นรอง ที่มาช่วยสนับสนุน หรือคัดค้านการวินิจฉัยโรคเท่านั้น.
ความจริงมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม (gold standard) ก็ยังใช้กฎเดิมของแพทย์ที่ยึดถือใช้มาตลอด ตั้งแต่สมัย Hippocrates ถึงแม้ปัจจุบันจะมี high-tech investigations มากมายกฎนี้ก็ยังไม่ล้าสมัย.
เป็นเรื่องที่น่าสังเกต และน่าสนใจมากที่แพทย์ซึ่งไม่ได้ทำงานเกี่ยวกับเรื่องสมองเสื่อม โดยตรง มักจะกลับประเด็นตรงจุดนี้ คือให้ความสำคัญเรื่อง CT และ MRI brain scan กับ MMSE มากในการที่จะวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม ทำให้แพทย์ท่านนั้นไม่สามารถให้คำวินิจฉัยว่าผู้ป่วยรายนี้ มีหรือไม่มีโรคสมองเสื่อมได้ เพราะต้องรอผลของรายงานการตรวจทางห้องปฏิบัติการดังกล่าวก่อน. การทำอย่างนี้มีผลลบอย่างมากต่อแพทย์ท่านนั้น ท่านไปลดและปิดกั้นความรู้ความสามารถของตัวเองในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมทั้งๆ ที่แพทย์ท่านนั้นมีความรู้ความสามารถเกินพอที่จะให้การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม ขั้นต้น เพราะการวินิจฉัยนี้ไม่ต้องการเครื่องมืออะไรมาก นอกจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย แพทย์ซึ่งจบเป็นบัณฑิตทุกคนก็ทำเป็นประจำอยู่แล้ว และประวัติเกี่ยวกับโรคสมองเสื่อมก็ไม่ใช่เรื่องลึกซึ้ง มาก มีเพียง 3 ประเด็นหลักเท่านั้นคือ เรื่องความจำ พฤติกรรมและอารมณ์ที่เปลี่ยนแปลงและผิดปกติไปจากเดิมที่เคยเป็น และเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ โดยไม่มีคำอธิบายหรือสาเหตุที่แน่ชัด เช่น เนื้องอกในสมอง subdural hematoma หรือการติดเชื้อในสมองเหล่านี้เป็นต้น.
3. โรคสมองเสื่อมมีหลักเกณฑ์ในการตัดสินขั้นต้นง่ายๆ คือ " คนเป็นไม่รู้ คนรู้ไม่เป็น "
ผู้ป่วยสมองเสื่อมจริงๆ จะไม่รู้ว่าตัวเองสมองเสื่อม และมักจะไม่ยอมรับว่าตัวเองมีปัญหาหรือความผิดปกติเกี่ยวกับความจำ พฤติกรรม หรืออารมณ์.
จากประสบการณ์การดูแลรักษาผู้ป่วยสมองเสื่อม ยังไม่เคยพบผู้ป่วยสมองเสื่อมตัวจริง ซึ่งมาพบแพทย์ด้วยตนเองแล้วบอกแพทย์ว่า "ผมหรือดิฉันเป็นโรคสมองเสื่อม" ทุกรายมีญาติที่ใกล้ชิดซึ่งอาจเป็น สามี ภรรยา ลูก หรือผู้ดูแลเป็นผู้พาผู้ป่วยมาพบแพทย์. ดังนั้นการซักประวัติจำเป็นต้องซักจากตัวผู้ป่วยเอง และญาติ หรือผู้ดูแลที่ใกล้ชิด (indirect/ collateral approach) ด้วย.
ซักถามผู้ป่วยโดยตรง ทำให้ได้ข้อมูลในการวินิจฉัยโรคมากขึ้น ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีความจำเสื่อม พูดไม่รู้เรื่องบ้างแล้วก็ตาม เมื่อนำข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยโดยตรงไปเปรียบเทียบกับข้อมูลส่วนที่ได้มาจากญาติ หรือคนดูแลจะทำให้การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมง่ายและแม่นยำยิ่งขึ้น.
สำหรับผู้ป่วยบางท่านที่ไปพบแพทย์โดยตรง แล้วบอกแพทย์ว่า " สงสัยว่าตัวเองจะเป็นโรคสมอง เสื่อมเพราะช่วงนี้มีเรื่องความจำไม่ค่อยดีเกิดขึ้นบ่อยๆ ". ผู้ป่วยกลุ่มนี้แพทย์สามารถให้คำตอบได้ทันทีว่า " คุณเป็นโรคสมองเสื่อมเทียม (pseudodementia) ไม่ได้เป็นโรคสมองเสื่อมแท้ เช่น อัลไซเมอร์ "
4. อัลไซเมอร์เป็นโรคสมองเสื่อมแต่ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมทุกรายไม่จำเป็นต้องเป็นโรคอัลไซเมอร์
โรคหรือภาวะสมองเสื่อม อาจเกิดจากโรคอื่นที่ไม่ใช่อัลไซเมอร์ก็ได้ และในจำนวนนี้มีหลายโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยวิธีการผ่าตัด หรือการใช้ยา เช่น เนื้องอกในสมอง subdural hematoma, normal pressure hydrocephalus, hypothyroidism, B12 deficiency และ neurosyphilis เป็นต้น ในการซักประวัติต้องมีคำถามหรือประเด็นที่ครอบคลุมโรคดังกล่าวด้วย.
5. อาการและอาการแสดงของโรคสมองเสื่อมโดยรวมหรือโดยสรุปจะคล้ายๆ กันจะแตกต่างกันที่สาเหตุของโรค
สาเหตุเป็นเรื่องที่สำคัญที่สุดเพราะเป็นตัวกำหนดทุกอย่างของโรคสมองเสื่อม ตั้งแต่อายุที่โรคเริ่มมีอาการและอาการแสดงจนถึงวาระสุดท้ายของโรค
- อายุที่เริ่มมีอาการสมองเสื่อม (age of onset).
- ความรวดเร็วในการเกิดโรค (onset).
- การดำเนินของโรค (progression).
- ความรุนแรงของโรค (severity).
- การจบหรือการสิ้นสุดของโรค (terminal event).
ดังนั้นการซักประวัติ ก็ต้องมีประเด็นเหล่านี้ด้วย.
ความแตกต่างของอาการและอาการแสดงระหว่างอัลไซเมอร์กับกลุ่ม reversible/treatable dementia เช่น subdural hematoma, neurosyphilis เป็นต้น. โดยรวมมีค่อนข้างมาก การแยกโรคระหว่าง 2 กลุ่มนี้ทำได้ง่ายกว่าการแยกโรคในกลุ่ม neurodegenerative ด้วยกัน.
6. โรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ มี aphasia, agnosia และ apraxia ได้ แต่ผู้ป่วยที่มี aphasia, agnosia หรือ apraxia ทุกคนไม่จำเป็นต้องเป็นโรคอัลไซเมอร์
แพทย์ที่ไม่คุ้นเคยกับโรคสมองเสื่อมมักจะวินิจฉัยผู้ป่วยกลุ่มนี้ผิดพลาดบ่อยๆ ว่าเป็นสมองเสื่อม ซึ่งความจริงไม่ใช่ เพราะผู้ป่วยเหล่านี้มีปัญหาเฉพาะเรื่องภาษา (language disorders) เท่านั้น และไม่เคยมีปัญหาเรื่องความจำหรือพฤติกรรมที่ผิดปกติ.
การเรียนรู้และทำความเข้าใจเกี่ยวกับเรื่อง aphasia, agnosia และ apraxia จะง่ายมาก ถ้าได้เรียนจากผู้ป่วยจริง ง่ายกว่าเรียนรู้จากคำบรรยายในตำรา neurology หรือ psychiatry ที่ยืมมาอ่านจากห้องสมุด.
ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างผู้ป่วยจริงที่มีปัญหาเกี่ยวกับ aphasia ชนิดต่างๆ รวมทั้ง agnosia และ apraxia ด้วย
รายที่ 1 Motor aphasia (nonfluent, Broca' s, anterior)
หญิงไทย อายุประมาณ 50 ปี ตื่นเช้าขึ้นมาพูดไม่ได้แม้แต่คำเดียว ฟังรู้เรื่องทุกอย่าง ไม่มีแขนขาอ่อนแรงหรือชา เดินไปมาได้เหมือนคนปกติ รักษาโรคความดันเลือดสูงได้ดีมาตลอด ไม่เคยมีปัญหาเรื่อง วามจำเสื่อม.
CT brain : Broca ' s area infarct.
รายที่ 2 Sensory aphasia (fluent, Wernicke ' s, posterior)
ชาย อายุ 60 ปี มีอาการปวดศีรษะขึ้นมาทันที ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน หรือหมดสติ หลังจากนั้นฟังคนข้างเคียงพูดไม่เข้าใจ ต้องสื่อสารกันด้วยการเขียน พูดเป็นประโยคได้ มีความหมายตรงประเด็นบ้าง ไม่ตรงประเด็นบ้าง ไม่มีแขนขาอ่อนแรง หรือชา ความจำดีมาตลอด.
CT brain : lobar hemorrhage ที่ left cerebral hemisphere บริเวณ Wernicke' s area.
รายที่ 3 Conduction aphasia
หญิง อายุ 55 ปี มาปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับภาษา เวลาไปวัดสวดมนต์ตามพระไม่ได้ หรือได้ด้วยความยากลำบาก เป็นขึ้นมาทันที. ผู้ป่วยพูดจาโต้ตอบได้ คล่องแคล่วดี เหมือนคนปกติ อ่าน เขียน ก็ปกติ แต่ให้พูดตาม " โรงพยาบาลรามาธิบดี " พูดทันทีไม่ได้ กระตุ้นให้ใช้ความพยายามพูด ก็พูดติดตะกุกตะกัก ตกๆ หล่นๆ พูดได้ไม่ครบทุกคำ เอาคำพูดประโยคอื่นสั้นๆ ง่ายๆ มาทดสอบก็มีปัญหาเช่นเดียวกัน ผู้ป่วยเป็นโรความดันเลือดสูง แต่รักษาไม่ค่อยจริงจัง ไม่เคยมีปัญหาเรื่องภาษาหรือความจำมาก่อน.
CT brain : lesion ที่ arcuate fasciculus : fiber tract ที่เชื่อมโยง motor กับ sensory speech centers (Broca-Wernicke connecting tract).
รายที่ 4 Alexia without agraphia
หญิง อายุ 59 ปี เป็นโรคความดันเลือดสูง แต่ไม่ได้รักษา ตื่นเช้าขึ้นมาอ่านหนังสือไม่ออก ปกติเป็นคนอ่านหนังสือได้เร็วและคล่อง เพราะมีอาชีพเป็นเจ้าของร้านหนังสือเช่า ไม่มีแขนขาชาอ่อนแรงหรือปัญหาเรื่องความจำมาก่อน.
การทดสอบทางภาษา
- พูดจา โต้ตอบได้ คล่องแคล่ว เป็นปกติ.
- ให้อ่านหนังสือพิมพ์ อ่านไม่ได้แม้ แต่คำเดียว.
- เอาข้อความหนังสือพิมพ์ที่อ่านไม่ได้มาบอกให้เขียน (เขียนคำบอก) เขียนได้ ถูกต้องทุกคำ.
- ทันทีที่เขียนข้อความคำบอกจบ เอาข้อความนั้นมาให้อ่านอ่านไม่ได้อีก.
CT brain : lesion ที่ splenium of corpus callosum ใน hemisphere ข้างซ้าย.
รายที่ 5 Agraphia
คุณยาย อายุ 58 ปี เป็นนักแต่งกลอนและเขียนบทกลอน สะสมบทกลอนที่เขียนไว้หลายเล่มอยู่ดีๆ มีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน แต่ไม่หมดสติ เดินไปมาได้เอง ใช้มือขวา/ซ้ายจับของได้ปกติ (เป็นคนถนัดขวา) ไม่เคยมีปัญหาเรื่องความจำผิดปกติหรือหลงลืม.
การทดสอบทางภาษา
- พูดจา โต้ตอบได้เหมือนคนปกติ.
- ให้เขียนข้อความตามที่มองเห็นบนหนังสือพิมพ์เขียนไม่ได้ เขียนเป็นตัวอักษรได้ 2-3 ตัว แต่ไม่เป็นคำหรือภาษาที่มีความหมาย.
- บอกให้เขียนตามที่ได้ยิน (เขียนคำบอก) ก็ทำไม่ได้.
CT brain : มี small hematoma ที่ left frontoparietal area เป็น lobar hemorrhage
รายที่ 6 Apraxia
ผู้ป่วยชายอายุ 51 ปี มาปรึกษาแพทย์ด้วยเรื่อง " มือขวาไม่ค่อยยอมทำงานตามที่ต้องการ" เป็นขึ้นมาทันทีเมื่อ 2-3 เดือนก่อน อาการยังไม่ดีขึ้น ก่อนหน้านี้มือขวาใช้งานได้เป็นปกติ เป็นคนถนัดมือขวา.
ทดสอบการทำงานของแขน
- พลังกล้ามเนื้อแขนขวา-ซ้ายปกติ : no weakness.
- Basic sensory perception : pain, touch, joint sense -ปกติ.
- พูดจาโต้ตอบได้เป็นปกติ.
* หวีผม : เอามือขวาจับหวีได้ แต่ " ทำท่าหวีผมไม่ได้ ".
*แปรงฟัน : มือขวาจับแปรงสีฟัน ได้ แต่ "ทำท่าแปรงฟันไม่ได้".
ลองให้พยายามทำ ก็ทำถูกๆ ผิดๆ ทั้งท่าหวีผม และท่าแปรงฟัน.
- ผู้ป่วยมี " alien hand syndrome ".
CT brain : left parietal infarct.
รายที่ 7 Agnosia-aphasia
ผู้ป่วย อายุ 61 ปี มาพบแพทย์ด้วยปัญหาเกี่ยวกับการพูด " เรียกชื่อของไม่ถูก" เป็นขึ้นมาทันที เมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน ก่อนหน้านี้ไม่เคยมีปัญหาเกี่ยวกับการเรียกชื่อสิ่งของ เป็นโรคความดันเลือดสูง มานานแต่ก็คุมได้ดีมาตลอด.
การทดสอบ
- พูดจาโต้ตอบได้ดี ไม่มีแขนขาอ่อนแรง หรือชา.
*ชูปากกาให้ดู ถามว่านี่อะไร ผู้ป่วยพูดคำว่า " ปากกา" ไม่ได้ ได้แต่แสดงท่าทางว่าของสิ่งนี้ใช้สำหรับเขียน.
*ชี้ไปที่เขียนนาฬิกา พร้อมคำถามว่า นี่อะไร ผู้ป่วยตอบเป็นคำพูดว่า " นาฬิกา " ไม่ได้ แต่กลับแสดงทำทีเป็นภาษาใบ้ว่าของสิ่งนี้ใช้ทำอะไร.
*บอกให้ " ชูแขนขวา" หรือ " ชูแขนซ้าย" ทีละข้างทำไม่ถูก (right-left disorientation).
*ชี้ไปที่นิ้วของผู้ป่วยทีละนิ้ว แล้วให้บอกชื่อทีละนิ้วว่าเป็นนิ้วอะไร ผู้ป่วยไม่สามารถบอกชื่อนิ้วที่กำลังถูกชี้อยู่ได้ทั้งข้างซ้ายและข้างขวา.
*ให้บวก-ลบเลขหลักเดียว ทำไม่ได้ ทั้งๆ ที่ก่อนหน้านี้ บวกลบ เลข 2-3 หลัก ก็ทำได้คล่องแคล่ว.
CT brain : left parietal, angular gyrus.
ผู้ป่วยเป็น typical Gerstmann' s syndrome มี
- Finger agnosia.
- Nominal aphasia.
- Right-left confusion.
- Acalculia.
รายที่ 8 Agnosia : prosopagnosia
คุณยาย อายุ 80 ปี เป็นคนกระฉับกระเฉง ว่องไว ความจำดี พูดเก่ง หลังจากตกเก้าอี้มี hip fracture ต้องนอนอยู่ประมาณ 3 เดือน ความจำทางด้านสายตาเปลี่ยนไป ลูกหลานมาเยี่ยมเปิดประตูเสียงดัง คุณยายจะถามทันทีว่าใครมาเยี่ยม ถ้าลูกหลานไม่เปล่งเสียงพูดออกมา คุณยายจะจำไม่ได้ว่าเป็นใคร ทั้งที่ยื่นหน้าเข้ามาใกล้ๆ สายตาคุณยายยังดี จับช้อน-จับซ่อม กินอาหารได้เองเวลานั่ง. ทันทีที่ลูกหรือหลานเปล่งเสียพูดออกมา โดยไม่ต้องบอกชื่อ คุณยายจะบอกชื่อลูกหลานได้ถูกต้องทุกคน ไม่มีผิดพลาด คุณยายเป็นผู้ป่วยตัวอย่างที่จำหน้าคนไม่ได้ ที่เรียกว่า prosopagnosia.
CT brain : right occipitotemporal infarct.
7. ต้องแยกโรคสมองเสื่อมในกลุ่ม neurodegenerative ที่มีอาการคล้ายโรคอัลไซเมอร์ออกไปให้หมดก่อนสรุปว่า ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์
โรคสมองเสื่อมที่เป็นคู่แข่งของอัลไซเมอร์ในกลุ่มนี้
VaD : Vascular dementia.
DLB : Dementia with Lewy bodies.
FTD : Frontotemporal dementia.
CBD : Corticobasal dementia.
PSP : Progressive supranuclear palsy.
การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม : การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายเป็นเรื่องที่สำคัญมากอย่างหนึ่งมากพอๆ กับการซักประวัติ ในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมเพราะการตรวจร่างกายสัมพันธ์และเชื่อมโยงกับการซักประวัติอย่างแนบแน่น ข้อมูลที่ได้จาการซักประวัติจะชี้นำและบ่งบอกว่าการตรวจร่างกายต้องเน้นให้ละเอียดและลึกซึ้งที่ส่วนไหน อวัยวะใดเป็นพิเศษ การตรวจร่างกายที่ดีและถูกต้อง ต้องเริ่มจากการซักประวัติที่ดีและถูกต้องก่อน การตรวจร่างกายต้องทำให้คู่ขนานกับการซักประวัติทั้งด้านกว้างและด้านลึก ทางด้านกว้างต้องครอบคลุม โรคทุกโรคที่อยู่ในรายการของ differential diagnosis ที่ได้มาจากการซักประวัติและด้านลึกก็ต้องละเอียดเจาะจงจนสามารถแยก subtype ของโรคสมองเสื่อมในกลุ่ม neurodegenerative หรือของ CVA ได้
การตรวจร่างกายนอกจากใช้ในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมขั้นต้นแล้ว ยังใช้ในการติดตามเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคสมองเสื่อมทั้งก่อนและหลัง intervention หรือการให้ยารักษาโรคสมองเสื่อม.
การตรวจร่างกายผู้ป่วยสมองเสื่อม มี 5 หมวดใหญ่ คือ
1. General examination การตรวจร่างกายทั่วไป.
2. Neurological examination การตรวจทางระบบประสาท.
3. Neuropsychological examination การตรวจวัด IQ หรือ MMSE.
4. Neuropsychiatric examination การตรวจสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับอารมณ์ และพฤติกรรม.
5. Dementia severity assessment scale การประเมินความรุนแรงของโรคสมองอย่างต่อเนื่อง เช่น CDR (clinical dementia rating scale).
ณ ที่นี้จะอธิบายเฉพาะข้อ 1 ถึง 3 เท่านั้น ข้อที่ 4 และ 5 จะอยู่ในบทถัดไป.
General examination & physical signs
การตรวจร่างกายทั่วไป ต้องครอบคลุม systemic diseases ที่เป็นสาเหตุของโรคสมองเสื่อมทุกโรครวมทั้ง delirium และ depression ด้วย จะตรวจเน้นระบบไหนมากเป็นพิเศษขึ้นอยู่กับเนื้อหาของข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติซึ่งจะบ่งชี้ทั้งทิศทาง (direction) และจุดเน้น (special emphasis)
- Vitamin B12 deficiency : -
¾ Pale facies,
¾ Atrophic, smooth, beefy red tongue.
- Hypothyroidism :-
¾ Puffy eyelids.
¾Myotonia on direct percussion.
- Enephalopathies due to :-
¾ Renal failure : anemia, dry skin.
¾ Hepatic failure : jaundice ฑ hepatomegaly.
¾ Chronic lung disease : clubbing fingers & toes.
ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายมี delirium และความจำผิดปกติได้.
Neurological examination & physical signs
ส่วนมากผู้ป่วยสมองเสื่อมในกลุ่ม neurodegenerative มักจะไม่มี abnormal neurological signs ปรากฏให้เห็น ผู้ป่วยดูเหมือนคนธรรมดาทั่วๆ ไป เดินไปไหนมาไหนได้ด้วยตัวเอง ถ้าไม่พูด คุย ซักถาม แทบจะไม่สามารถรู้ได้เลยว่าคนๆ นี้เป็นโรคสมองเสื่อม. primitive reflexes มักจะพบในช่วงระยะสุดท้ายของโรค. สำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม reversible dementia หรือ vascular dementia อาจมี focal หรือ local signs ปรากฏให้เห็นบ้าง ส่วนมากจะเป็น " soft หรือ subtle signs " การตรวจต้องละเอียด รอบคอบและพิถีพิถันเป็นพิเศษ ถ้าไม่ทำเช่นนั้นอาจไม่พบ abnormal neurological signs ดังกล่าว
- Gait apraxia : NPH (normal pressure hydrocephalus).
- Shuffling gait :-
¾ PSP (progressive supranuclear palsy).
¾ DLB (dementia with Lewy bodies).
- Arm swing decreased : parkinsonism or a lesion in opposite cerebral hemisphere.
- Ataxic gait : frontal or cerebellar lesion.
- Pronator sign : a structural lesion in opposite cerebral hemisphere.
- Romberg' s sign : neurosyphilis with tabes dorsalis.
- Tremor & cogwheel rigidity : DLB.
- Argyll- Robertson pupils : neurosyphilis.
- Anosmia, unilateral : olfactory- groove meningioma.
- Bilateral hearing loss & visual failure : neurosyphilis.
- Optic atrophy : neurosyphilis, B12 deficiency, brain tumor.
- Papilledema : subdural hematoma, brain tumor.
- Hyperactive tendon reflexes : a structural lesion in opporite cerebral hemis- phere.
- Babinski' s sign : a lesion in opposite cerebral hemisphere.
- Primitive reflexes : frontal lobe lesion
¾ Sucking.
¾ Grasp.
¾ Snout.
- Urinary incontinence : NPH, sub-dural hematoma.
- Neck stiffness : CNS infections,subarachnoid hemorrhage.
Neuropsychological หรือ mental state examination
Neuropsychological examination มีหลาย รูปแบบ (version) เพราะผู้ป่วยสมองเสื่อมมีความรุนแรงของโรคหลายระดับและหลายปัญหา แต่ละแบบมีเป้าหมายในการตรวจสมองเหมือนกันแต่ระดับความกว้าง ความลึก ของการตรวจสอบการทำงานของสมองอาจไม่เท่ากัน. แต่ละแบบประกอบด้วยชุดของคำถามที่ไม่เหมือนกัน ทำให้คะแนนที่ออกมาทั้ง total score และคะแนนจุดตัด (cutoff score) ที่บ่งบอกว่าสมองเสื่อม/ไม่เสื่อม ไม่เหมือนกันหรือเท่ากัน.
Neuropsychological test ได้ถูกพัฒนาขึ้นมามากมายหลายชุดในช่วง 20-30 ปีที่ผ่านมา แต่ปัจจุบันเหลือที่ปรากฏอยู่ในวารสารการแพทย์ระดับสากลน้อย มาก ที่โดดเด่นที่สุดคือ MMSE ของ Folstein และคณะฯ แบบทดสอบที่ความถูกต้องแม่นยำมีน้อยหรือ นำไปใช้ทดสอบยากก็ถูกละทิ้งและลืมไป. แพทย์ที่ใช้แบบทดสอบเหล่านี้ ควรมีความรู้พื้นฐานเรื่องคุณลักษณะที่ดีของ MMSE ไว้บ้าง จะทำให้เลือกใช้แบบทดสอบได้ถูกต้อง และไม่หลงทาง.
คำถามในแบบทดสอบแต่ละชุดจะไปกระตุ้น และวัดประสิทธิภาพการทำงานของส่วนสมองที่แตกต่างกัน. แบบทดสอบที่ดีสำหรับคัดกรองโรคสมองเสื่อมขั้นต้น เมื่อทำ brain mapping ของคำถามครบทั้งชุดแล้ว ควรกระจายและตรวจสอบหน้าที่การทำงานของสมองทั้งซีกซ้าย-ขวา หรือ dominant-nondominant และทั้งสมองส่วนหน้า ส่วนกลางและส่วนหลัง brain mapping ของคำถามทั้งชุดไม่ควรไปกระจุกอยู่ที่สมองส่วนใดส่วนหนึ่ง หรือซีกใดซีกหนึ่งมากเป็นพิเศษ.
เวลาที่ใช้ทดสอบการทำงานของสมองก็มีความสำคัญ ควรจะพอเหมาะพอดีกับสมาธิของผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม ประมาณ 10-15 นาที ไม่ควรเกิน 30 นาที เพราะผู้ป่วยสมองเสื่อมสมาธิจะสั้นกว่าคนธรรมดาคล้ายกับสมาธิของเด็กเล็ก. การบังคับให้ฝืนทำแบบทดสอบจนเกินขอบเขตเวลาของสมาธิ ผลการวัดความรู้ความสามารถของสมองจะขาดความแม่นยำและ เชื่อถือไม่ได้.
สิ่งสำคัญอีกประเด็นหนึ่งเกี่ยวกับ mental state examination คือเรื่อง autopsy findings ที่ยืนยันความถูกต้องแม่นยำของแบบทดสอบนั้น MMSE ของ Folstein และคณะฯ มีความถูกต้องแม่นยำที่พิสูจน์ โดย autopsy findings มากกว่าร้อยละ 80 ทำให้ MMSE ของ Folstein และคณะฯ ได้รับการยอมรับทั่วโลก ทั้งทวีปอเมริกา ยุโรป และเอเชีย ทั้งในอดีต ปัจจุบัน และคงจะเป็นในอนาคตด้วย. MMSE นอก จากใช้เป็น screening test ในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมแล้วยังใช้ในการติดตามเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ด้วย เมื่อทำซ้ำ MMSE score จะลดลงทุกปี ค่า score ที่ต่ำกว่า 10-12 ถือว่าเป็น severe dementia.
ประเด็นสุดท้ายที่สำคัญอีกประการหนึ่ง สำหรับ developing country เช่น ประเทศไทยแบบทดสอบสมองนั้น ต้องใช้ได้กับประชากรของประเทศทั้ง 3 กลุ่ม คือ educated, uneducated และ low-educated เพราะประเทศไทยยังมีประชากรสูงอายุที่อยู่ใน 2 กลุ่มหลังอยู่อีกเป็นจำนวนมากถึงร้อยละ 21 ตามสถิติของสำนักงานเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2542 ในขณะที่ developed countries มีอยู่ เพียงร้อยละ 2-3 เท่านั้น.
สรุปการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม
การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมเป็นเรื่องง่าย เพราะใช้การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลักและ เป็นเกณฑ์ แพทย์ที่ไม่คุ้นเคยกับโรคสมองเสื่อมก็สามารถทำได้ เมื่อเข้าใจปัญหาและประเด็นหลักในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อม.
ก่อนที่แพทย์จะสรุปว่าผู้ป่วยคนใดคนหนึ่งเป็นโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ ต้องตอบคำถามต่อไปนี้ จากข้อที่ 1 ถึงข้อสุดท้าย ทีละข้อ ทีละขั้นจนครบให้ได้โดยไม่มีการข้ามข้อ หรือข้ามขั้น ถ้าตอบไม่ครบทุกข้อ อาจเกิดความผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมซึ่งมีผลกระทบค่อนข้างแรงทั้งผู้ป่วยและแพทย์.
1. ผู้ป่วยรายนี้เป็นหรือไม่เป็นโรคสมองเสื่อม?
ประเด็นหลัก : key points
- ความจำเสื่อมอย่างต่อเนื่อง (memory impairment).
- ภาระกิจหน้าที่การงานเสียไป (ADL impairment).
คำตอบ : - ไม่เป็น → อธิบายให้ผู้ป่วย เข้าใจ (patient education).
- สงสัย → นัดติดตามเพื่อประเมินการวินิจฉัยใหม่ภายใน 1-3 เดือน เร็วหรือช้าขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย.
- เป็นโรคสมองเสื่อมชัดเจน → ไปตอบคำถามข้อที่ 2.
2. ผู้ป่วยรายนี้เป็น depression/delirium (pseudodementia) หรือไม่เป็น?
ประเด็นหลัก : key points
- Depression มี psychiartric background.
- รู้สึกท้อแท้ นอนไม่หลับ (late insomnia).
- วิตกกังวลมากเกี่ยวกับเรื่องการงาน การเงิน ครอบครัว หรือโรคเรื้อรัง ประจำตัวที่รักษาไม่หายหรือโรคที่ยังค้นหาสาเหตุไม่พบ.
- Delirium มี mental confusion เหมือน encephalopathies ทั่วๆไป.
- Onset & progression ของโรคจะรวดเร็ว และรุนแรง.
- มักมี abnormal systemic/neurologic signs ที่เป็นสาเหตุของ delirium ปรากฏให้เห็นหรือตรวจพบ.
คำตอบ : - เป็น delirium/depression → รักษาตามสาเหตุ.
- ไม่เป็น → ไปตอบคำถามข้อที่ 3.
3. สาเหตุของโรคสมองเสื่อมรายนี้ เป็น surgical disease ใช่หรือไม่ใช่?
ประเด็นหลัก : key points
- ส่วนมากอายุจะน้อยกว่า 60 ปี.
- มักมี abnormal neurological signs เช่น
¾ Babinski' s sign.
¾ Tendon reflexes ผิดปกติ.
¾ Weakness/numbness
¾ Papilledema.
คำตอบ : - ใช่ → รักษาตามสาเหตุ เช่น NPH, brain tumor, subdural hematoma.
- ไม่ใช่ → ไปตอบคำถามข้อที่ 4.
4. สาเหตุของโรคสมองเสื่อมในผู้ป่วยรายนี้เป็น medical cause ใช่หรือไม่ไช่?
ประเด็นหลัก : key points.
- ส่วนมากอายุน้อยกว่า 60 ปี.
- Physical signs of primary medical disease.
¾ Anemia, smooth, beefy-red tongue : B12 deficiency.
- Argyll-Robertson pupils : neurosyphilis.
- Neck stiffness : meningitis, meningoencephalitis, subarachnoid hemorrhage.
คำตอบ : - ใช่ → รักษา primary cause.
- ไม่ใช่ → ไปตอบคำถามข้อที่ 5.
5. ผู้ป่วยสมองเสื่อมรายนี้เป็นโรคสมองเสื่อมในกลุ่ม neurodegenerative แต่ไม่ได้เป็นโรคอัลไซเมอร์ได้หรือไม่ได้ ?
ประเด็นหลัก : key points
DLB : - Visual hallucinations, parkinsonism, fluctuating cognition & alertness.
- Highly sensitive to anti-psychotics เกิด parkinsonism ได้ง่ายและรุนแรงมาก.
FTD : - A decline in language, behavior & mood is more pronounced & prominent than memory domain, a reverse of pattern commonly seen in AD.
- No responses to cholines-terase inhibitors.
VaD : - Risks for vascular disease i.e. HT, DM, dyslipidema.
- Focal or local neurological signs with or without history of stroke attack.
- Demonstration of infarcts on MRI brain scan.
PSP : - Neurological signs of parkinsonism, axial type & symmetrical.
- Limitation of eye movements especially upward & downward.
- No responses to levodopa treatment.
CBD : - Parkinsonism, non-axial & asymmetrical.
- Prominent cortical signs : apraxia, dysphasia.
- Striking pyramidal tract signs.
คำตอบ : - ได้ → รักษาโรคตามสาเหตุ.
- ไม่ได้ → ไปตอบคำถามข้อที่ 6.
6. ผู้ป่วยสมองเสื่อมรายนี้เป็นโรคสมองแบบผสมคือ mixed AD/VaD หรือ pure AD?
ประเด็นหลัก : key points
- Pure AD
- Very slow onset & progression.
- Higher age of onset unless a familial form.
- A global decline of brain function expecially memory domain.
- Risks for vascular disease may exist but no evidences of infarction on both clinical & MRI brain scan.
- Mixed AD/VaD (an overt and/or a silent VaD)
- Patient has all criteria for AD. plus vascular risks.
- Clinical attack of stroke with residual focal neurological signs (overt VaD).
- No clinical attacks of stroke in history & no abnormal neurological signs on examination (silent VaD).
- Multiple lacunes in MRI brain scan.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานตามที่ปรากฏใน Clinical Practice Guidelines for Dementia (CPG) ปี พ.ศ. 2546 ซึ่งเป็นผลงานของชมรมโรคสมองเสื่อมไทยและสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข มีทั้งหมด 7 รายการ คือ
1. CBC.
2. Serum electrolyte.
3. Glucose.
4. BUN/creatinine.
5. Liver function tests.
6. Thyroid function tests.
7. VDRL หรือ treponemal test.
สำหรับการตรวจ CT brain scan ในต่างประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา ถือเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค จำเป็นต้องทำทุกราย แต่ในประเทศไทยยังไม่ได้ไปไกลขนาดนั้น จะแนะนำให้ทำในรายที่มีข้อชี้บ่งเพียงพอ ตามที่ได้ระบุไว้ใน guidelines for CT brain scan.
เหตุผลที่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน
1. เพื่อยืนยันการวินิจฉัยสาเหตุของโรคสมองเสื่อม
ความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการบางอย่างมีลักษณะเฉพาะเจาะจงสำหรับโรคสมองเสื่อมมาก สามารถระบุสาเหตุของโรคสมองเสื่อมได้ทันที เมื่อผลการตรวจออกมาผิดปกติ เช่น
- VDRL หรือ treponemal test positive : neurosyphilis.
- Thyroid homones (T3, T4, TSH)- hypothyroidism.
- Low serum sodium : hyponatre-mic encephalopathy.
- Macrocytic red blood cells : B12 deficiency. (RBC ตัวโตกว่า lymphocyte)
- Hypersegmented neutrophils : B12 deficiency.
- RBC count : abnormal increase : polycythemia, one of the risk factors for intracerebral thrombosis.
- WBC count : abnormal increase : leukemia, also a risk factor for intracerebral thrombosis.
- Platelet : abnormal increase : essential thrombocytosis, another risk factor for intravascular thrombosis & dementia.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเหล่านี้มีความสำคัญมาก ถ้าไม่ได้เจาะเลือดออกมาตรวจการวินิจฉัยสาเหตุของโรคสมองเสื่อมก็จะผิดพลาด เป็นการผิดพลาดที่รุนแรง และเกิดความเสียหายสูงมาก เพราะโรคสมองเสื่อมเหล่านี้เป็น treatable และ reversible dementias ทั้งนั้น.
ความผิดพลาดดังกล่าวเกิดขึ้นแล้วจริงๆ ตามผู้ป่วยกรณีตัวอย่างที่จะนำมาบรรยายให้ดูในตอนท้าย ของเรื่องนี้.
2. เพื่อเป็น baseline data ก่อนที่จะทำ intervention หรือการใช้ยารักษาโรคสมองเสื่อม
เป็นที่ทราบกันดีและยอมรับโดยทั่วไปว่า ยาทุกชนิดที่นำมาใช้ในผู้ป่วย อาจมีผลกระทบต่อระบบสร้างเม็ดเลือด ระบบการทำงานของตับและไต ดังนั้นการเจาะ CBC, BUN, Cr, และ liver function tests ก่อนการใช้ยาทุกชนิดกับผู้ป่วย จึงเป็นเรื่องจำเป็นและเป็นมาตรฐานสากลในการรักษาโรค.
3. เพื่อติดตามและประเมินผลการรักษาโรคสมองเสื่อม
ควบคู่กับการประเมินผลการรักษาทางคลินิก เช่น ผู้ป่วยเป็นโรคสมองเสื่อมจาก neurosyphilisหลังการใช้ยารักษา VDRL titer ลดลงเรื่อยๆ จนเป็นปกติ หรือสมองเสื่อมจาก hypothyroid ฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ขยับสูงขึ้นเรื่อยๆ จนกลับเป็นปกติภายหลังการรักษาเหล่านี้เป็นต้น.
ความสำคัญของการตรวจทางห้องปฏิบั ติการพื้นฐานในการวินิจฉัยแยกโรคสมองเสื่อม : เรื่อง VDRL & Electrolyte
ถ้าบอกว่าการตรวจปฏิบัติพื้นฐานมีความสำคัญมาก แพทย์ที่ยังไม่มีประสบการณ์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมอาจจะนึกภาพไม่ออกว่าสำคัญมากขนาดไหนและสำคัญอย่างไร จนกว่าจะได้พบและเรียนรู้ปัญหาจากผู้ป่วยจริงในกรณีตัวอย่าง.
ผู้ป่วยรายที่ 1
เป็นชายอายุ 55 ปี โสด รับราชการ ทำหน้าที่ประชาสัมพันธ์. 1 ปีก่อนไปขอร้องให้พี่สาวพามาพบแพทย์ เพราะความจำไม่ดี ลืมกระเป๋าสตางค์บ่อยมาก แต่ยังจำทาง จำสถานที่ และมาทำงานประจำได้ แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น AD+VaD เพราะพบว่าผู้ป่วยมีความดันเลือดสูงด้วย ได้ให้ยารักษาความดันเลือดสูงไปกิน.
7 เดือนต่อมาอาการยังไม่ดีขึ้น หลงลืมมากขึ้น ทำ MRI brain ผลการตรวจบอกว่าเป็น mixed early AD & VaD แพทย์ได้เพิ่ม rivastigmine ในการรักษาด้วย.
3 เดือนก่อนเข้ารักษาในโรงพยาบาลอาการทรุดลงมาก ทั้งพฤติกรรม ความจำ และอารมณ์แปรเปลี่ยนมาก หงุดหงิด ระแวงคิดว่าคนอื่นมาเอาของส่วนตัวไป เอาของมีค่าในบ้านไปทิ้ง บอกว่ารกและไปเอาของคนอื่นมาเป็นของตน ได้ยินเสียงพูดบางครั้งพูดคนเดียว จำญาติได้ แต่จำสถานที่ไม่ได้ เคยหลงทางกลับบ้านไม่ถูก ต้องอยู่แต่บริเวณใกล้บ้าน.
1 เดือนก่อนเข้าโรงพยาบาล ไปโอนเงิน ATM ใกล้ๆ บ้าน แต่กลับบ้านไม่ถูก ไปหลงอยู่ในสวนสาธารณะ น้องชายไปพบ บอกน้องชายว่าไม่มีประตูออกจากสวน ต่อมาเริ่มไม่ดูแลตนเอง ไม่แปรงฟัน ไม่อาบน้ำ บอกว่าทำไปแล้ว และไม่ยอมกินข้าว บอกว่ากินไปแล้ว สุดท้ายเอาสร้อยคอของญาติไปทิ้ง จึงถูกพามาโรงพยาบาลอยู่ในความดูแลรักษาของแผนกจิตเวช.
การตรวจทางห้องปฏิบัติการขั้นพื้นฐาน & เพิ่มเติม
VDRL : 1 : 32
TPHA : reactive ทั้งใน blood & CSF.
CSF : - WBC 15/HPF
- Protein 115 มก. %.
การรักษา : ผู้ป่วยอาการดีขึ้นมากภายหลังการรักษาด้วย penicillin จนครบ course สำหรับ neurosyphilis.
ผูู้้ป่วยรายที่ 2
เป็นชาย อายุ 47 ปี อาชีพครูโรงเรียน. 2 ปีก่อนมาพบแพทย์ เริ่มมีอารมณ์ผิดปกติ หงุดหงิดโมโหง่าย ใครขัดใจไม่ได้ ใจร้อน เครียด คิดมากหลายเรื่อง นอนไม่หลับ แต่ยังทำงานได้เป็นปกติ รักษาที่โรงพยาบาลจังหวัด ได้ยา licarb, nortriptyline และ lorazepam.
1 ปีต่อมา เริ่มมีอาการหลงลืมทั้งเรื่องเก่าเรื่องใหม่ บางครั้งพูดจาสับสนคนละเรื่องกับเรื่องที่กำลังสนทนา ทำงานได้แต่ไม่เรียบร้อยเหมือนเดิม.
3 เดือนก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ จนไม่สามารถปฏิบัติงานได้ ขับรถหลงทาง กิจวัตรประจำวันต้องมีคนช่วยกระตุ้นและช่วยทำ ตรวจร่างกายพบ palmomental และ grasp reflexes ทั้ง 2 ข้าง.
CT brain scan ปกติ แต่ VDRL ในเลือด posi-tive 1 : 32 และใน CSF 1 : 8 FTA-ABS reactive ทั้งในเลือดและน้ำไขสันหลัง CSF WBC 25/มม.3, protein 75 มก./ดล. เจาะเลือดภรรยา VDRL reactive 1 : 8.
ผู้ป่วยรายที่ 3 เรื่อง electrolyte
เป็นชายไทย อายุ 69 ปี อยู่ต่างจังหวัด ลูกที่อยู่ด้วยกันพามาพบ บอกว่าไม่สบายและผิดปกติมาประมาณ 3 สัปดาห์ ความจำไม่ดี ใช้คำถามซ้ำบ่อยๆ ในช่วงเวลาสั้น ลูกตอบไปไม่นานก็กลับมาถามซ้ำอีก นั่งหลับบ่อย นั่งที่ไหนก็หลับที่นั่น ซึม ไม่ว่องไวเหมือนก่อน เดินก้าวขาไม่ค่อยออก ช่วยตัวเองไม่ค่อยได้ หกล้ม 2 ครั้ง เมื่อ 2 สัปดาห์ก่อน ปกติเป็นคนแข็งแรง เดินเก่ง ถีบจักรยานไปไกลๆ และกลับได้เองคนเดียว ไม่เคยมีการเจ็บป่วย หรือมีโรคประจำตัว ไม่สูบบุหรี่ หรือดื่มสุรา.
ญาติพาไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาลใกล้บ้านอยู่โรงพยาบาล 2 วัน ก็ออกมา ได้น้ำเกลือและยา enalapril, hydrochlorothiazide, atenolol และ ASA มากิน อาการไม่ดีขึ้น ยังทรงๆ ทรุดๆ เหมือนเดิม ในอดีตผู้ป่วยไม่เคยพบแพทย์และไม่เคยทราบว่ามีความดันเลือดสูงมาก่อน ก่อนที่จะซึมเจ็บป่วยคราวนี้ ก็ไม่ได้กินยาอะไร.
ตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยเป็นคนแข็งแรง เดินได้เอง แต่ค่อนข้างช้า พูดจารู้เรื่องดีบางขณะ บางขณะก็ไม่รู้เรื่อง และไม่มีเหตุผล บอกจะกลับบ้านไปทำธุระทั้งที่จริงๆ แล้ว ผู้ป่วยไม่ได้ทำงานอะไร พยายามหาทางออกจากโรงพยาบาล ต้องใช้คนเฝ้าประกบตลอดเวลา นั่งเฉยๆ ถ้าไม่คอยชักชวนให้พูดคุยหรือคอยปลุกจะหลับ หลับง่ายมาก ไม่มี focal neurological หรือ Babinski' s sign.
- CT brain scan : ปกติ ไม่มี intracra-nial bleeding หรือ infarct.
- MRI brain : no evidence of acute or subacute infarction.
- Electrolyte Na 109 mEq/L (repeated), K 3.0 mEq/L, CL 75 mEq/L, CO2 31 mEq/L, BUN 23 มก./ดล., Cr. 1.0 มก. /ดล.
- Plasma glucose 142 มก./ดล. (random).
- VDRL, CBC, LFT, Ca, PO4 : ปกติ.
การรักษา : ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย potas-sium replacement และ restriction of fluid intake อาการค่อยๆ ดีขึ้น ค่า electrolyte กลับมา เป็นปกติ ผู้ป่วยก็แข็งแรงเหมือนเดิม.
วิจารณ์ ผู้ป่วยทั้ง 3 รายนี้เป็น " ครู " สอน แพทย์เกี่ยวกับเรื่องสมองเสื่อมหลายประเด็น นอก เหนือจากเรื่อง "ความสำคัญของการเจาะ VDRL ใน ผู้ป่วย neuropsychiatry และ electrolyte ใน metabolic encephalopathy.
ประเด็นที่ 1 VDRL is " a must" in neuro-psychiatric, neurologic & psychiatric patient
กฎข้อนี้เป็นเรื่องที่สำคัญมากข้อหนึ่ง ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม ยังทันสมัยทั้งในอดีตหลายสิบปีที่ผ่านมา ปัจจุบันและในอนาคตด้วย
- ถ้าไม่ยึดถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัด ผลที่ตามมาก็คือ
¾ Misdiagnosis.
¾ Delayed diagnosis.
เหมือนอย่างที่เห็นในผู้ป่วย neurosyphilis ตัวอย่างทั้ง 2 ราย
- ถ้ายึดปฏิบัติอย่างเคร่งครัด ผลที่เห็นชัดเจนคือ
¾ผู้ป่วยสมองเสื่อมได้รับการดูแล รักษาที่ถูกต้องทันที.
¾ ทั้ง misdiagnosis และ delayed diagnosis ก็จะไม่เกิดขึ้น long term prognosis ของผู้ป่วยทั้ง 2 ราย จะดีกว่าที่เป็นอยู่แน่นอน เพราะ brain damage หรือ pathology ยังมีไม่มาก.
ประเด็นที่ 2 การปฏิบัติอย่างเคร่งครัดตาม CPG ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมมีความสำคัญมาก
ถึงแม้แพทย์จะไม่มีประสบการณ์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม แต่ปฏิบัติอย่างเคร่งครัดตามที่ระบุไว้ใน CPG ในการดูแลรักษาผู้ป่วย เจาะ VDRL ตั้งแต่ครั้งแรกที่พบผู้ป่วยทั้ง 2 ราย เชื่อว่า VDRL คง จะ positive ตั้งแต่ครั้งโน้น. ผู้ป่วยอาจเป็น early tertiary neurosyphilis หรืออย่างน้อยก็ secondary late latent syphilis. ทั้ง misdiagnosis & delayed diagnosis ก็จะไม่เกิดขึ้นในผู้ป่วยทั้ง 2 รายนี้.
- ผู้ป่วย neurosyphilis ทั้ง 2 รายมี indication ที่ต้องเจาะ VDRL ตาม CPG เพราะมาพบแพทย์ด้วยปัญหาเกี่ยวกับเรื่องความจำ พฤติกรรมและอารมณ์.
- ผู้ป่วยรายที่ 1 เริ่มมีความผิดปกติที่ความจำ ก่อนเรื่องพฤติกรรมและอารมณ์.
- ผู้ป่วยรายที่ 2 ความผิดปกติเริ่มต้นที่อารมณ์ก่อน ต่อมาความจำและพฤติกรรมก็ผิดปกติ.
ประเด็นที่ 3 ยืนยันความถูกต้องของกฎเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมที่ว่า :- " โรคสมองเสื่อมในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 60 ปี สาเหตุของโรคส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่ม reversible dementias " เช่น neuro-syphilis, brain tumor หรือ subdural hematoma, เป็นต้น.
- ผู้ป่วยรายที่ 1 อายุ 55 ปี.
- ผู้ป่วยรายที่ 2 อายุ 47 ปี.
ประเด็นที่ 4 ยืนยันความถูกต้องของกฎเกณฑ์พื้นฐานข้อที่ 1 ในการดูแลรักษาโรคสมองเสื่อม ที่ว่า " การวินิจฉัยโรคเป็นแก่นหรือหัวใจที่สำคัญที่สุดในการดูแลรักษาผู้ป่วย".
- Misdiagnosis & delayed diagnosis อยู่เป็นเวลาแรมเดือนหรือปี การดูแลรักษาก็ไม่ตรงเป้าสำคัญของโรค เป็นเพียง " symptomatic treatment " เท่านั้น.
- Correct & definite diagnosis ทำให้ผู้ป่วยทั้ง 2 รายได้รับการรักษาที่ถูกต้อง เมื่อได้ penicillin อาการต่างๆ ดีขึ้นมาทันที ดีวันดีคืน.
- ทำ MRI brain scan เสียเงินอย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 10,000 บาท ก็ยังไม่พบสาเหตุที่แท้จริง ของโรค.
- เจาะ VDRL เสีย 40 บาท ได้ definite & final diagnosis ทันที การรักษาด้วยยาที่ถูกต้องเกิดขึ้นและติดตามมาทันที.
ประเด็นที่ 5 ยืนยันความถูกต้องของกฎเกณฑ์พื้นฐานในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมอีกหนึ่งข้อที่ว่า
:- " อาการและอาการแสดงของโรคสมองเสื่อม โดยรวม หรือโดยสรุปจะคล้ายๆ กัน จะแตกต่างกันที่สาเหตุของโรค " สาเหตุของโรคจะเป็นข้อกำหนด อาการและอาการแสดงของโรคสมองเสื่อมทั้งหมด
- อายุที่เริ่มมีอาการสมองเสื่อม : 55 ปี ใน ผู้ป่วยระยะที่ 1 และ 47 ปี ในรายที่ 2.
- การเกิดและการดำเนินของโรค ตั้งแต่ ระยะแรกถึงระยะสุดท้าย : 1-2 ปี. ในผู้ป่วย neurosyphilis ทั้ง 2 ราย ซึ่งนับว่าเร็วมากเมื่อเปรียบเทียบ กับอัลไซเมอร์ซึ่งต้องใช้เวลาอย่างน้อย 5-10 ปี.
ประเด็นที่ 6 ยืนยันความถูกต้องของแผนภูมิที่ 2 ( ดูในคลีนิคฉบับเดือนกรกฎาคม 2549 หน้า 557) :Circular diagram ที่แบ่งโรคสองเสื่อมออกเป็น 3 ระยะ
-ผู้ป่วย neutosuphilis ทั้ง 2 รายมีอาการคล้ายๆ กัน
ความจำ พฤติกรรม อารมณ์เปลี่ยนแปลงและผิดปกติในขั้นต้น
ADL ภาระกิจหน้าที่ประจำเสียในระยะถัดไป
Self identification เสียไปด้วยในระยะหลัง ผู้ป่วยไม่อาบน้ำ แปรงฟัน แต่งหน้า และแต่งตัว เห็นได้ชัดเจนมากในผู้ป่วยรายที่ 1
ประเด็นที่ 7 Early diagonosis มีความสำคัญมากในการรักษาผุ้ป่วยโรคสมองเสื่อม nisdiagnosis หรือ delayed diagnosis อาการของโรคก็มากขึ้นเพราะ brain damafe/defeneration มากขึ้นการดูแลรักษาก็ยากและซับซัอนมากขึ้น
สำหรับผู้ป่วยรายที่ 3 เป็นต้วอย่างของ subacute metabolic encephalopfthy อาการผิดปรกติเรื่องความจำ พฤติกรรมและ fluctuation of consciousness มาจาก hyponatremia รวมทั้งอาการขาอ่อนแรง เดินเซ เปะปะด้วย
ส่วนหนึ่งของอาการแขนขาอ่อนแรงอาจจะมาจาก hypokalemia เพราะ hypokalemia ทำให้ weakness และ paralysis ของขาและแขนได้
- Definite diagnosis อยู่ที่การเจาะ electrolyte
- CT brain scan ต้องทำเพื่อให้ดูแน่ชัดว่าไม่มี subdural hematoma หรือ subacute stoke เนื่องจากผู้ป่วยมี hypertension ร่วมด้วย
การตรวจปฏิบัติพื้นฐานอย่างอื่นที่ได้กำหนดไว้ใน CPG เช่น CBC, glucose, liver function tests, thyriod function tests, เป็นต้น ค่าการตรวจทางห้องปฎิบัติการแต่ละตัวมีความสำคัญมากพอๆกับ VDRL หรือ electrolyte ในการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคสมองเสื่อม การนำเสนอตัวอย่างผู้ป่วยสำหรับค่าการตรวจทางห้องปฎิบัติการพื้นฐานทุกตัวคงเป็นไปไม่ได้ แพทย์ต้องหาประสบการณ์จากการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมจริง
ก่อนจบเรื่องนี้ต้องขอเน้นอีกครั้งว่าการตรวจปฏิบัติการพื้นฐานตามที่ได้ระบุไว้ใน CPG มีความสำคัญมากจริงๆ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม ถ้าปฏิบัติอย่างเคร่งครัด misdiagnosis & delayed diagnosis จะไม่เกิดขึ้นแต่จะมี early diagnosis ซึ่งเป็นยอดปรารถนาของผู้ป่วย ญาติและแพทย์ทุกท่านในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม
ประเสริฐ บุญเกิด พ.บ. ,ศาสตราจารย์เกียรติคุณ ประธานชมรมโรคสมองเสื่อมไทย