ยังคงหาข้อสรุปไม่ได้ว่าผู้ป่วยที่จะทำการเจาะดูดน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (lumbar puncture; LP) ต้องตรวจ CT-scan สมอง (CT) ก่อนหรือไม่ คำถามนี้เป็นคำถามที่หาคำตอบได้ยากมากในทางปฏิบัติจริงๆ เพราะผู้ป่วยแต่ละรายมีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกัน. บางกรณีก็สามารถตัดสินใจได้ว่าจำเป็นหรือไม่จำเป็นต้องตรวจ CT ก่อน LP แต่บางรายก็ยากในการตัดสินใจ สอบถามแพทย์หลายท่านก็มีคำตอบแตกต่างกัน. ผมก็ประสบปัญหาเช่นเดียวกันโดยเฉพาะเมื่อแพทย์ประจำบ้านหรือผู้ดำเนินการอภิปรายได้สอบถามถึงแนวทางปฏิบัติในแต่ละกรณีเมื่อทำ case conference และเกือบทุกครั้งก็มีอาจารย์แพทย์บางท่านไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจของผมซึ่งเป็นเรื่องปกติ จึงเป็นที่มาของบทความนี้. ผมพยายามที่จะสืบค้นข้อมูลที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence based medicine) แต่ก็ไม่สามารถตอบคำถามที่ค้างคาใจได้ทุกคำถาม ดังนั้น เนื้อหาในบทความนี้จะกล่าวเฉพาะกรณีที่พอจะมีหลักฐานเชิงประจักษ์ คือกรณี LP ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะติดเชื้อเยื่อหุ้มสมอง (meningitis) หรือไม่จำเป็นต้องทำ CT ก่อน LP หรือไม่. อย่างไรก็ตามบางครั้งผมอาจจำเป็นต้องเสนอความคิดเห็นส่วนตัว ซึ่งผมจะวงเล็บไว้หลังประโยคนั้น และผมหวังว่าเมื่อท่านผู้อ่านได้อ่านจนจบจะสามารถนำแนวคิดจากบทความนี้ไปประยุกต์ให้เข้ากับสถานการณ์จริงได้ และก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วย.
คำถามที่ 1 การทำ CT-scan สมอง มีข้อเสียอย่างไร
ถ้าการทำ CT ไม่มีข้อเสียใดๆ เราก็คงไม่ต้องถกเถียงกันว่าจะต้องส่งตรวจหรือไม่ การทำ CT แต่ละครั้งผู้ป่วยผู้จะได้รับรังสีประมาณ 2 mSv เทียบเท่ากับขนาดของรังสีที่เราได้รับจากธรรมชาตินานถึง 8 เดือน ซึ่งข้อมูลในปัจจุบันยังไม่ชัดเจนว่าจะส่งผลให้เกิดโรคมะเร็งได้มากน้อยแค่ไหน แต่การได้รับ รังสีเพียงครั้งเดียว ความเสี่ยงนั้นก็ติดตัวไปนานถึง 25 ปี1 นอกจากการได้รับรังสีแล้วค่าตรวจ CT แต่ละครั้งก็เป็นมูลค่าสูง 3,000-4,000 บาท บางครั้งทำให้แพทย์ผู้ปฏิบัติกับแพทย์ผู้บริหารถึงกับขัดใจก็มีเพราะมองคนละมุม คนละแนวคิด ถึงแม้จะมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีที่เหมาะสมเหมือนกัน.
จาก 2 เหตุผลข้างต้นจึงทำให้แพทย์ต้องคิดให้รอบคอบว่าควรส่งผู้ป่วยรายใดตรวจ CT ก่อน LP.
คำถามที่ 2 กรณีใดบ้างต้องตรวจ CT ก่อน LP
กรณีที่ต้องตรวจ CT ก่อน LP ได้แก่2,3
1. ผู้ป่วยมีลักษณะทางคลินิกของภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง.
2. ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ Glasgow Coma Score (GCS) น้อยกว่า14.
3. ผู้ป่วยมีระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง.
4. ตรวจพบ neurological deficit.
5. มีอาการชักเกิดขึ้นใหม่ร่วมด้วย.
ผู้ป่วยบางรายอาจไม่ตรงกับ 5 กรณีดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณากรณีศึกษาตัวอย่าง 3 กรณี พร้อมความเห็นจากการสำรวจแพทย์ในสหราชอาณาจักรดังนี้4
กรณีที่ 1 นักศึกษาชายอายุ 19 ปี สุขภาพแข็งแรงปกติดีมาก่อน พบแพทย์ด้วยอาการปวดศีรษะ ตากลัวแสงตรวจพบ stiffness of neck การตรวจอื่นๆ ปกติ.
กรณีนี้ผมตอบได้ทันทีว่าให้ LP ได้เลย ไม่จำเป็นต้อง CT ก่อน เพราะไม่มีข้อห้ามใดๆ เมื่อได้น้ำไขสันหลังแล้วให้รีบตรวจทันทีจะได้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะได้ถูกต้องและรวดเร็ว ลองมาดูผลสำรวจ พบว่าร้อยละ 78 ต้องการ CT ก่อน LP.
กรณีที่ 2 ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี มีอาการไข้ ปวดตามตัว 2 วัน เจ็บคอ ตรวจพบ purpuric rash, stiffness of neck, drowsy และความดันโลหิตต่ำ.
กรณีนี้ผมคิดถึง meningococcemia ซึ่งเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย ควรต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะก่อน แล้ว CT เพื่อดูว่ามีความผิดปกติหรือไม่. การ LP นั้นอาจต้องระวัง เพราะผู้ป่วยมีภาวะ septicemia และ shock ซึ่งอาจก่อให้เกิดภาวะสมองปลิ้น (herniation) ได้5-9 เนื่องจากในภาวะ septic shock ผู้ป่วยอาจมี ภาวะสมองบวมและถึงแม้ผล CT จะปกติก็มีผู้ป่วยที่เกิดภาวะสมองปลิ้นได้. จากกรณีนี้ทางผู้สำรวจได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า CT ผลปกติจะ LP หรือไม่ ร้อยละ 80 ตอบว่าควร LP และตอบว่าควรให้ยาปฏิชีวนะก่อน LP เป็นอันดับแรก ร้อยละ 96.
กรณีที่ 3 ผู้ป่วยชาย อายุ 55 ปี ปวดศีรษะมา 2 สัปดาห์ ก่อนหน้านี้ปกติดี 1 สัปดาห์เริ่มมีไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย อาเจียน โดย 4 วันก่อนที่จะนอนรักษาในโรงพยาบาลได้รับยาปฏิชีวนะ 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการชักทั้งร่างกาย ตรวจร่างกายพบ GCS 12 และผู้ป่วยซึมลงอีกระหว่างรักษาในโรงพยาบาล.
กรณีนี้ผมคงต้อง CT ก่อนแน่นอน เพราะคิดถึงภาวะการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางแล้วชักร่วมด้วย เช่น ฝีสมอง ถ้า CT ปกติจึงจะ LP ต่อ จากโจทย์ให้ข้อมูลต่อว่าการตรวจ CT ปกติ ร้อยละ 84 ตอบว่าจะ LP ต่อ ถ้าสมมติว่าไม่สามารถตรวจ CT ได้และตรวจร่างกายไม่พบ papilledema พบว่ามีเพียงร้อยละ 22.3 เท่านั้นที่จะทำ LP ต่อ.
ดังนั้น จากผลการศึกษาขั้นต้นจะเห็นได้ว่าแพทย์ในประเทศอังกฤษส่วนมากต้องการส่งตรวจ CT ก่อน LP เกือบทุกกรณี อาจเป็นเพราะวิธีการรักษาต้องป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคและจากการ LP ที่อาจพลาดได้ ถึงแม้จะมีโอกาสน้อยมากรวมทั้งต้องป้องกันตนเอง (ความคิดเห็นส่วนตัว) ซึ่งควรจะต้องพิจารณาให้ดี เมื่อจะนำมาใช้กับผู้ป่วย ของเรา เพราะความพร้อมในการตรวจ CT ของประเทศเรา ถึงแม้จะมีเครื่องตรวจเป็นจำนวนมากก็ตาม แต่ยังไม่กระจายทุกท้องที่ การที่จะต้องทำ CT ก่อน LP นั้น นอกจากประเด็นเรื่องความพร้อมและค่าใช้จ่าย ต้องพิจารณาด้วยว่าจะทำให้ขั้นตอนการรักษาจะล่าช้าไปหรือไม่ เพราะการส่งผู้ป่วยตรวจ CT ในที่ที่ไม่มี CT ก็ต้องใช้เวลา ดังนั้น อาจจำเป็นต้องใช้ลักษณะทางคลินิกมากขึ้นและมากกว่าการใช้เครื่องมือ เช่น CT (ความคิดเห็นส่วนตัว).
คำถามที่ 3 ถ้าไม่มี CT-scan สมอง จะทำอย่างไร
คำถามนี้สำคัญมาก เพราะจะทำให้แพทย์ใช้ความรู้ความสามารถที่เล่าเรียนและประสบการณ์ที่สะสมมาอย่างเต็มที่ เหมาะสมกับภาวะเศรษฐกิจที่จะต้องทำให้การรักษานั้นมีประสิทธิภาพและความคุ้มค่า สูงสุด.การศึกษาโดย Gopal AK และคณะ10 ศึกษาผู้ป่วย 111 คน ที่ต้อง LP ด้วยข้อบ่งชี้ meningitis, subarachnoid hemorrhage ร้อยละ 36.9 และ42.3 ตามลำดับ และข้อบ่งชี้อื่นๆ ร้อยละ 20.7 โดยผู้ป่วยทุกคนได้รับการตรวจ CT ก่อน LP พบข้อมูลที่น่าสนใจอย่างมาก รายละเอียดดังตารางที่ 1 และ 2.
จากตารางที่ 1 และ 2 พบว่า ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญ 3 ประการได้แก่
1. ตรวจพบ papilledema, focal neurological deficit และความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป.
2. แพทย์สงสัยว่าจะมีข้อห้ามการ LP.
3. ประวัติหรือตรวจร่างกายพบความผิดปกติ ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป.
นอกจากนี้ การศึกษายังพบว่าการที่ต้องตรวจ CT ก่อน LP ทำให้ต้องเสียเวลาตรวจนานเฉลี่ย 2.8 ชั่วโมง และถ้าใช้ข้อสรุปที่ได้จากการศึกษานี้ไปใช้ในผู้ป่วยทั้ง 111 คน จะลดการตรวจ CT ได้ 35 ราย.
ดังนั้น จะเห็นได้ว่าถ้าท่านต้องดูแลผู้ป่วยใน โรงพยาบาลที่ไม่สามารถตรวจ CT ได้ ก็สามารถใช้ลักษณะทางคลินิกข้างต้น เพื่อวางแผนเบื้องต้นในการรักษาได้และลดการตรวจ CT ได้ประมาณ 1 ใน 3.
คำถามที่ 4 ลักษณะทาง CT-scan สมองอย่างใดที่ไม่ควร LP ในผู้ป่วยสงสัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
เป็นที่ทราบกันดีว่าถ้าตรวจ CT พบ mass lesion, ฝีสมอง หรือ hydrocephalus อุดตัน รวม ทั้งเยื่อหุ้มสมองอักเสบเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดภาวะสมองปลิ้น ในผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบถ้าการตรวจ CT พบ midline shift, loss of suprachiasmatic และ basilar cistern, โพรงสมองที่ 4 หดเล็ก, superior cerebellar และ quadrigeminal cistern ผู้ป่วยดังกล่าวมีโอกาสเสี่ยงเกิดภาวะสมองปลิ้นได้สูง จึงต้องระมัดระวังอย่างยิ่งถ้าจำเป็นต้อง LP.11 การ LP ในกรณีที่ไม่มั่นใจว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นหรือไม่ อาจจำเป็นต้อง LP เอา CSF ออกมาจำนวนน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็นในการตรวจและใช้เข็มขนาดเล็กชนิด non traumatic (ปลายดินสอ) หลังจาก LP ต้องเฝ้าติดตามภาวะสมองปลิ้นอย่างใกล้ชิด (ความคิดเห็นส่วนตัว).
คำถามที่ 5 ผู้ป่วยสูงวัยที่มีภาวะความรู้สึกตัวเปลี่ยนไปและไม่มีไข้ควร LP หรือไม่
กรณีนี้เป็นเรื่องที่น่าสนใจอย่างยิ่ง เพราะแพทย์แต่ละท่านก็มีแนวคิดที่แตกต่างกัน บางท่านบอกว่าอย่างไรก็ต้องพิสูจน์ให้ได้ว่ามีเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือไม่ บางท่านบอกว่าถ้าตรวจพบความผิดปกติอื่นๆ แล้วก็น่าจะให้การรักษาและติดตามอาการดูว่าผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดีขึ้นหรือไม่ ถ้าไม่ดีจึงจะ LP ปัญหาคือว่าจะต้องสังเกตอาการนานเท่าใด. จากการศึกษาของ Shah K และคณะ12 สรุปได้ว่าผู้ป่วยสูงอายุที่มีความรู้สึกตัวเปลี่ยนไปนั้นถึงแม้จะไม่มีไข้ก็ไม่อาจ ตัดภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบออกไปได้ การ LP ก็ยังมีความจำเป็น อย่างไรก็ตาม จากการศึกษานี้ไม่ได้บอกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบนั้นมีสาเหตุของความรู้สึกตัวเปลี่ยนไปจากสาเหตุใดและถ้าตรวจพบสาเหตุชัดเจนต้อง LP หรือไม่ เนื่องจากการศึกษานี้ LP ผู้ป่วยทุกราย.
คำถามที่ 6 ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดสมองและมีไข้ร่วมกับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาลต้อง LP หรือไม่
เช่นเดียวกับในข้อที่ 5 ว่าแพทย์มีความคิดเห็นหลากหลายว่าจำเป็นต้อง rule out ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อในโรงพยาบาลหรือไม่ จากการศึกษาผู้ป่วย 51 คน13 ที่มีภาวะไข้ร่วมกับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไประหว่างนอนรักษาในโรงพยาบาลได้รับการ LP ปรากฏว่าตรวจไม่พบภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อในโรงพยาบาลเลย ถึงจะมีผู้ป่วย 11 ราย (ร้อยละ 22) มีอาการปวดศีรษะหรืออาการคอแข็งก็ตาม.14,15
ดังนั้น การ LP เพื่อ rule out ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อในโรงพยาบาลเลย จึงได้ประโยชน์น้อยมากและถ้าตรวจไม่พบ meningeal sign หรืออาการปวดศีรษะก็ไม่ควร LP.
สรุป
กรณีที่แพทย์คิดถึงภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบและมีความกังวลใจว่าจะต้อง CT ก่อน LP หรือไม่ ควรใช้ข้อมูลจาก 6 คำถามที่พบบ่อยข้างต้นและแนวทางปฏิบัติที่มีผู้ศึกษามาแล้วประกอบการตัดสินใจของเราอย่างมีเหตุผลมากขึ้น.
เอกสารอ้างอิง
1. Boice JD. Cancer following medical irradiation. Cancer 1981; 47:1081-90.
2. Ballinger A, Patchett S. Saunders pocket essential of clinical medicine. 3rd ed. London : Saunders; 2004. p. 690-1.
3. Warrel D, Cox T, Firth J, et al. Oxford textbook of medicine. 3rd ed. Oxford : Oxford University Press; 2004. p.24.8.
4. Clack T, Duffell, Stuart JM, Heyderman RS. lumbar puncture in the management of adults with suspected bacterial meningitis a survey of practice. Journal of Infection 2006; 52: 315-9.
5. Riordan FA, Cant AJ. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child 2002; 87:235-7.
6. Horwitz SJ, Boxerbaum B, O' Bell J. Cerebral herniation in bacterial meningitis in childhood. Ann Neurol 1980; 7:524-8.
7. Rennick G, Shann F, de Campo J. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. BMJ 1993; 306:953-5.
8. Oliver WJ, Shope TC, Kuhns LR. Fatal lumber puncture : fact versus fiction-an approach to a clinical dilemma. Pediatric 2003; 112: e174-e 6.
9. Heyderman RS, on behalf of the British Infection Society. Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcemia septicemia in immunocompetent adults-second edition. J Infect 2005; 50:373-4.
10. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography beforelumbar puncture. A prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999; 159:2081-5.
11. Gower DJ, Baker AL, Bell WO, Ball MR. Contraindication to lumbar puncture as defined by computed cranial tomography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:1071-4.
12. Shah K, Richard K, Edlow JA. Utility of lumbar puncture in the afebrile vs. febrile elderly with altered mental status : a pilot study. The Journal of Emergency Medicine 2007; 32: 15-8.
13. Metersky ML, Williams A, Rafanan AL. Re-trospective analysis : are fever and altered mental status indications for lumbar puncture in a hospitalized patient who has not undergone neurosurgery ? Clin Infect Dis 1997; 25:285-8.
14. Jackson WL Jr, Shorr AF. The yield of lumbar puncture to exclude nosocomial meningitis as etiology for mental status changes in the medical intensive care unit. Anesth Intensive Care 2006; 34:21-4.
15. Adelson-Mitty J, Fink MP, Lisbon A . The value of lumbar puncture in the evaluation of critically ill, non-immunosuppressed, surgical patients : a retrospective analysis of 70 cases . Intensive Care Med 1997; 23:749-52 .
สมศักดิ์ เทียมเก่า พ.บ., รองศาสตราจารย์
สาขาวิชาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น