สวัสดีปีใหม่ 2549 แด่ท่านผู้อ่านทุกท่าน ปีนี้จะเป็นปีที่พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวได้ครองราชย์มานานที่สุดในโลก นับเป็นอีกปีแห่งความมงคล น่าที่ท่านผู้อ่านทุกท่านจะได้กระทำความดีเพิ่มขึ้นกว่าเดิมเพื่อถวายเป็นพระราชกุศลและเพื่อสุขภาพที่ดีของประชาชนชาวไทย.
อาชีวเวชศาสตร์ฉบับส่งท้ายปี พ.ศ. 2548 ได้กล่าวถึงการส่งเสริมให้เกิดการรายงานโรคจากการทำงานโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขผู้ให้บริการตรวจสุขภาพพนักงานในสถานประกอบการและการตรวจพบผู้ป่วยที่โรงพยาบาล รวมทั้งแนวทางการนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพพนักงาน. หลังจากนั้นไม่นาน ผู้เขียนได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนทางวิชาการกับน้องๆ แพทย์ประจำบ้านสาขาอาชีวเวชศาสตร์1 เกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติในการรายงานโรคจากการทำงาน ที่ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เนื้อหาหลายประเด็นที่ได้ จากการพูดคุยในวันนั้นน่าจะเป็นประโยชน์ต่อท่านผู้อ่านอีกหลายท่าน จึงจะได้นำมาถ่ายทอดในบทความชุดนี้.
บันไดขั้นที่ 1 : ให้ความสนใจ
น้องๆ แพทย์ประจำบ้านหลายคนไม่เคยรู้จักรายงาน (รง.) 506/2 มาก่อน ซึ่งก็คงไม่ใช่เรื่องแปลกเพราะไม่มีสอนในโรงเรียนแพทย์ และถึงแม้จะไปทำงานฝึกทักษะหรือเป็นแพทย์ใช้ทุนแล้วก็อาจไม่มีโอกาสได้จัดทำรายงานนี้ เนื่องจากการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลทั่วๆ ไปนั้นแพทย์จะทำหน้าที่ตรวจรักษาและลงบันทึกข้อมูลในบัตรผู้ป่วยนอกหรือรายงานผู้ป่วยในหอผู้ป่วย แต่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการเก็บรวบรวม วิเคราะห์ สรุปและรายงานส่งให้หน่วยงานอื่น. ซึ่งการที่แพทย์ไม่ได้มีส่วนร่วมนี้ ทำให้ขาดข้อมูลสาธารณสุขจำนวนมากที่จะนำมาใช้ในการวางแผนกำหนดนโยบายและจัดสรรงบประมาณ.
ข้อสรุปจากวงสนทนา คือ แพทย์ควรต้องมีบทบาทหน้าที่เพิ่มขึ้น โดยในขั้นแรกแพทย์ควรให้ความสนใจระบบการรายงานโรคทุกโรค 2ของโรงพยาบาลที่ตนเองปฏิบัติงาน จะได้เป็นการกระตุ้นเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องไปด้วย. ทั้งนี้อาจทำได้หลายวิธีขึ้นกับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล เช่น หมั่นถามถึงการรายงานโรคหลังจากให้การวินิจฉัยไปแล้ว หรือขอข้อมูลผู้ป่วยประจำสัปดาห์มาวิเคราะห์แล้ว feedback ให้.
บันไดขั้นที่ 2 : ทำความรู้จัก รง.506/2
ขั้นตอนที่ 2 เป็นการพัฒนาทักษะของแพทย์เองเพื่อให้สามารถรายงานได้ โดยเริ่มจากการทำความเข้าใจกับรายชื่อโรคในแบบรายงาน ซึ่งในที่นี้ คือ แบบรายงาน 506/2 ถ้าท่านผู้อ่านไม่เคยเห็น มาก่อน สามารถขอได้จากเจ้าหน้าที่เวชสถิติของโรงพยาบาลทุกแห่ง. รง.506/2 เป็นกระดาษขนาด A4 หน้าเดียว แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนบนเป็นรายชื่อโรคที่จะรายงานและส่วนล่างเป็นรายละเอียดของผู้ป่วย.
รายชื่อโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมมี 11 กลุ่มโรค คือ โรคปอดและทางหายใจ (เช่น silicosis, asbestosis, byssinosis, occupa-tional asthma, chronic bronchitis), โรคเหตุ สภาวะทางกายภาพ (เช่น noise-induced hearing loss, decompression sickness), โรคผิวหนัง ทั้ง Irritant Contact Dermatitis (ICD) และ Allergic Contact Dermatitis (ACD), โรคกระดูกและกล้ามเนื้อ โรคพิษจากสัตว์ โรคพิษจากพืช โรคพิษโลหะหนัก (เช่น ตะกั่ว สารหนู แคดเมียม ปรอท), โรคพิษเหตุสารระเหยและสารทำละลาย (เช่น เบนซิน โทลูอีน ไตรคลอโรเอธิลีน), โรคพิษจากก๊าซ (เช่น ซัลเฟอร์ไดออกไซด์ คาร์บอนมอนอกไซด์ แอมโมเนีย), โรคพิษจากสารเคมีการเกษตรและสารเคมีอื่นๆ (เช่น ออร์กาโนฟอสเฟต สารกำจัดหนู ซิงค์ฟอสไฟด์พาราควอต ไกลโฟเสด) และโรคอื่นๆ.
สำหรับข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยนั้น ใช้เลขบัตรประชาชน 13 หลักเป็น ID ซึ่งควรต้องลงข้อมูลทุกครั้ง เพื่อใช้ประโยชน์ในการระบุตัวผู้ป่วย รวมทั้งการแยก รวมข้อมูลในอนาคตด้วย.ซึ่งที่ประชุมวันนั้นให้ข้อสรุปว่า เกณฑ์การวินิจฉัยในขณะนี้มี 2 ชุด คือ ของสำนักระบาดวิทยา เพื่อใช้ในการตรวจคัดกรองและรายงานโรค และของสำนักงานกองทุนเงินทดแทนเพื่อใช้ในการวินิจฉัย ขั้นสุดท้าย. ถ้าเป็นแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ที่ผ่านการอบรมแพทย์ประจำบ้านหรือการอบรมหลักสูตรระยะสั้นของกรมการแพทย์แล้ว น่าจะสามารถฉุกคิดและหาข้อมูลประกอบการวินิจฉัยได้โดยอาจไม่ต้องอาศัยเกณฑ์เบื้องต้นของสำนักระบาดวิทยา. สำหรับแพทย์สาขาอื่นควรใช้เกณฑ์ของสำนักระบาดวิทยาเพื่อให้ง่ายขึ้น ซึ่งสำนักระบาดวิทยาได้จัดทำแนวทางการวินิจฉัยเพื่อการรายงานโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมสำหรับแจกจ่ายทั่วประเทศ.3
อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมมักอยู่ใน grey zone เนื่องจากข้อมูลไม่ครบถ้วน ทำให้แพทย์จะต้องอาศัย second opinion อยู่เสมอ. ดังนั้นไม่ว่าจะเป็นแพทย์อาชีวเวชศาสตร์หรือแพทย์สาขาอื่นก็ควรต้องมีระบบปรึกษา หารือกับแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ในโรงพยาบาล ในจังหวัด หรือจังหวัดใกล้เคียง เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการวินิจฉัยและเพิ่มความถูกต้องของรายงานด้วย.
มีประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจในการรายงานด้วยแบบรายงานนี้ คือ กลุ่มโรคที่ 7-10 เป็นโรคจากสารเคมีชนิดต่างๆ ซึ่งอาจพบผู้ที่มีการสัมผัสสารเคมีจริงและมีระดับสารเคมีในร่างกายสูงแต่ยังไม่มีอาการพิษปรากฏ ควรจะรายงานในหัวข้อใดของแบบรายงานทางเลือกหนึ่งคือ ลงบันทึกในหัวข้อ " อื่นๆ" ภายใต้ กลุ่มโรคนั้น เช่น 7.5 อื่นๆ "มีแคดเมียมในปัสสาวะสูง ".ขณะที่อีกทางเลือก คือ ลงบันทึกในกลุ่มโรคที่ 11 " โรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมอื่นๆ " ซึ่งที่ประชุมคิดว่าน่าจะทำแบบแรกจะได้อยู่ในการวิเคราะห์ข้อมูลของกลุ่มโรคนั้นๆ โดยมีทั้งจำนวนผู้ป่วยที่ป่วยแล้วและผู้สัมผัสที่มีโอกาสสูงที่จะป่วย ทั้งนี้ถ้าใส่ในกลุ่มที่ 11 มักจะไม่ได้รับการวิเคราะห์อย่างละเอียด.
บันไดขั้นที่ 3 : จัดระบบในและนอกโรงพยาบาล
หลังจากเพิ่มทักษะให้ตนเองแล้ว ขั้นตอนที่ 3 คือ การทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทุกคนใน โรงพยาบาล เพื่อสร้างระบบรายงานให้ถูกต้องซึ่งกลุ่มบุคคลที่ต้องเกี่ยวข้องด้วยได้แก่
¾ แพทย์คนอื่น ผู้ป่วยด้วยโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมมักแสวงหาการรักษาพยาบาลครั้งแรกจากแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่นตามระบบอวัยวะที่ป่วย. ดังนั้น ควรจัดให้มีระบบปรึกษาหารือในโรงพยาบาลหรือระหว่างโรงพยาบาลในจังหวัด ระหว่างแพทย์อาชีวเวชศาสตร์กับห้องตรวจผู้ป่วยนอกของแผนกที่พบกรณีศึกษาบ่อยๆโดยเฉพาะประกันสังคม ออร์โธปิดิกส์ จักษุ หูคอจมูก ผิวหนัง และอายุรศาสตร์ทั่วไป เพื่อร่วมพิจารณาว่าใช่หรือไม่ใช่โรคจากการประกอบอาชีพและนำไปสู่การรายงาน โรคต่อไป.
¾ เจ้าหน้าที่เวชสถิติ โรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปจะต้องมีเจ้าหน้าที่อย่างน้อย 1 คนที่รับผิดชอบในการจัดทำข้อมูลผู้ป่วย ซึ่งบางคนอาจไม่มีความชำนาญเฉพาะทาง. สำนักระบาดวิทยาพบว่าเจ้าหน้าที่ของหลายโรงพยาบาลรายงานโรคจากการประกอบอาชีพโดยคัด ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยตาม ICD X ว่าปวดหลัง ทั้งๆ ที่บางคนไม่ได้ปวดจากการทำงาน. ดังนั้นแพทย์ควรไปสืบค้นว่าเจ้าหน้าที่เวชสถิติรายงานโรคกลุ่มต่างๆ ด้วยวิธีใด และหาโอกาสให้ความรู้
หรือคำแนะนำ เพื่อให้รายงานโรคได้ถูกต้องมากขึ้น.
¾ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) โดยทั่วไปแล้ว กลุ่มงานระบาดของสสจ.4 จะทำหน้าที่รวบรวมข้อมูลส่งรายงาน แพทย์ควรไปทำความรู้จักและหาโอกาสกระตุ้นให้เจ้าหน้าที่สสจ. รับรายงานจากสถานพยาบาลเอกชนด้วยเพื่อความครบถ้วนของข้อมูล. รวมทั้งแพทย์ควรให้คำแนะนำเพื่อให้ เจ้าหน้าที่สามารถสรุปภาพรวมของจังหวัดได้ถูกต้องมากขึ้น และจะได้มีข้อมูลไว้เสนอเชิงนโยบายและขอ งบประมาณในการดูแลสุขภาพกลุ่มเสี่ยง ทั้งต่อนพ.สสจ. กระทรวงสาธารณสุขและผู้ว่า CEO.
¾ หน่วยงานกระทรวงแรงงาน โดยทั่วไปแล้วประกันสังคมจังหวัดจะต้องมีการประสานงานกับโรงพยาบาลในการเก็บค่ารักษาพยาบาลของลูกจ้างที่เจ็บป่วยจากงาน ทำให้มีข้อมูลการรักษาพยาบาลอยู่แล้ว โดยที่อาจรายงานหรือไม่รายงานผ่านรง.506/2. แพทย์ควรติดตามและจัดให้มีการรายงานทั้ง 2 ระบบอย่างถูกต้อง และหากต้องการใช้กฎหมายจัดการกับนายจ้างที่ไม่ดูแลสุขภาพลูกจ้าง ต้องประสานข้อมูลกับสสจ. และสวัสดิการและคุ้มครอง แรงงานจังหวัด เพื่อไปกำชับเจ้าของสถานประกอบการให้ดูแลสุขภาพลูกจ้างให้ดีขึ้น.
¾ กลุ่มนายจ้างและลูกจ้าง แพทย์หรือโรงพยาบาล ควรต้องทำความเข้าใจกับทั้งนายจ้างและลูกจ้างว่าการรายงานโรคเป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติงานปกติ ไม่ใช่การลงโทษหรือเพิ่มผลประโยชน์ให้กับฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง.
บันไดขั้นที่ 4 : ศิลป์
บันไดขั้นสุดท้ายนี้น่าจะยากที่สุดแต่สำคัญที่สุดคือ การสร้างระบบรายงานโรคเป็นงานที่ต้องอาศัยความร่วมมือของคนจำนวนมาก ดังนั้นต้องทำทีละน้อยและหาพันธมิตรในการทำประเด็นหนึ่งที่แพทย์ประจำบ้านบางคนเคยมีประสบการณ์ตรงคือ โรงพยาบาลที่ตนเองทำงานอยู่ ขอร้องไม่ให้รายงานโรคจากการทำงาน เวลาไปตรวจสุขภาพพนักงานแล้วพบผลผิดปกติ เนื่องจากเกรงว่าสถานประกอบการจะไม่ว่าจ้างให้ไปตรวจในปีต่อๆ ไป เพราะนายจ้างคิดเชื่อมโยงว่าข้อมูลจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจะทำให้ประกันสังคมจังหวัด คำนวณอัตราจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนเงินทดแทนเพิ่มขึ้นในอนาคต.
ทางออกสำหรับกรณีนี้อาจจะลำบากสักเล็กน้อย แต่ถ้าไม่ทำอะไรเสียเลย ผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือฝ่ายบริหารของโรงพยาบาลที่คิดแบบนี้ ก็อาจเพิ่มจำนวนมากขึ้นราวกับเห็ดกลายเป็นเครื่องมือของนายจ้างและยิ่งกดขี่ลูกจ้างทั้งหลายมากขึ้นไปอีก.ทางออกที่ดีที่สุด น่าจะให้สสจ. เป็นผู้เจรจาทำ ความเข้าใจกับนายจ้างทั้งหลายว่าประกันสังคมใช้เฉพาะข้อมูลการเจ็บป่วยที่นายจ้างต้องส่งรายงาน (กท.16) เท่านั้นในการคำนวณเงินสมทบและเพื่อนำไปจ่ายเงินทดแทนหลังจากเจ็บป่วยแล้ว แต่กระทรวงสาธารณสุขจะสามารถช่วยนายจ้างให้ลดต้นทุนอันเกิดจากความเจ็บป่วยได้ โดยอาศัยการป้องกันโรคและการบาดเจ็บจากการทำงาน. ซึ่งทำให้ต้องมีการ รายงานผลการปฏิบัติงานเพื่อใช้ประโยชน์ในการวางแผนดำเนินงานภายในจังหวัดและขอรับการสนับสนุนงบประมาณได้ทั้งจากผู้ว่าราชการจังหวัด องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ไม่เกี่ยวข้องกับกระทรวงแรงงานแต่อย่างใด.
ขณะเดียวกัน สสจ. ควรขอความร่วมมือ (หรือสั่งการแล้วแต่กรณี) ให้ทุกสถานพยาบาลต้องส่งรายงานให้กับสสจ. โดยสรุปภาพรวมให้เห็นว่าในแต่ละเดือนหรือปี ทางโรงพยาบาลได้ทำการตรวจสุขภาพพนักงานทั้งหมดกี่คน พบความผิดปกติอะไรบ้าง และพบผู้ป่วยสงสัยโรคจากการประกอบอาชีพกี่คนที่ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในโดยแยกเป็นประเภทกิจการหรือกลุ่มอาชีพได้ แต่ไม่ต้องระบุชื่อโรงงาน เพื่อนำไปใช้ในประเด็นป้องกันโรคดังกล่าว.
ผู้เขียนและทีมแพทย์ประจำบ้านอาชีว-เวชศาสตร์ก็หวังว่าท่านผู้อ่านทุกคนจะร่วมกันทำให้ระบบรายงานโรค ทั้งโรคจากการประกอบอาชีพและโรคอื่น มีความครบถ้วนและถูกต้องมากขึ้น เพื่อนำข้อมูลไปใช้ในการกำหนดนโยบายได้มากขึ้นด้วย.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ., DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected]< [3]