อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์จำนวน 3 ตอนที่ผ่านมาได้กล่าวถึงความเจ็บป่วยของตำรวจ และพยาบาล ซึ่งป่วยด้วยโรคมะเร็งในเวลาใกล้เคียงกัน โดยที่ทั้ง 2 ท่านมีประวัติการทำงานเหมือนกันเมื่อ 16 ปีก่อน คือ การปฏิบัติงานบริเวณท่าเรือคลองเตยช่วงหลังเหตุการณ์โกดังสารเคมีระเบิดและไฟไหม้ นอกจากเจ้าหน้าที่ชาวไทยแล้ว ยังได้กล่าวถึงการเจ็บป่วยของเจ้าหน้าที่ดับเพลิงและเจ้าหน้าที่เก็บกู้ซากปรักหักพังหลังเหตุการณ์ "9/11" ที่สหรัฐอเมริกา.
ขณะที่ผู้เขียนกำลังเขียนตอนจบของบทความชุดนี้อยู่นั้น คนกรุงเทพมหานครจำนวนหนึ่งก็เป็นอันต้องตกใจและเสียใจกับเหตุการณ์ไฟไหม้สถานบันเทิงย่านถนนสุขุมวิทในคืนวันส่งท้ายปีเก่า และบรรยากาศของการขึ้นปีใหม่เต็มไปด้วยการนำเสนอข่าวครอบคลุมการหาสาเหตุ ของเพลิงไหม้ จำนวนและความรุนแรงของนักเที่ยวที่เสียชีวิตหรือบาดเจ็บจากเหตุการณ์ รวมไปถึงความโศกเศร้าของญาติมิตรที่เผชิญกับความสูญเสียก่อนเวลาอันควร ด้วยสาเหตุที่ไม่ควร.
ท่านผู้อ่านน่าจะเห็นด้วยว่า เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นคล้ายคลึงกับเหตุการณ์ไฟไหม้รถแก๊สที่ถนนเพชรบุรีตัดใหม่เมื่อวันที่ 24 กันยายน พ.ศ. 2533 และไฟไหม้โรงงานผลิตตุ๊กตาเคเด้อร์ที่นครปฐม เมื่อวันที่ 10 พฤษภาคม พ.ศ. 2536 กล่าวคือ เกิดไฟไหม้ลุกลามอย่างรวดเร็วจนทำให้เกิดการเสียชีวิตจำนวนมาก จากเหตุอันไม่ควรเกิดขึ้น ซึ่งก็คือการขับรถบรรทุกสารอันตรายด้วยความประมาท การปิดกุญแจทางออกหนีไฟและการขาดระบบจัดการเพื่อระงับเหตุฉุกเฉิน และหากจะเชื่อมโยงถึงบทความชุดนี้จะเห็นว่าไม่มีการตั้งคำถามถึงเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานในคืนวันนั้น ว่าได้รับบาดเจ็บหรือไม่อย่างไร แม้เจ้าหน้าที่เหล่านี้จะเป็น "กลุ่มเสี่ยง" อีกกลุ่ม เนื่องจากต้องสัมผัสไอความร้อน ควันไฟและสารเคมีต่างๆ ไม่ต่างไปจากนักเที่ยว.
โดยสรุปแล้วเหตุการณ์ครั้งนี้ ตอกย้ำว่า "จิตสำนึกเรื่องความปลอดภัย" (safety mind) ของสังคมไทย และการกำกับดูแลของภาครัฐเพื่อให้เกิดความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สินของประชาชน ยังไม่ เปลี่ยนไปจากช่วงเวลา 20 ปีก่อนหน้านั้น และเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ที่ควรได้รับการดูแลสุขภาพไปพร้อมกับประชาชนทั่วไป ก็ยังไม่ได้รับการดูแลเช่นเดิม.
บทความฉบับนี้ ผู้เขียนขออนุญาตร่วม "ล้อมคอก" ด้วยการนำเสนอผลกระทบด้านจิตใจจากประสบการณ์ของประเทศสหรัฐอเมริกาภายหลังเหตุการณ์ "9/11 "และแนวทางการดูแลสุขภาพเจ้าหน้าที่ "กลุ่มเสี่ยง" ซึ่งปฏิบัติงานในขณะเกิดเหตุไฟไหม้ที่เกี่ยวข้องกับสารเคมี.
ผลกระทบต่อจิตใจ
Stellman และคณะ1 ได้ศึกษาติดตามผลกระทบต่อจิตใจและต่อการใช้ชีวิตประจำวันที่เกิดขึ้นกับเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ณ จุดเกิดเหตุภายหลังเหตุการณ์ผู้ก่อการร้ายขับเครื่องบนชนตึก World Trade Center (WTC) เมื่อวันที่ 9 กันยายน พ.ศ. 2544.
ผู้ศึกษาวิจัยให้เหตุผลว่า เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น นอกจากจะทำให้เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานต้องสัมผัสกับสารพิษและสภาพแวดล้อมที่อันตรายต่างๆ แล้ว สภาพการทำงานในช่วงเวลาดังกล่าว ยังทำให้เจ้าหน้าที่ ต้องสัมผัสกับสิ่งก่อความเครียดที่รุนแรง (serious psychological stressors) โดยเฉพาะ
¾ การทำงานต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน(long hours).
¾ งานยากลำบาก (arduous work) เช่น การค้นหาร่างผู้รอดชีวิตภายใต้ซากปรักหักพัง.
¾ สภาพการทำงานที่ต้องระวังอันตรายที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใดก็ได้และสับสนวุ่นวาย (treacherous and chaotic working conditions).
¾ ความกังวลว่าตนเองจะปลอดภัยหรือไม่ (fear for personal safety).
¾ การเก็บกู้ซากศพ ชิ้นส่วนของร่างกาย รวม ทั้งการรับรู้อารมณ์ความรู้สึกของผู้ได้รับบาดเจ็บ.
การสัมผัสสิ่งคุกคามต่อจิตใจเหล่านี้ นอกจากทำให้เกิดความเครียดทางใจ (psychological stress) ขั้นรุนแรงแล้ว ยังอาจทำให้ร่างกายเจ็บป่วยจากสารพิษและสภาพแวดล้อมที่ไม่ดีมากขึ้นด้วย เช่น ความเครียดทำให้ภูมิต้านทานของร่างกายต่อสารพิษ ลดลง และยังอาจก่อให้เกิดความเจ็บป่วยทางใจอีกหลายชนิด ที่รู้จักกันดี คือ PTSD (posttraumatic stress disorder).
PTSD คือ การที่ผู้ป่วย "เห็นภาพ" เหตุการณ์เลวร้ายที่เกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่า ไม่ว่าจะเป็นอาการ ฝันร้าย ภาพแวบขึ้นมาในความคิด โดยที่ควบคุมปฏิกิริยาของตนเองได้น้อย ทำให้เกิดอาการนอนไม่หลับ หงุดหงิดง่าย โมโหแบบพลุ่งพล่าน อยู่นิ่งๆ ไม่ได้ ไม่มีสมาธิ พยายามหลบเลี่ยงสิ่งกระตุ้นความจำ รวมไปถึงการแยกตัวเองออกจากบุคคลรอบข้าง.
นอกจาก PTSD แล้ว ความเครียดในลักษณะนี้ อาจก่อให้เกิดโรคซึมเศร้า (depression) หรือหวาดกลัวอย่างรุนแรง (panic disorder) ได้ด้วย บางครั้งพบว่า ภายหลังเหตุการณ์สะเทือนใจอย่างรุนแรง ผู้ป่วย อาจมีความผิดปกติทั้งสามอย่างในคนเดียวกัน ซึ่งเรียกว่าเป็น comorbidity.
WTC cohort
ในปี พ.ศ. 2545 หรือประมาณหนึ่งปีภายหลังเหตุการณ์ "9/11" หน่วยงานอาชีวอนามัยและความปลอดภัยของสหรัฐอเมริกา (National Institute of Occupational Safety and Health : NIOSH) ได้เริ่มโครงการเฝ้าระวังสุขภาพเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ภายใต้ชื่อ WTC Medical Monitoring and Treatment Program (WTC-MMTP) โดยดำเนินการร่วมกับคณะสาธารณสุขศาสตร์ของหลายมหาวิทยาลัยในรัฐนิวยอร์ก.
เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ณ จุดเกิดเหตุ* ได้รับการเชิญชวนให้เข้าร่วมโครงการผ่านทางสหภาพแรงงาน จดหมายและสื่อต่างๆ และการศึกษาวิจัยครั้งนี้ ได้คัดเฉพาะเจ้าหน้าที่ 10,132 คนแรกที่ตอบแบบสอบ ถามทางจิตเวช (self-administered mental health questionnaire) และยินยอมให้วิเคราะห์ข้อมูล เข้าสู่ การวิจัยเพื่อประเมินผลกระทบต่อจิตใจในช่วง 5 ปีหลังเหตุการณ์.
แบบสอบถามที่ใช้ประเมินสภาวะของสุขภาพจิต ได้แก่ PTSD Symptom Checklist (PCL; Blanchard et al.1996), Patient Health Questionnaire (PHQ) for assessing depression, anxiety and panic (Spitzer et al. 1999), CAGE questionnaire for alcohol abuse (Ewing 1984) และ Sheehan Disability Scale เพื่อประเมินว่าปัญหาทางอารมณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้น ทำให้การทำงาน การเข้าสังคมและความรับผิดชอบต่อครอบครัวเปลี่ยนแปลงหรือไม่ (Leon et al. 1997).
ทั้งนี้ เจ้าหน้าที่ที่อยู่ในเกณฑ์ผิดปกติ ไม่ว่าจากแบบสอบถามชุดใดจะได้รับการส่งต่อไปรับการตรวจทางคลินิกจากนักจิตเวชในวันเดียวกับการตอบแบบสอบถาม และยังได้เก็บข้อมูลการตรวจร่างกาย ซักประวัติการเจ็บป่วยและประวัติการสัมผัสเหตุการณ์ อีกด้วย.
ผลการศึกษา
ผลการศึกษาพบว่าเจ้าหน้าที่ที่เข้าร่วมโครงการมีโอกาสป่วย (probable) ด้วยอาการ PTSD (ร้อยละ 11.1) โรคซึมเศร้า (ร้อยละ 8.8) และ panic disorder (ร้อยละ 5) ตามลำดับ ขณะที่ร้อยละ 62 มีปฏิกิริยาตอบสนองขั้นรุนแรงต่อความเครียด (substantial stress reaction).
อุบัติการณ์ของ PTSD ที่พบนี้ใกล้เคียงกับทหารผ่านศึกสงครามอัฟกานิสถาน และสูงกว่าประชาชนอเมริกันทั่วไปมาก อย่างไรก็ตาม พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะ PTSD นี้ ลดลงจากร้อยละ 13.5 ที่เวลา 10 เดือนหลังเหตุการณ์เป็นร้อยละ 9.7 ที่เวลา 5 ปีหลังเหตุการณ์.
สำหรับภาวะ comorbidity ซึ่งเจ้าหน้าที่มีอาการทั้งสามโรคร่วมกันนั้น พบจำนวนมากเช่นกัน (ร้อยละ 1.7) และเจ้าหน้าที่ที่มีอาการ ส่วนมากมีปัญหาในการเข้าสังคมหรือดำเนินชีวิตตามปกติ นอกจากนั้น ยังพบว่า PTSD ที่เกิดขึ้นสัมพันธ์กับการสูญเสียสมาชิกในครอบครัวหรือเพื่อน และพบว่ามีผลต่อภาวะครอบครัวแตกสลาย การทำงาน การเข้าสังคม และยังพบว่าบุตรของเจ้าหน้าที่ที่มีอาการ มีความผิดปกติทางพฤติกรรมมากกว่าเจ้าหน้าที่ที่ปกติ.
ผู้วิจัยสรุปว่าเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงาน ณ จุดเกิดเหตุ มีโอกาสสูงมากที่จะเกิดผลกระทบเรื้อรังต่อจิตใจเทียบ กับคนทั่วไป และควรได้รับการดูแลสุขภาพจิต โดยแนะนำว่าการจัดทำแผนรับมือสาธารณภัย ควรตระหนักถึงผลกระทบต่อจิตใจของเจ้าหน้าที่ควบคู่ไปกับผลกระทบจากสารเคมีหรือสภาพแวดล้อม และควรมี การเก็บข้อมูลให้ครบเพื่อการประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพของกลุ่มเสี่ยงกลุ่มนี้ รวมทั้งจัดการให้เจ้าหน้าที่ได้ "เข้าถึง" บริการด้านจิตเวชในระยะยาว ทั้งนี้ ควรคำนึงถึง "ความอับอาย" ที่อาจเกิดจากการที่เพื่อนร่วมงานเห็นว่าความเจ็บป่วยทางจิตเป็นภาวะ "อ่อนแอ" ซึ่งอาจหลีกเลี่ยงได้จากการจัดตรวจสุขภาพจิตเจ้าหน้าที่ทุกคนหลังเหตุการณ์แทนการตรวจเฉพาะคน ที่มีปัญหาหรือคนที่ร้องขอการตรวจ.
วิถีไทย
สำหรับบริบทประเทศไทย ควรมีการจัดการอย่างไรเพื่อให้เจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสม ?
¾ ระบุกลุ่มเสี่ยง เจ้าหน้าที่ซึ่งเข้าเผชิญเหตุการณ์และมีโอกาสป่วยทั้งทางกายและจิตใจในบริบทประเทศไทย ได้แก่ ตำรวจดับเพลิงหรือเจ้าหน้าที่ดับเพลิง เจ้าหน้าที่กู้ภัย (first responder) ทีมงานกรมควบคุมมลพิษ (คพ) หรือสำนักงานปรมาณู เพื่อสันติ (ปส) เจ้าหน้าที่ตำรวจที่เข้าทำการเก็บ พิสูจน์ หลักฐานและสอบสวนเหตุ ทีมงานนิติเวชหรือนิติวิทยาศาสตร์ ทีมงานระบาดวิทยา เจ้าหน้าที่ EMS ที่ทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากจุดเกิดเหตุ เจ้าหน้าที่เทศบาลที่ทำการเก็บล้างบริเวณเกิดเหตุ.
¾ แผนรับอุบัติภัย การจะลดความเสี่ยงต่อสุขภาพให้เจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ได้นั้น ต้องเริ่มจากการกำหนดให้มีมาตรการด้านความปลอดภัยสำหรับเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานในแผนรับอุบัติภัยโดยเฉพาะไฟไหม้และเหตุสารเคมีรั่วไหล ไม่ว่าจะเป็นแผนป้องกันบรรเทาสาธารณภัยระดับชาติหรือระดับจังหวัด แผนขององค์กร หน่วยงานภาครัฐ หรือสถานประกอบการ.
¾ กิจกรรม กิจกรรมสำคัญเพื่อการดูแลสุขภาพภายใต้แผนและมาตรการฯที่กล่าวมาแล้ว คือ
¾ การฝึกอบรมด้านอาชีวอนามัยและความปลอดภัยสำหรับเจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยง ซึ่งควรจัดให้ เมื่อแรกเข้าปฏิบัติงานและเป็นประจำทุกปี.
¾ การจัดบริการด้านสุขภาพเพื่อประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ ป้องกันโรค ให้การดูแลรักษาและฟื้นฟูหากเจ็บป่วย ประกอบด้วย การประเมินสภาวะสุขภาพทั้งทางกายและจิตใจก่อนเข้าปฏิบัติงาน (fitness for work evaluation) การตรวจสุขภาพตามความเสี่ยงภายหลังการปฏิบัติงาน การตรวจสุขภาพประจำปีตามความเสี่ยงกรณีไม่ได้เผชิญเหตุติดต่อกันเป็นเวลานาน การเฝ้าระวังสุขภาพในระยะยาวอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ บุคลากรด้านอาชีวอนามัยหรืออาชีวเวชศาสตร์ สามารถช่วยให้คำปรึกษาได้.
¾ หน่วยงานรับผิดชอบ เจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยงส่วนหนึ่งเป็นลูกจ้างบริษัทเอกชน ขณะที่ส่วนหนึ่งเป็นอาสาสมัครและอีกส่วนใหญ่ที่เหลือ เป็นข้าราชการ หรือพนักงานของรัฐ สำหรับกลุ่มลูกจ้างนั้น นายจ้างต้องจัดให้มีการตรวจสุขภาพตามความเสี่ยงและรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลอยู่แล้ว แต่ยังขาดการเฝ้าระวังและดูแลต่อเนื่องในระยะยาว นอกจากนั้น กลุ่มนี้ยังได้รับเงินทดแทนจากกองทุนเงินทดแทนอีกด้วย ขณะที่กลุ่มอาสาสมัครและภาครัฐ ซึ่งไม่อยู่ในการคุ้มครองของกฎหมายแรงงานหรือกฎหมายเงินทดแทน ดังนั้น ต้องเป็นนโยบายของผู้บริหารองค์กรภาครัฐหรือองค์กรอาสาสมัคร ในการที่จะจัดเตรียมทรัพยากรเพื่อดูแลสุขภาพของประชากรกลุ่มเสี่ยงกลุ่มนี้รวมทั้งการจัดสรรเงินสวัสดิการชดเชยให้กับการที่ไม่ได้รับเงินทดแทน ไม่ว่าจะเป็นกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือมูลนิธิต่างๆ
ส่งท้าย
จากตัวอย่างของประเทศสหรัฐอเมริกา ภายหลังเหตุการณ์ "9/11" จะเห็นว่ารัฐสภาได้มอบหมาย ให้หน่วยงานด้าน อาชีวอนามัยและความปลอดภัยของกระทรวงสาธารณสุข (NIOSH-National Institute of Occupational Safety and Health)เป็นแกนกลางในการดำเนินโครงการเพื่อประเมินผลกระทบต่อสุขภาพและเฝ้าระวังสุขภาพของเจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยงในระยะยาว.
มองย้อนกลับมาที่ประเทศไทย เกิดเหตุการณ์ไฟไหม้ใหญ่หลายครั้งที่ส่งผลให้เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ต้องสัมผัสกับสารพิษ สภาพแวดล้อมที่เสี่ยงอันตราย และสิ่งก่อความเครียด แต่ดูเหมือนกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย กระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม กระทรวงอุตสาหกรรม และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ยังไม่มีนโยบายที่ชัดเจนด้านนี้.
ผู้เขียนได้แต่หวังอีกครั้งว่า การเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งของคุณวนิดา การป่วยด้วยโรคมะเร็งของรองศิริวัฒน์ และการเจ็บป่วยของเจ้าหน้าที่อเมริกันเกี่ยวเนื่องกับเหตุการณ์ "9/11" จะทำให้การเจ็บป่วยทั้งทางกายและใจจากการเผชิญเหตุการณ์ไฟไหม้และสารเคมีของเจ้าหน้าที่อีกหลายคน ลดลงอย่างมีนัยสำคัญในอนาคตอันใกล้นี้.
*"นิยาม" ของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน คือ ผู้ปฏิบัติงานหรืออาสาสมัครปฏิบัติงาน ด้าน rescue recovery เก็บซาก หรือซ่อมแซม พื้นที่บริเวณ Canal Street และท่าเรือของย่าน Manhattan หรือหลุมขยะของเกาะ Staten โดยทำงานอย่างน้อย 24 ชั่วโมงระหว่างวันที่ 11-30 กันยายน พ.ศ.2544 หรือ มากกว่า 80 ชั่วโมงระหว่าง 11 กันยายน-31 ธันวาคม พ.ศ.2544 ทั้งนี้ ไม่รวมตำรวจดับเพลิงซึ่งได้รับเชิญเข้าร่วมการศึกษาอีกโครงการหนึ่ง
เอกสารอ้างอิง
1. Stellman JM, Smith RP, Katz CL, et al. Enduring Mental Health Morbidity and Social Function Impairment in World Trade Center Rescue, Recovery, and Cleanup Workers : The Psychological Dimension of an Environmental Health Disaster. Environmental Health Perspectives, 2008 September; 116(9): 1248-53.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพ
และสิ่งแวดล้อม, กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected] [3]