ถาม : ผู้ป่วยหลังจากอาการทุเลาจากไข้หวัดใหญ่ แต่ยังมีอาการไออยู่เรื่อยๆ (ตรวจหาโรคแทรกซ้อนไม่พบ) การให้ยา dexamethasone injection มีประโยชน์หรือไม่.
จำลอง กิตตธรรมโม พ.บ.
ตอบ : การติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจ เช่น in fluenza virus, RSV, parainfluenza virus ทำให้เกิดความผิดปกติของทางเดินหายใจที่คงอยู่ได้นาน (7-8 สัปดาห์) ภายหลัง acute viral resporatory infection นั้นหายแล้ว( post vural dys function).1 กลไกเกิดจากเชื้อไวรัสทำให้มี airairwauepithelial damage ก่อให้เกิด parasympathetic hyperresponsiveness จาก M2 muscarinic auto receptor dysfunction(ซึ่งเป็น negative feedback ของbronchoconstriction)2,3 ทำให้ airway receptor มีความไวต่อสิ่งกระตุ้น ก่อให้เกิด bronchospasm, wheezing, และอาการไอได้ง่าย โดยผ่านทาง vagal reflex ดังภาพที่ 1.
กลไกดังกล่าว นอกจากเกิดในผู้ป่วย non-asthmatic แล้วเชื่อว่าอาจเป็นสาเหตุหนึ่งในการเกิด viral induced asthma ต่อไปได้.4 (ภาพที่ 2)
ในสัตว์ทดลอง (guinea pig) พบว่า เมื่อให้ dexamethasone ก่อนการ challenge guinea pig ด้วยแอนติเจนพบว่าสามารถป้องกัน hyper reactivity และ M2 dysfuction ได้.5
และในเด็กที่เป็น asthma พบว่าการให้ oral steroid ในระยะแรกของการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจ สามารถลด asthma attack ได้.6
อย่างไรก็ตาม กลไกการอักเสบใน asthma และ post viral cough มีความแตกต่างกัน โดยพบว่า inflammatory cell ที่พบใน cough variant asthma เป็นอีโอสิโนฟิลเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งไม่พบจาก sputum ของผู้ป่วย post viral cough.9
และผู้ป่วยทั่วไปที่ไม่ได้เป็น asthma ยังไม่มีข้อมูลถึง efficacy ของ systemic corticosteroid จึงต้องพิจารณาถึง risk และ benefit จากผลข้างเคียง ของ corticosteroid และ superimposed infection ที่อาจเกิดขึ้นได้จาก immunosuppression.4
การใช้ systemic corticosteroid จึงต้องพิจารณาเป็นรายๆ โดยเฉพาะในรายที่มี asthma หรือสงสัยว่ามีแนวโน้มที่จะเป็น.
ส่วนการใช้ inhaled corticosteroid มีการศึกษาในผู้ป่วยเด็กที่มี wheezing associated with viral infection พบว่า inhaled beclomethasone สามารถ improve lung function ได้แต่ไม่พบ clinical benefit ในการลด episode ของ wheezing ได้.8 เนื่องจากกลไกการเกิด bronchial hyper responsiveness ผ่านทาง parasympathetics จึงมีการศึกษาการใช้ inhaled ipratropium bromide ในขนาด 320 ไมโครกรัม/วัน ในผู้ป่วย post viral cough ที่ไม่ได้สูบบุหรี่ พบว่าสามารถลดอาการไอลงได้อย่างมีนัยสำคัญ.7
อย่างไรก็ตามกลไกการเกิด post viral cough และความสัมพันธ์กับ asthma ยังไม่เป็นที่เข้าใจนักจึงต้องการการศึกษาต่อไป.4,9
เอกสารอ้างอิง
1. Sorkness R. Virus-induced airway obstruction and parasympathetic hyperresponsiveness in adult rats. Am J Respir Crit Care Med 150(1):28-34.
2. Empey DW. Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am J Respir Crit Care Med 113(2):131-9.
3. Fryer AD. Muscarinic Receptors and Control of Airway Smooth Muscle. Am J Respir Crit Care Med 158:S154-S60.
4. Folkerts G. Virus-induced Airway Hyperresponsiveness and Asthma. Am J Respir Crit Care Med 157:1708-20.
5. Evans CM. Effects of Dexamethasone on Antigen- induced Airway Eosinophilia and M2 Receptor Dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 163:1484-92.
6. Brunette MG. Childhood asthma : prevention of attacks with short-term corticosteroid treatment of upper respiratory tract infection. Pediatrics 81(5):624-9.
7. Holmes PW. Chronic persistent cough : use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respira-tory tract infection. Respir Med 1992 Sep;86(5):425-9.
8. Doull IJM. Effect of inhaled corticosteroids on episodes of wheezing associated with viral infection in school age children : randomized double-blind placebo controlled trial. BMJ 315:858-62.
9. Zimmerman B. Induced sputum : comparison of post infectious cough with allergic asthma in children. J Allergy Clin Immunol 105:495-9.
วิสาข์สิริ ตันตระกูล พ.บ.,หน่วยโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ,มหาวิทยาลัยมหิดล
สุมาลี เกียรติบุญศรี พ.บ.,หน่วยโรคระบบหายใจและเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ,มหาวิทยาลัยมหิดล
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ. ,ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล