การดูแลผู้ป่วยจำนวนมากที่ประสบอุบัติภัยหมู่จากธรรมชาติ เช่น พายุเฮอริเคน ภูเขาไฟระเบิด หรือ ภัยน้ำท่วม หรือเกิดจากน้ำมือมนุษย์ได้แก่ สงครามชีวภาพ สงครามนิวเคลียร์ หรือการก่อวินาศกรรม.
บทบาทของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยประเภทนี้มักต้องคำนึงถึงหลักการดังนี้
1. จัดตั้งเกณฑ์ในการประกาศเริ่มแผนรับภัยพิบัติหมู่.
2. ประเมินศักยภาพของโรงพยาบาลในการรองรับจำนวนผู้บาดเจ็บ.
3. จัดตั้งศูนย์บัญชาการในขณะเกิดเหตุ.
4. ในขณะเกิดเหตุ ควรมีการเพิ่มระบบการสื่อสารให้เพียงพอ.
5. จัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้และเสบียงต่างๆ.
6. จัดทำสถานที่ให้การดูแลและรักษาเบื้องต้นแก่ผู้บาดเจ็บ.
7. มีการฝึกซ้อมเตรียมรับภัยพิบัติและอุบัติภัยหมู่.
8. จัดตั้งระบบรักษาความปลอดภัยให้เพียงพอ.
สำหรับโรงพยาบาลรามาธิบดีได้ตั้งเกณฑ์ในการประกาศเริ่มแผนแบ่งเป็นรหัสดังนี้
รหัส 000 มีผู้บาดเจ็บน้อยกว่า 15 คน.
รหัส 111 มีผู้บาดเจ็บ 15-50 คน.
รหัส 222 มีผู้บาดเจ็บ 51-100 คน.
รหัส 333 มีผู้บาดเจ็บมากกว่า 300 คน.
การปฏิบัติตามแผนในประสบการณ์ของผู้เขียนเป็นดังนี้
ในวันที่ 2 กันยายน พ.ศ. 2551 ผู้ป่วยบาดเจ็บจากการชุมนุมจำนวน 6 คนมารับการรักษาที่โรงพยาบาล ผู้เขียนจึงเรียนรู้ที่จะทำตามแผนรหัส 000 คือ จัดพื้นที่ห้องฉุกเฉินให้ว่างและตรวจสอบจำนวนเตียงว่างทั้งหมดในโรงพยาบาล โดยรีบให้ผู้ป่วยที่รอค้างในห้องฉุกเฉินย้ายไปพักหอสังเกตอาการและหอผู้ป่วยที่ยังมีเตียงว่างอยู่ แต่ก็ยังคงมีผู้ป่วยตกค้างอยู่ในห้องฉุกเฉินอยู่เป็นจำนวนมาก. หลังจากเหตุการณ์อุบัติภัยหมู่ในครั้งแรก ทางโรงพยาบาลจึงคิดสร้างหอสำรองเพื่อรองรับผู้ป่วยที่รอค้างอยู่ในห้องฉุกเฉินและผู้บาดเจ็บจำนวนมากจากอุบัติภัยหมู่ให้ได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาลโดยเร็ว ห้องฉุกเฉินจะได้มีพื้นที่รองรับผู้ป่วยรายใหม่ต่อไป. กุศโลบายนี้สามารถแก้ปัญหานี้ได้เป็นอย่างดีและมีบางโรงพยาบาลนำความคิดนี้ไปใช้กันต่อซึ่งก็ได้ผลดีไปตามๆ กัน.
หลังจากทราบข่าวจากศูนย์วิทยุของโรงพยาบาล ที่ติดต่อสื่อสารกับศูนย์ปฏิบัติการนอกโรงพยาบาล อันได้แก่ ศูนย์นเรนทรของกระทรวงสาธารณสุขและศูนย์เอราวัณของกรุงเทพมหานครแล้ว หัวหน้าห้องฉุกเฉินต้องเตรียมพื้นที่ให้ว่างและถ้าประเมินว่า มีผู้บาดเจ็บมาที่ห้องฉุกเฉินมากกว่า 15 คนหรือ บาดเจ็บสาหัสมาต่อเนื่องมากกว่า 4 คนก็ต้องแจ้งประธานศูนย์อุบัติภัยหมู่หรือผู้อำนวยการของโรงพยาบาลทราบเพื่อประกาศแผนรหัส 111 อันจะทำให้แพทย์และบุคลากรทุกแผนกในโรงพยาบาลส่งตัวแทนลงมาที่ศูนย์บัญชาการฉุกเฉิน เพื่อรับป้ายตำแหน่งแล้วเข้าไปประจำการตามพื้นที่ที่กำหนดไว้ ถ้าผู้ใดที่ไม่มีป้ายตำแหน่งก็ต้องออกไปจากห้องฉุกเฉินเพื่อไม่ให้คนล้นงานจนกลายเป็นอุปสรรคต่อการทำงาน. นอกจากนี้ ทีมสำรองอุปกรณ์ต่างๆ จะรีบนำอุปกรณ์จำเป็นอันได้แก่ เสื้อผ้าผู้ป่วย อุปกรณ์ทำแผลและเย็บแผล เสื้อคลุมกันเปื้อนและอื่นๆ มาเตรียมพร้อมตามจุดต่างๆ ที่ตกลงกันไว้ในแผนใน ส่วนการประสานงานกับภายนอก ศูนย์บัญชาการจะติดต่อหน่วยงานทั้งในและนอกโรงพยาบาลโดยทางวิทยุสื่อสารหรือโทรศัพท์ก็ได้.
พื้นที่ต่างๆ ที่ถูกจัดเพื่อรองรับผู้บาดเจ็บ ได้แก่
1. หน่วยล้างสารพิษ (ดังภาพที่ 1)
หน่วยนี้ประกอบด้วยเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยที่สวมชุดป้องกันตนเอง (ดังภาพที่ 2 A,B) เสร็จแล้วจึงล้างตัวผู้ป่วยด้วยน้ำสะอาดและถอดเสื้อผ้า ของผู้ป่วยที่ปนเปื้อนออก* รวมทั้งเก็บรวบรวมทรัพย์สินของผู้ป่วยไว้ในที่ปลอดภัย จากเหตุการณ์จลาจลเมื่อวันที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2551 มีการใช้แก๊สน้ำตาในการปราบจลาจล ซึ่งสารนี้ปนเปื้อนตามเสื้อผ้าของผู้ป่วย แต่เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการล้างตัวไม่ดีพอทำให้แก๊สน้ำตาติดตามตัวของผู้ป่วยและกระจายเข้าไปในห้องฉุกเฉินจนถึงห้องผ่าตัด ทำให้บุคลากรที่ปฏิบัติงานหลั่งน้ำตากันจนไม่สามารถเปิดตาทำงานกันได้เลย.
2. หน่วยคัดกรอง (ดังภาพที่ 3)
พื้นที่นี้ควรประกอบด้วยแพทย์เฉพาะทางฉุกเฉิน ศัลยแพทย์และพยาบาล ทั้งนี้มีหน้าที่เพื่อคัดแยกผู้ป่วยตามความรุนแรงของอาการโดยแบ่งเป็นประเภทสีเขียว (ไม่รุนแรง), สีเหลือง (รุนแรงปานกลาง), สีแดง (รุนแรง) และสีดำ (เสียชีวิต) จากนั้นก็ติดป้ายสีแล้วส่งผู้ป่วยไปตามพื้นที่ต่างๆแยกตามสี นอกจากนี้ยังอาจต้องกู้ชีพเบื้องต้นอย่างง่ายๆอีกด้วย
3. หน่วยให้การรักษาตามระดับความรุนแรงโดยเป็นการแบ่งพื้นที่ในห้องฉุกเฉินตามโซนสี ซึ่งต้องมีการจัดบุคลากรทั้งแพทย์และพยาบาล รวมทั้งอุปกรณ์ให้เพียงพอ ดังภาพที่ 4.
4. หน่วยเฝ้าสังเกตอาการ ก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้านหรือรอเตียงในโรงพยาบาล.
5. หน่วยเวชระเบียน ควรอยู่ที่จุดคัดกรอง เพื่อทำการลงทะเบียนและรวบรวมประวัติของผู้ป่วย.
6. หน่วยนิติเวช ควรอยู่ที่จุดคัดกรองเพื่อบันทึกบาดแผลเพื่อทำรูปคดี.
7. หน่วยรังสีวิทยา นำเครื่องถ่ายภาพรังสีมา ไว้ในห้องฉุกเฉิน หรือสร้างช่องทางด่วนเพื่อทำการ ถ่ายภาพรังสีอย่างรวดเร็ว.
8. หน่วยคลังเลือด เตรียมสำรองเลือดให้พร้อม.
9. ห้องทดลองปฏิบัติการและห้องยา สร้างช่องทางด่วนให้รับบริการได้รวดเร็ว.
10. ห้องการเงิน สร้างช่องทางด่วนให้รับบริการได้รวดเร็วและเก็บหลักฐานค่าใช้จ่ายเพื่อนำมาประมวลอีกทีหลังเหตุสงบแล้ว.
11. หน่วยอาหาร มีหน้าที่จัดเสบียงให้พอแก่บุคลากรที่ปฏิบัติงาน. ปัญหาเรื่องอาหารนี้สำคัญมากเพราะกองทัพต้องเดินด้วยท้อง เรื่องเสบียงอาหาร นี้เป็นที่น่าสนใจและถกเถียงกันหลายครั้งเกี่ยวกับอาหารที่ควรบริการในช่วงนี้ ซึ่งที่ประชุมมีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่า ควรเป็นอาหารจานเดียว ได้แก่ ข้าวผัดหมูหรือหมูผัดกระเพราราดข้าว เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ปัญหาที่พบคือ ไม่สามารถเกลี่ยหมูให้เท่ากันในแต่ละกล่องข้าวได้ ดังนั้น ข้อสรุปจึงแนะนำให้ เลือกข้าวหมูทอด หรือข้าวไข่เจียวน่าจะดีที่สุด เพราะอย่างไร ก็ต้องมีหมูหรือไข่ในข้าวแต่ละกล่องแน่.
สิ่งน่าสนใจอีกอย่างที่ไม่ควรลืม คือ การจัดให้มีหน่วยซึ่งให้บริการแก่ผู้ที่มาด้วยอาการเจ็บป่วยอื่นอันไม่เกี่ยวกับอุบัติภัยหมู่ ในช่วงเหตุการณ์ฉุกละหุกของวันที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2551 นั้น ระหว่างรอรับผู้บาดเจ็บระลอกสองอยู่นั้นมีเหตุการณ์น่าตื่นเต้นเกิดขึ้นกับผู้เขียน กล่าวคือมีผู้ป่วยที่มายังห้องฉุกเฉินด้วยอาการอยากฆ่าตัวตายโดยพกปืนมาในกระเป๋า ให้ผู้เขียนต้องใช้วาทศิลป์ชวนคุยและขอปืนเก็บไว้ กับหัวหน้าพยาบาล เพราะถ้ามีเหตุการณ์บางอย่างมากระตุ้นผู้ป่วยในขณะนั้นอาจทำให้เกิดเรื่องร้ายแรงขึ้นในห้องฉุกเฉินได้ อีกรายเป็นผู้ป่วยจิตเวชมีอาการกำเริบหวาดระแวงว่ามีคนมาทำร้าย ญาติพาผู้ป่วยนั่งรถกระบะมาจอดหน้าห้องฉุกเฉินแต่ไม่กล้าให้ผู้ป่วยออกมาจากรถ ดังนั้น ผู้เขียนจึงต้องนำยานอนหลับไปฉีดให้ที่รถ จนกระทั่งผู้ป่วยหลับจึงสามารถรีบพาตัวไปรักษาในหอผู้ป่วยจิตเวชต่อไป.
รายสุดท้ายก็น่าตื่นเต้นไม่แพ้กันคือ ผู้ป่วยหญิงอายุครรภ์ 24 สัปดาห์มาด้วยเจ็บท้องคลอด ซึ่งบุคลากรต้องรีบหามผู้ป่วยเข้าห้องฉุกเฉินเพื่อทำการตรวจภายในประเมินว่าปากมดลูกเปิดเท่าไร จากนั้นจึงตัดสินใจส่งห้องคลอดต่อไป.
อย่างไรก็ตามผู้ป่วยรายสุดท้ายนี้มีลักษณะผื่นขึ้นตามแขนขาอันแสดงว่าน่าจะมีโรคเอดส์ร่วมด้วย ดังนั้นบุคลากรทุก คนจึงต้องป้องกันตนเองด้วยการใส่ถุงมือ หลักการดูแลผู้ป่วยในช่วงอุบัติภัยหมู่อย่างหนึ่งคือต้องป้องกันตนเองก่อน จากนั้นจึงค่อยป้องกันผู้ป่วยเพราะถ้าตนเองได้รับอันตรายแล้วย่อมไม่สามารถให้การดูแลผู้ป่วยได้เช่นกัน. ดังนั้น การดูแลผู้ป่วยต้องใช้ทั้งความถูกต้องฉับไว ปลอดภัยและสุขใจทั่วกัน สมดังคำขวัญประจำห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลรามาธิบดี.
หลังเหตุการณ์สงบแล้ว ควรมีการประชุมทบทวนปัญหาเพื่อปรับปรุงแผนให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น นอกจากนี้ทุกโรงพยาบาลควรมีการฝึกซ้อมแผนอย่าง สม่ำเสมอเพื่อเป็นการเตรียมพร้อมรองรับเหตุฉุกเฉินซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา.
สรุป
การดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติภัยหมู่ ต้องคำนึงถึงเกณฑ์ในการประกาศเริ่มแผน ประเมินศักยภาพของโรงพยาบาล จัดตั้งศูนย์บัญชาการ จัดเตรียมอุปกรณ์และระบบสื่อสารให้เพียงพอ นอกจากนี้ควรมีการแบ่งพื้นที่ให้การดูแลอย่างทั่วถึงต่อไป ท้ายสุดเมื่อเหตุการณ์สงบแล้วก็ควรมีการทบทวนปรับปรุงแผนเพื่อให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้นไป. นอกจากนี้ การฝึกซ้อมแผนอย่างสม่ำเสมอก็เป็นการเตรียมพร้อมให้การดูแลผู้บาดเจ็บจากอุบัติภัยหมู่ได้เป็นอย่างดี.
*ในอุดมคติ ควรถอดเสื้อผ้าออก ก่อนล้างสารพิษ
เอกสารอ้างอิง
1. Noji Eric K, Kelen Gabor D. Disaster Preparedness. In : Tintinalli Judith E, MD, MS, editors. Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York : McGraw-Hill; 2004. p. 27-35.
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล