ตัวอย่างผู้ป่วย
ชายไทยคู่อายุ 28 ปี อาชีพรับจ้างเย็บผ้าอยู่ในกรุงเทพฯ ภูมิลำเนาเดิมอยู่จังหวัดประจวบคีรีขันธ์ มาด้วยไข้ร่วมกับหนาวสั่นเป็นๆ หายๆ มา 11 วัน ก่อนมานอนโรงพยาบาล มีไข้สูงหนาวสั่นวันละครั้ง เกือบทุกวัน. ปวดศีรษะและปวดกล้ามเนื้อเฉพาะเวลาที่มีไข้ กินยาพาราเซตามอลแล้วอาการไม่ดีขึ้นไอเล็กน้อย มีเสมหะขาวปริมาณเล็กน้อย ขับถ่ายปกติ ไม่ปวดท้อง.
4 วันก่อนมานอนโรงพยาบาล มาตรวจที่คลินิกทั่วไป ผลตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ผลตรวจเลือดพบ Hct 43%, WBC 4,900/มม.3, N 46%, L 32%, atypical lymphocyte 9%, Mo 8%, band 4%, platelet 75,000/มม.3 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก ได้รับยาพาราเซตามอล และผงเกลือแร่ชนิดชงน้ำดื่ม.
3 วันก่อนมานอนโรงพยาบาล ผู้ป่วยมาตรวจซ้ำด้วยอาการคลื่นไส้ อาเจียน 4 ครั้ง ไม่ปวดท้อง ไข้ลง. ผลตรวจเลือดยังคล้ายๆ กับผลเลือดครั้งแรกได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเหมือนเดิม ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดและได้ยาแก้อาเจียนกลับไปกินต่อ กลับไปที่บ้านยังมีไข้หนาวสั่นอีก.
เช้าวันที่รับไว้ในโรงพยาบาลผู้ป่วยมาติดตามตามนัด พบว่ายังมีไข้ 38.3 ๐ ซ ได้รับยา doxycycline เนื่องจากแพทย์ที่ดูสงสัยไข้ไทฟัส แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินดู peripheral blood smear ไม่พบเชื้อมาลาเรียแต่พบ atypical lymphocyte ประมาณร้อยละ 10 (ภาพที่ 1) จึงได้รับไว้ในโรงพยาบาล.
ผู้ป่วยมีประวัติว่าประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนที่จะ มีไข้ ได้กลับบ้านที่ประจวบฯ ไปกรีดยาง ค้างคืนในสวนยาง 3 คืน ที่อยู่ในกรุงเทพฯ ไม่ได้ใกล้แหล่งน้ำ ไม่ได้ย่ำน้ำลุยน้ำ ไม่มีคนละแวกบ้านป่วยเป็นไข้เลือดออกไม่ได้เลี้ยงสัตว์ ไม่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค ปฏิเสธการฉีดยาเสพติดเข้าหลอดเลือด.
ตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยถามตอบรู้เรื่อง ไม่ซีด ไม่เหลือง ต่อมน้ำเหลืองไม่โต คอหอยและต่อมทอนซิลไม่อักเสบ ระบบการหายใจและหัวใจปกติ พบว่าตับโตเล็กน้อย (liver span 13 ซม.) ม้ามไม่โต ไม่มีจุดเลือดออก หรือแผล eschar. ผลตรวจเลือดพบ Hct 36%, WBC 4,200/มม.3 N 38%, L 47%, Mo 9%, atypical lymphocyte 2%, platelet 107,000/มม.3 ภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติ ตรวจปัสสาวะปกติ anti-HIV antibody เป็นลบ ตรวจหามาลาเรียโดยวิธี thick smear และ thin smear 2 ครั้งไม่พบเชื้อมาลาเรีย.
ระหว่างรับการรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้หนาวสั่นทุกวัน และได้รับยา doxycycline ต่อ ได้ มีการตรวจเลือดหาเชื้อมาลาเรียทุกครั้งที่มีไข้ (อีก 4 ครั้ง) ไม่พบเชื้อ จนกระทั่งวันที่ 3 ของการนอนโรงพยาบาล แพทย์ผู้ดูแลเจาะเลือดในขณะที่ไข้สูงหนาวสั่น ตรวจข้างเตียงพบลักษณะ schizont ของ Plasmodium vivax ในสเมียร์เลือดปลายนิ้ว (ภาพที่ 2) จึงเริ่มให้ยาให้การวินิจฉัยว่าเป็นมาลาเรียชนิด Plasmodium vivax เริ่มให้ยา chloroquine และ primaquine. หลังให้ยา 1 วัน ผู้ป่วยไม่มีไข้หนาวสั่นอีก โดยวางแผนให้ chloroquine ให้ครบ 2,500 มก. ใน 48 ชั่วโมง (ให้ 1,000 มก. ในครั้งแรก 500 มก. ใน 6 ชั่วโมงถัดมา และให้ 500 มก.ที่ 24 และ 48 ชั่วโมง) ส่วน primaquine ให้วันละ 30 มก.นาน 14 วัน.
อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการไข้กึ่งเฉียบพลัน (subacute fever) จะต้องวินิจฉัยแยกโรคที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยก่อน ซึ่งจะต้องคิดถึงสาเหตุจากการติดเชื้อ (infection) ก่อนกลุ่มโรคที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ (non-infection) เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีประวัติหนาวสั่น (chills) ร่วมด้วยชัดเจน ทำให้ยิ่งต้องหาสาเหตุ จากการติดเชื้อมากขึ้นซึ่งอาจเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่หรือเป็นการติดเชื้อแบบ systemic ก็ได้. จากการตรวจร่างกายไม่พบตำแหน่งที่จะเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่ที่ชัดเจน ผลเลือดมีลักษณะ leucopenia ร่วมกับ thrombocytopenia และ atypical lymphocytosis บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นการติดเชื้อไวรัสมากที่สุด โดยเฉพาะกลุ่มไวรัสเดงกี่ (dengue virus).
แต่เนื่องจากมีการดำเนินโรคที่ค่อนข้างนานร่วมกับอาการหนาวสั่นซึ่งมักจะไม่พบในการติดเชื้อไวรัสเดงกี่ ทำให้ต้องคิดถึงการติดเชื้ออื่นๆ มากขึ้น ได้แก่ การติดเชื้อไวรัสกลุ่มอื่นๆ เช่น Chikungunya, Ebstein-Barr virus (EBV), หรือกลุ่มอื่นที่ไม่ใช่ไวรัส เช่น Rickettsia, leptospirosis, Salmonella, และมาลาเรีย ซึ่งการที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา doxycycline เพราะสงสัยไข้ไทฟัสจากการติดเชื้อ Rickettsia นั่นเอง. อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยรายนี้ มาลาเรียน่าจะมีความเป็นไปได้มากเนื่องจากมีประวัติเข้าไปใน endemic area มาก่อน และระยะเวลายังอยู่ในระยะฟักตัวได้ แต่เนื่องจากการตรวจสเมียร์เลือดหลายครั้งยังไม่พบเชื้อมาลาเรีย ทำให้ต้องรับเข้าไว้ในโรงพยาบาลเพื่อหาสาเหตุของไข้ การตรวจเลือดหาเชื้อมาลาเรียทุกครั้งที่มีไข้ขึ้นในผู้ป่วยรายนี้เป็นการสืบค้นสำคัญที่ทำให้ได้การวินิจฉัย ซึ่งในที่สุดก็พบเชื้อมาลาเรียหลังจากตรวจเลือดซ้ำเป็นครั้งที่ 7.
โดยปกติการติดเชื้อมาลาเรียสามารถมีลักษณะ atypical lymphocytosis ได้ แต่พบได้ไม่บ่อยและส่วนมากมักจะเป็นมาลาเรียชนิด P. falciparum. ปัจจุบันวิธีการวินิจฉัยการติดเชื้อมาลาเรียที่ดีที่สุดยังเป็นการตรวจ thin smear และ thick smear ซึ่งจาก thin smear นี้สามารถจะแยก species และบอกปริมาณ parasitemia ได้ด้วย ในขณะที่ thick smear เพิ่มความไวในการหาเชื้อมาลาเรียแต่จะแยก species ยากและบอกปริมาณ parasitemia ไม่ได้. ส่วนวิธีอื่นๆ เช่น fluorescent microscope, PCR based technique ยังมีข้อเสียที่ราคา ความไม่สะดวกในทางปฏิบัติหรือใช้เวลานานในการตรวจ. อีกวิธีที่มีการนำมาใช้กันมากขึ้นคือ การตรวจหาแอนติเจนโดยใช้ serologic assay ซึ่งมีการผลิตเป็น strip test สำเร็จรูป แต่ก็ยัง มีข้อจำกัดที่สามารถตรวจได้แค่บาง species เท่านั้น และไม่สามารถบอกได้ว่ามีการติดเชื้อมากกว่า 1 species หรือไม่.
การติดเชื้อมาลาเรีย และการพบ atypical lymphocyte ในเลือด
โดยปกติการมี atypical lymphocyte มักจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสมากที่สุด ภาวะอื่นพบได้แต่ไม่บ่อย เช่น ปฏิกิริยาจากยาและสารพิษบางชนิด (phenytoin, dapsone, lead), หลังการรับวัคซีน บางอย่าง, หลังการฉายรังสี, โรค autoimmune บางอย่าง (รูมาตอยด์, SLE, ITP), Hodgkin' s disease, หรือโรคติดเชื้ออื่นๆ เช่น วัณโรค, มาลาเรีย, ไมโค-พลาสมา แต่พบได้ไม่บ่อย.
จากการศึกษาของ Bashawri และคณะ เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาของโรคมาลาเรียพบว่าร้อยละ 38.7 ของผู้ป่วยมาลาเรียทุก species สามารถตรวจพบ atypical lymphocyte ใน peripheral blood ได้. นอกจากนี้ ยังมีอีกหลายการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าสามารถตรวจพบ atypical lymhocyte ได้ แต่ส่วนมากจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ P. falciparum มากกว่า species อื่นๆ. ดังนั้น การพบ atypical lymphocyte จึงไม่ได้ทำให้โอกาสที่จะเป็นมาลาเรียลดลง ประวัติอาการและอาการแสดงในผู้ป่วยรายนี้ยังทำให้สงสัยมาลาเรียอยู่มาก. อีกบทเรียนที่ได้จากกรณีศึกษาผู้ป่วยรายนี้คือ การตรวจมาลาเรียในเลือดจะต้องตรวจหลายครั้ง และการที่ผู้ป่วยกินยา doxycycline มาก่อน อาจทำให้การตรวจพบมาลาเรียยากกว่าเดิม ซึ่งยานี้จะสามารถลดเชื้อมาลาเรียได้บ้างอยู่แล้ว แต่ไม่ใช่เป็นยาหลักในการรักษามาลาเรีย.
เอกสารอ้างอิง
1. Bashawri LAM, Mandil AA, Bahnassy AA, Ahmed MA. Malaria : Hematological aspects. Annual of Saudi Medicine 2002;22:372-7.
2. Kakkilaya BS. Rapid diagnosis of malaria. Lab Medicine 2003;8:602-8.
3. Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. Clin Microbiol Rev 2002;15: 66-78.
4. Jorgensen P, Chanthap L, Rebueno A, Tsuyuoka R, Bell D. Malaria rapid diagnostic test in tropical climates : the need for cool chain. Am J Trop Med Hyg 2006;74: 750-4.
5. Kueh YK, Yeo KL. Haematological alterations in acute malaria. Scand J Haematol 1982;29:147-52.
6. Chuncharunee S, Jootar S, Leelasiri A, et al. Levels of serum tumor necrosis factor alpha in relation to clinical involvement and treatment among Thai adults with Plasmodium falciparum malaria. J Med Assoc Thai 1997;80(Suppl 1):S72-5.
นพพร วชิรศักดิ์ศิริ พ.บ.,แพทย์ประจำบ้าน, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ. ,ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล