ตัวอย่างผู้ป่วย
ผู้ป่วยชายอายุ 42 ปี มาด้วยขาทั้ง 2 ข้างบวมมากร่วมกับอัณฑะบวมนาน 1 สัปดาห์ นอกจากนี้ผู้ป่วยสังเกตว่าคอโตมากขึ้นนาน 3 เดือนและน้ำหนักลดลง 4 กิโลกรัมภายใน 4 เดือน รวมทั้งมีอาการเหนื่อยง่ายทำงานได้น้อยลง นอนราบได้และไม่มีอาการหอบเหนื่อยตอนกลางคืน. จากการตรวจร่างกายพบว่า ชีพจรเร็วประมาณ 150 ครั้ง/นาที และมีจังหวะไม่สม่ำเสมอ ตาเหลือง (jaundice) ไม่มีไข้. การตรวจร่างกายพบต่อมไทรอยด์โตประมาณ 30 กรัมและได้ยินเสียงฟู่ (bruit) ภายในต่อมจากการฟังด้วย stethoscope รวมทั้ง มีหัวใจโตและตับโต ขาบวมกดบุ๋ม มือสั่น และอัณฑะบวมมาก.
ผลการตรวจเลือดพบว่าผู้ป่วยซีดและจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ (hemoglobin 9.7 กรัม/ดล., hema tocrit 28.3%, MCV 67.2, MCH 23, MCMC 34.3, platelet 71,000, WBC 4,280) การทำงานของตับผิดปกติดังนี้คือ total bilirubin 4.6 มก./ดล. และ direct bilirubin 2.3 มก./ดล. ส่วนการทำงานของไตและผลเกลือแร่อื่นๆ ปกติ ตรวจพบระดับไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูง {FT3 15.4 (2.57-4.43), FT4 6.82 (0.93-1.71), TSH 0.01 (0.27-4.20)} รวมทั้งการตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจพบมีการเต้นไม่เป็นจังหวะแบบ atrial fibrillation ในอัตรา 150 ครั้ง/ นาที และภาพรังสีทรวงอกพบว่าปกติ.
อภิปราย
ผู้ป่วยมาด้วยอาการต่อมไทรอยด์โตและน้ำหนักตัวลดพร้อมกับมีอาการมือสั่น ตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจพบมีจังหวะที่ไม่สม่ำเสมอและอัตราการเต้นเร็วมาก (atrial fibrillation with rapid ventricular response) ซึ่งเข้าได้กับภาวะไทรอยด์เป็นพิษ รวมทั้งจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการก็ช่วยยืนยัน ภาวะนี้. แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการแสดงของหัวใจซีกขวาวายอันได้แก่ ขา 2 ข้างบวม อัณฑะบวม และอาการตาเหลือง จึงทำให้ต้องคิดถึงภาวะวิกฤตของต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่เรียกว่า thyroid storm หรือ thyroid crisis ซึ่งเป็นภาวะเร่งด่วนและต้องให้การรักษาอย่างฉุกเฉิน มิฉะนั้นอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้. ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยการกินยา PTU 600 มก. ร่วมกับฉีด dexamethasone 5 มก.เข้าสู่กระแสเลือดที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลและรับตัวไว้รักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาลต่อไป.
ภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤต (thyroid crisis)
เป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบต่อมไร้ท่อที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่จำเป็นต้องให้การวินิจฉัยและการรักษาอย่างรวดเร็วถูกต้อง เพราะมีอัตราการตายที่สูง การวินิจฉัยโรคตองอาศัยอาการและอาการแสดงเท่านั้น ไม่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดๆ ที่บ่งชี้ภาวะนี้. การตรวจเลือดเพื่อหาระดับไทรอยด์ฮอร์โมนจะพบว่ามีระดับฮอร์โมนสูงเหมือนกับโรคไทรอยด์เป็นพิษทั่วไป.
พยาธิกำเนิด
กลไกการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่นอน แต่พบว่า ในผู้ป่วยบางรายมีการเพิ่มระดับไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดอย่างรวดเร็ว เช่น หลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์ หรือได้รับไอโอดีนกัมมันตรังสีซึ่งทำให้มีการปล่อยฮอร์โมนออกมามากขึ้นได้. นอกจากนี้ อาจพบว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ มีการสร้างสาร thyroid hormone binding inhibitor ขึ้นมา ซึ่งยับยั้งการจับของไทรอยด์ฮอร์โมนกับโปรตีน ทำให้ระดับไทรอยด์ฮอร์โมนชนิดอิสระ (free thyroid hormone) ในเลือดเพิ่มขึ้น. ส่วนกลไกอื่นๆได้แก่มีบางภาวะที่กระตุ้นให้สารไทรอยด์ฮอร์โมนเข้าสู่เซลล์ ได้มากขึ้น, ต่อมไทรอยด์ฮอร์โมนมีการตอบสนองต่อ catecholamine มากขึ้น หรือมีการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติคให้หลั่งฮอร์โมนมากขึ้น เป็นต้น. อย่างไรก็ตาม ไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดในภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤต (thyroid crisis) กับภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษทั่วไป (hyperthyroidism) มี ระดับในเลือดค่อนข้างสูงและไม่มีความแตกต่างกัน.
ลักษณะอาการและอาการแสดงทางคลินิก
ภาวะนี้พบในผู้ป่วยที่มีภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนเป็นพิษอยู่ก่อนแล้ว ส่วนใหญ่มีอาการเกิดขึ้นมานานโดยที่ไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาแต่ไม่ถูกต้องและไม่เพียงพอก็ตาม ซึ่งผู้ป่วยมักมีอาการและอาการแสดงของภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนเป็นพิษ อันได้แก่ เหนื่อยง่าย ใจสั่น ขี้ร้อน เหงื่อออกมาก ผิวหนังอุ่นชื้น หงุดหงิดง่าย น้ำหนักลด มือสั่น. อาการ แสดงทางตาอาจประกอบด้วย lid lag, lid retraction และตาโปน (exophthalmos) รวมทั้งต่อมไทรอยด์โต เป็นต้น. เมื่อมีภาวะเครียดหรือปัจจัยเสริมมากระตุ้น เช่น การติดเชื้อ จะทำให้หลั่งฮอร์โมนออกมามากจนเกิดภาวะวิกฤตของต่อมไทรอยด์เป็นพิษขึ้น.
ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดโรค ได้แก่
1. ภาวะติดเชื้อ.
2. ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไทรอยด์ หรือผ่าตัดอื่นๆ ในขณะที่ยังมีอาการไทรอยด์เป็นพิษกำเริบอยู่.
3. หลังได้รับการรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี.
4. การหยุดยาต้านการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนกะทันหัน.
5. ได้รับยาไทรอยด์ฮอร์โมนปริมาณมากเกินไป.
6. ได้รับสารไอโอดีน หรือยาที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ เช่น amiodarone, iodinated contrast dye.
7. อุบัติเหตุ.
8. การคลำต่อมไทรอยด์ด้วยความรุนแรง.
9. ภาวะเจ็บป่วยอื่นๆ เช่น ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure), ภาวะน้ำตาลในเลือด สูงอย่างวิกฤต (diabetic ketoacidosis), ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะการตั้งครรภ์เป็นพิษ (toxemia of pregnancy), ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดของปอด (pulmonary embolism), ภาวะสมอง ขาดเลือด (stroke), ภาวะลำไส้ขาดเลือด (bowel infarction), ภาวะเครียดชนิดรุนแรง เป็นต้น.
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกเท่านั้น แต่ต้องระลึกเสมอว่าในผู้ป่วยสูงอายุอาจมีเพียงอาการผิดปกติทางระบบประสาทแต่เพียงอย่างเดียวก็ได้ที่เรียกว่า apathetic hyperthyroidism สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพียงแต่ยืนยันว่ามีระดับไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดสูงเท่านั้น.
Burch และ Wartofsky ได้ตั้งเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไทรอยด์เป็นพิษวิกฤตดังตารางที่ 1 โดยให้คะแนนตามอาการและอาการแสดง โดยถ้าคะแนน ตั้งแต่ 45 คะแนนขึ้นไป บ่งชี้ว่าเป็นภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤต ถ้าคะแนน 25-44 บ่งชี้ว่า เป็นน่าจะเป็นโรค (impending thyroid crisis) และถ้าคะแนนต่ำกว่า 25 ไม่น่าจะเป็นภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษวิกฤต.
การใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัยดังตารางที่ 1 อาจจะทำให้การวินิจฉัยแยกภาวะไทรอยด์เป็นพิษชนิดรุนแรงกับชนิดวิกฤตออกจากกันได้ยาก ซึ่งแพทย์ควรตัดสินใจเลือกให้การรักษาแบบไทรอยด์เป็นพิษวิกฤตไปก่อนเนื่องจากเป็นภาวะที่อาจก่ออันตรายถึงแก่ชีวิตได้มากกว่า.
ในผู้ป่วยรายนี้ คิดคะแนนตามตารางที่ 1 จะได้ผลดังนี้
Temperature 5 คะแนน
CVS dysfunction :
tachycardia > 140 ครั้ง/นาที 25 คะแนน
CNS effect 0 คะแนน
CHF : pulmonary edema,
AF 15+10 = 25 คะแนน
GI : unexplained jaundice 20 คะแนน
คะแนนรวม 75 คะแนน
ซึ่งคะแนนรวมมากกว่า 45 คะแนน จึงเข้าได้ กับการวินิจฉัยโรคไทรอยด์พิษวิกฤตหรือ thyroid storm ได้.
การรักษา
การรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษวิกฤตประกอบไปด้วยหลักการที่สำคัญ 3 ประการ ดังนี้
1. การรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษ.
2. การรักษาความรุนแรงของโรคที่มีต่อระบบอื่นในร่างกาย.
3. การแก้ไขปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดโรค.
1. การรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษ
1.1 ยับยั้งการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน
Propylthiouracil (PTU) ขนาด 1200-1500 มก./วัน บางท่านแนะนำให้กินยาในครั้งแรก ในขนาด 600-1000 มก.หลังจากนั้นจึงแบ่งให้ 200-250 มก. ทุก 4 ชั่วโมงภายใน 1-2 วันแรก หลังจากควบคุมอาการได้แล้วจึงค่อยลดขนาดยาเหลือ 600 มก./วันและปรับลดขนาดยาลงตามลำดับ บางท่านแนะนำให้ขนาดยา 450-600 มก. เป็นระยะเวลาประมาณ 3 สัปดาห์ จากนั้นจึงให้การรักษาโดยการผ่าตัดหรือ I131 ต่อไปในที่สุด.
Methimazole (MMI) ขนาด 120 มก./วันโดยแบ่งให้ 20 มก.ทุก 4 ชั่วโมง อาจจะให้ขนาดยา ครั้งแรกสูงถึง 60-100 มก.
โดยส่วนใหญ่นิยมใช้ PTU มากกว่า MMI เนื่องจาก PTU มีฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยนแปลงของสารฮอร์โมนจาก T4 ไปเป็น T3 ได้อีกด้วย ในกรณี ที่ผู้ป่วยไม่สามารถกินยาได้ก็ควรเลือกใช้วิธีสวนเก็บทางทวารหนักแทน.
1.2 ยับยั้งการหลั่งไทรอยด์ฮอร์โมนออกจากต่อมไทรอยด์
Lugol ' s solution 10 หยด แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง (1 หยดมีไอโอดีน 10 มก.).
SSKI (saturated solution of potassium iodide) 5 หยดทุก 6-8 ชั่งโมง (1 หยดมีไอโอดีน 50 มก.).
Sodium iodide หยดทางหลอดเลือดช้าๆ ขนาด 1 กรัม ทุก 8-12 ชั่วโมง.
สิ่งที่สำคัญคือ จะต้องให้สารไอโอดีนหลังจากให้ PTU ไปแล้ว ประมาณ 1 ชั่วโมง โดยทั่วไปควรหยุดสารไอโอดีนในวันที่ 10-14 ของการรักษาแต่อาจหยุดได้เร็วกว่านั้นแล้วแต่ผู้ป่วยเป็นรายๆไป เนื่องจาก การให้ยาเป็นระยะเวลานานจะมี escape phenomenon ซึ่งทำให้การรักษาจะไม่ได้ผลอีกต่อไป.
1.3 ยับยั้งไม่ให้เนื้อเยื่อต่างๆ เปลี่ยนสารฮอร์โมน T4 ไปเป็น T3 (inhibition of peripheral conversion)
Dexamethasone ขนาด 2 มก.ทุก 6 ชั่วโมง สามารถบริหารยาโดยการกิน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือหลอดเลือดดำ การให้ยากลุ่มนี้ต้องระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อร่วมด้วย เนื่องจากจะทำให้อาการรุนแรงมากขึ้น.
Propanolol ขนาด 20-120 มก.ทุก 4-8 ชั่วโมง โดยการกิน หรือบริหารทางหลอดเลือดดำช้าๆ ในอัตรา 1 มก./นาที และให้เพิ่มได้ครั้งละ 1 มก. ทุก 15 นาที แต่ขนาดที่ให้รวมทั้งหมดไม่ควรเกิน 10 มก./วัน. อย่างไรก็ตาม ควรให้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยต่อไปนี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด heart block หรือในผู้ป่วยสูงอายุ เป็นต้น เนื่องจากอาจเกิดการเสียชีวิต อย่างเฉียบพลันได้ในผู้ป่วยเหล่านี้.
1.4. การลดระดับไทรอยด์ฮอร์โมนด้วยวิธีอื่น
ได้แก่ plasmapheresis, plasma exchange, ล้างไตทางหน้าท้อง (peritoneal dialysis), exchange transfusions, charcoal plasma perfusion เป็นต้น.
1.5 การรักษาให้โรคสงบ
เนื่องจากภาวะไทรอยเป็นพิษวิกฤตเป็นภาวะที่มีอัตราการตายสูง ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะวิกฤติแล้ว ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการรักษาต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค ได้แก่ การให้ไอโอดีนกัมมันตรังสีหรือการรักษาโดยผ่าตัดต่อมออก (subtotal หรือ total thyroidectomy).
2. การรักษาความรุนแรงของโรคที่มีต่อระบบอื่น
¾ การแก้ไขภาวะสูญเสียน้ำและเกลือแร่ที่ผิดปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีไข้สูงและบางรายมีอาการท้องเสียอย่างรุนแรง ควรให้การรักษาด้วย 5% dextrose/NSS โดยอัตราและปริมาณที่ให้ควรพิจารณาตามลักษณะทางคลินิก และต้องระมัดระวังในผู้ป่วย ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย.
¾ ลดไข้ ควรใช้วิธีการเช็ดตัว การให้ยาควร เลือกยา acetaminophen และหลีกเลี่ยงการใช้ยาแอสไพริน เนื่องจากยาแอสไพรินจะแทนที่ไทรอยด์ฮอร์โมนที่ binding sites และมีโอกาสทำให้มีไข้สูงขึ้นได้ (increase thermogenesis).
¾ การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว ให้ทำการรักษาโดยให้ออกซิเจน, ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น atrial fibrillation ให้การรักษาด้วยยาดิจิตาลิส (digitalis) ซึ่งอาจจะต้องใช้ขนาดสูงกว่าปกติ และมักตอบสนองต่อการรักษาช้ากว่าปกติ.
¾ การใช้ยา corticosteroid นอกจากจะช่วยยับยั้ง peripheral conversion จาก T4 ไปเป็น T3 แล้ว ยังมีข้อดีในการแก้ไขภาวะ relative adrenal insufficiency ซึ่งอาจพบได้.
¾ การรักษาประคับประคองอื่นๆ ได้แก่ การให้พลังงานที่เพียงพอ การให้วิตามินเสริมโดยเฉพาะวิตามินบี เป็นต้น.
3. การแก้ไขปัจจัยกระตุ้นให้เกิดโรค
ในผู้ป่วยทุกรายจะต้องหาปัจจัยกระตุ้นเสมอ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ ซึ่งจะต้องให้การรักษาควบคู่ไปด้วย. ผู้ป่วยควรได้รับการส่งตรวจเลือด ปัสสาวะ เสมหะเพื่อเพาะเชื้อ รวมทั้งควรได้รับการตรวจภาพรังสีทรวงอกด้วย.
หลังให้การรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยมักมีอาการดีขึ้นภายใน 24-28 ชั่วโมง แต่จะต้องให้การรักษาต่อเนื่องสักระยะหนึ่ง. ผู้ป่วยบางรายที่รุนแรงอาจมีการตอบสนองช้ากว่าปกติได้. ผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติ ตาเหลืองตัวเหลือง ช็อก ถือว่ามีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี.หลังจากรักษาจนอาการดีขึ้นแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด หรือไอโอดีนกัมมันตรังสีต่อไป.
สรุป
ผู้ป่วยที่มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษวิกฤตมักมาด้วยอาการของต่อมไทรอยด์เป็นพิษ เช่น มือสั่น น้ำหนักลดลง ตาโปน ร่วมกับอาการแสดงของระบบการทำงานของอวัยวะอื่นในร่างกายล้มเหลว เช่น ตับวาย หัวใจวาย เป็นต้น. โดยมีการประเมินอาการตามตารางที่ 1 ซึ่งพบว่าผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมีอาการครบทุกระบบก็ได้. ดังนั้นเมื่อพบอาการและอาการแสดงดังกล่าวข้างต้นร่วมกับตรวจพบต่อมไทรอยด์โตควรนึกถึงภาวะไทรอยด์เป็นพิษวิกฤตไว้ด้วยเสมอ และรีบให้การรักษาโดยไม่ต้องรอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ.
เอกสารอ้างอิง
1. Burch HB, Wartofsky L. Life-Threatening thyrotoxicosis : Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263-77.
2. Gavin LA. Thyroid crisis. Med Clin North Am 1991; 75:179-93
3. Tietgen ST, Leinung MC. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995; 79:169-84
ชัยพร บุญศรี, พ.บ.
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล