ตัวอย่างผู้ป่วย
หญิงไทยอายุ 26 ปี มาด้วยอาการเป็นลม หมดสติหลายครั้งในช่วง 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล โดยเกิดอาการเป็นลมหมดสติวันละ 3-4 ครั้ง ครั้งละประมาณ 2 นาที. อาการเป็นลมมักเกิดเมื่อผู้ป่วย หันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง ขณะที่มีอาการหมดสติไม่พบว่าผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งหรือน้ำลายฟูมปาก แต่อย่างใด หลังอาการหมดสติแล้วผู้ป่วยก็สามารถตื่นรู้สึกตัวทันทีและทำงานต่อได้เป็นปกติโดยไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรงใดๆ. บางครั้งผู้ป่วยมีอาการเป็นลมจนล้มศีรษะฟาดพื้นทำให้เกิดรอยฟกช้ำตามใบหน้า.
ประมาณ 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยคลำพบก้อนที่คอด้านขวา (ภาพที่ 1) โดยมีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ ร่วมกับมีเลือดไหลออกจากรูจมูกด้านขวาบ่อยๆ. ทั้งนี้ผู้ป่วยไม่มีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด เสียงแหบ หรือกลืนลำบากแต่อย่างใด.
การตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ผู้ป่วยมีก้อนลักษณะค่อนข้างแข็งขนาดประมาณ 5 x 8 ซม. ที่บริเวณลำคอด้านขวา ส่วนการตรวจร่างกายในระบบอื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ สำหรับผลตรวจเลือด CBC, การทำงานของไต, ตับและเกลือแร่ต่างๆ ของผู้ป่วย ก็อยู่ในเกณฑ์ปกติเช่นกัน ผลการตรวจถ่ายภาพรังสีของทรวงอก, คลื่นไฟฟ้าของหัวใจและ echocardiogram ก็ไม่พบความผิดปกติ อาจมีสาเหตุของอาการเป็นลมหมดสติจากหัวใจเต้นผิดจังหวะและนำไปสู่การติดเครื่องเฝ้าติดตามจังหวะการเต้นของหัวใจในผู้ป่วย (holter) ไว้นาน 1 วัน ก็พบว่าจังหวะการเต้นของหัวใจปกติดี.
ในที่สุดจึงได้ส่งผู้ป่วยไปปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านโสต ศอ นาสิกเกี่ยวกับเรื่องก้อนที่คอด้านขวาของผู้ป่วยต่อ แพทย์เฉพาะทางได้ส่องกล้องตรวจรูจมูกของผู้ป่วย และพบมีก้อนเนื้อยื่นออกมาที่โพรงหลังจมูก (nasopharynx) ด้านขวาของผู้ป่วย แพทย์จึงตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ผลการตรวจชิ้นเนื้อพบมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma และพบต่อมาว่าก้อนที่คอของผู้ป่วยเป็นมะเร็งที่กระจายมายังต่อมน้ำเหลือง แพทย์จึงให้การวินิจฉัยในผู้ป่วยรายนี้ว่าเป็นมะเร็งของโพรงหลังจมูก (carcinoma of nasopharynx T4N2MX) ซึ่งควรได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีบริเวณคอร่วมกับยาเคมีบำบัดต่อไป.
สำหรับอาการเป็นลมหมดสติบ่อยๆ ในผู้ป่วยรายนี้มีสาเหตุเกิดจากก้อนมะเร็งที่ลำคอด้านขวาวางทับบน carotid sinus ซึ่งเป็นศูนย์ควบคุมความดันเลือดในร่างกายโดยทั่วไป carotid sinus มักอยู่บริเวณหลอดเลือดแดง internal carotid ของลำคอส่วน bifurcation ของหลอดเลือดแดง ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยหันคอไปด้านใดด้านหนึ่งจึงทำให้ก้อนกดเบียด carotid sinus และกระตุ้นให้ความดันเลือดในร่างกายเปลี่ยนแปลงจนกระทั่งเป็นลมหมดสติซึ่งเรียกอาการนี้ว่า ภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus (carotid sinus hypersensitivity) หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีที่บริเวณคอร่วมกับยาเคมีบำบัดจนก้อนที่คอมีขนาดเล็กลงก็พบว่าผู้ป่วยไม่มีอาการเป็นลมหมดสติอีกเลย.
อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการเป็นลมหมดสติหลายครั้งร่วมกับตรวจพบก้อนขนาดใหญ่ที่คอด้านขวาบ่งชี้สาเหตุได้ดังนี้
1. ภาวะซีด เนื่องจากมีเลือดไหลออกจากรูจมูกด้านขวาเป็นๆหายๆ มานานประมาณ 4 สัปดาห์. ดังนั้น ภาวะการเสียเลือดเรื้อรังอาจก่อให้เกิดภาวะซีดจนทำให้มีอาการเป็นลมได้ แต่จากการตรวจวัดสัญญาณชีพอย่างละเอียดและวัดความดันท่านั่งเปรียบเทียบกับท่านอนของผู้ป่วยรายนี้พบว่าปกติ รวมทั้งพบความเข้มข้นของเลือดเป็นปกติ ภาวะซีดจึงไม่ใช่คำอธิบายอาการเป็นลม.
2. หัวใจเต้นผิดจังหวะ ในรายนี้ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ echocardiogram และการเฝ้าติดตามจังหวะการเต้นของหัวใจ (holter) นาน 1 วันก็ไม่พบมีความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้จึงไม่น่าจะมีอาการเป็นลมที่มีสาเหตุเกิดจากโรคหัวใจแต่อย่างใด.
3. ภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus (carotid sinus hypersensitivity) การวินิจฉัยภาวะนี้มักต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ที่อาจก่อให้เกิดอาการเป็นลมออกไปก่อน หลังจากแยกสาเหตุอื่นๆ ไปแล้ว หลักฐานสนับสนุนภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus ก็คือการที่อาการเป็นลมหมดสติสัมพันธ์กับการหันศีรษะ.
ภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus (carotid sinus hypersensitivity)
เป็นภาวะที่ carotid sinus มีการตอบสนองไวกว่าปกติ โดยทั่วไป carotid sinus เป็นศูนย์ควบคุมระดับความดันเลือดของร่างกาย (baroreceptor)ที่อยู่บริเวณหลอดเลือดแดง carotid artery ส่วน bifurcation (ภาพที่ 2).
เมื่อมีความดันเลือดในหลอดเลือดมากระตุ้นบริเวณ carotid sinus อวัยวะส่วนนี้ก็จะทำการส่งกระแสประสาทไปยังศูนย์ควบคุมการทำงานของหัวใจที่อยู่ในสมอง ส่วน medullar oblongata ให้มีการส่งกระแสประสาทออกมาเพื่อตอบสนองต่อตัวกระตุ้น (ภาพที่ 3) การตอบสนองแบ่งออกเป็น 2 ระบบ คือ
1. ทำให้หัวใจเต้นช้าลง (cardioinhibitory response) เช่น ทำให้เกิด AV block หรือ sinus arrest เป็นต้น.
2. ทำให้หลอดเลือดขยายตัว (vasodepressor response).
ภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus นี้พบได้บ่อยในผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 50 ปี โดยเฉพาะพบค่อนข้างมากในผู้ป่วยที่มีก้อนหรือมะเร็งบริเวณลำคอ อาการนำมักมาด้วยอาการเป็นลมหมดสติขณะหันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง ในบางครั้งก็อาจพบอาการเป็นลมหมดสติขณะโกนหนวด หรือผูกเน็กไทที่แน่นเกินไป เป็นต้น.
การวินิจฉัยภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus
การวินิจฉัยทำได้โดยแยกสาเหตุอื่นที่อาจก่อให้เกิดอาการเป็นลมหมดสติออกไปก่อน โดยแพทย์ควรซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, ตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ, การเฝ้าติดตามจังหวะการเต้นของหัวใจ นาน 24 ชั่วโมงด้วยเครื่อง holter, echocardiogram เพื่อแยกภาวะลิ้นหัวใจรั่วแต่กำเนิดออกไปก่อน หลังจากนั้น ควรพิจารณานวด carotid sinus (carotid sinus masssage) เพื่อพิสูจน์ว่ากระตุ้นให้เกิดอาการเป็นลมหมดสติได้จริงหรือไม่ โดยก่อนการนวด carotid sinus ต้องตรวจแล้วว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะเหล่านี้ร่วมด้วย กล่าวคือ ฟังเสียงบริเวณลำคอของผู้ป่วยแล้วไม่พบ carotid bruit, ไม่เคยมีประวัติหลอดเลือดอุดตันในสมอง หรืออัมพาตชั่วคราว (transient ischemic attack) มาก่อน, ไม่มีโรคของหลอดเลือดแดง carotid อยู่เดิม, ไม่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในช่วง 6 เดือนก่อนหน้านี้ และไม่มีประวัติหัวใจเต้นผิดจังหวะมาก่อน. การนวด carotid sinus ทำได้โดยการนวดบริเวณตำแหน่งขอบหน้าของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid ซึ่งตรงกับระดับ cricoid cartilage ต้องทำการกดนวดอยู่นานประมาณ 5-10 วินาที พร้อมกับเฝ้าติดตามสัญญาณชีพของผู้ป่วยด้วยการวัดความ ดันเลือดและการตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจตลอดเวลาของการนวด หรือในผู้ป่วยที่มีก้อนบริเวณคอดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้ก็ควรกระตุ้น carotid sinus ด้วยการให้ผู้ป่วยหันหน้าไปด้านใดด้านหนึ่งก็ได้.
ขณะทำหัตการดังกล่าว ถ้าพบว่าความดันเลือด systolic ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 50 มม.ปรอท หรือพบว่าหัวใจหยุดเต้น (asystole) นานมากกว่า 3 วินาทีก็ยืนยันการวินิจฉัยภาวะนี้.
การรักษา
การรักษาหลักของภาวะนี้ ทำได้โดย
1) การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ ได้แก่ การปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต และหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่สามารถเพิ่มความดันเลือดจนไปกระตุ้น carotid sinus เช่น การสวมเสื้อผ้าที่มีคอเสื้อหลวม, การดื่มน้ำให้เพียงพอ เป็นต้น ปัจจุบันยังไม่มียารักษาภาวะนี้.
2) การรักษาด้วย permanent cardiac pacemaker ซึ่งสามารถป้องกันอาการเป็นลมหมดสติในผู้ป่วย cardioinhibitory response นั้นไม่ได้ผล ในผู้ป่วย vasodepressor response.
3) การผ่าตัดเลาะเส้นประสาทที่เลี้ยงบริเวณ carotid sinus ออก การรักษาด้วยวิธีนี้มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่เกิดจากการมีก้อนที่คอและอยู่ในบริเวณใกล้ๆ กับ carotid sinus โดยเป็นวิธีสุดท้ายเมื่อการรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล หรือก้อนที่คอไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นๆ แล้ว.
ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่สำคัญที่สุด คือ การเกิดอุบัติเหตุที่สัมพันธ์กับการล้มลงหมดสติของผู้ป่วย ได้แก่ การได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะจากการล้ม ส่วนผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ผู้ป่วยมักสูญเสียความมั่นใจในการเข้าสังคม เป็นต้น.
สรุป
ภาวะตอบสนองไวเกินของ carotid sinus (carotid sinus hypersensitivity) เป็นสาเหตุหนึ่ง ที่ก่อให้เกิดอาการเป็นลมหมดสติได้ อาการมักมาด้วยอาการเป็นลมที่สัมพันธ์กับการหันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง สาเหตุอาจเกิดจากมีการกระตุ้น carotid sinus ซึ่งเป็นศูนย์ควบคุมความดันเลือดในร่างกาย. การกระตุ้น carotid sinus อาจทำได้โดยการโกนหนวด การผูกเน็กไทที่แน่นมากหรือในผู้ป่วยบางรายที่มีก้อนในบริเวณคอก็สามารถกระตุ้นต่อมนี้ได้โดยการหันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง การรักษาหลักทำได้โดยการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ สำหรับผู้ป่วยรายนี้เกิดจากมะเร็งโพรงหลังคอและกระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่คอ หลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและฉายรังสีที่คอจนกระทั่งขนาดของก้อนยุบลงแล้ว พบว่าผู้ป่วยไม่มีอาการเป็นลมหมดสติกลับซ้ำอีกเลย.
เอกสารอ้างอิง
1. European Society of Cardiology. Guidelines on Diagnosis and Treatment of Syncope; 2004.
2. Parry SW, Kenny RA. Carotid sinus syndrome masquerading as treatment resistant epilepsy. Postgrad Med J 2000 Oct; 76(900):656-8. [abstract]
3. Brignole M. Randomized clinical trials of neurally mediated syncope. J Cardiovasc Electrophysiol 2003 Sep; 14(9 Suppl):S64-9. [abstract]
4. Healey J, Connolly SJ, Morillo CA. The management of patients with carotid sinus syn- drome : is pacing the answer?. Clin Auton Res 2004 Oct; 14 (Suppl 1):80-6. [abstract]
5. ACC/AHA/NASPE. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices 2002.
6. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, et al. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4):CD000340. [abstract]
7. McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical cha-racteristics of vasodepressor, cardioinhibitory, and mixed carotid sinus syndrome in the elderly. Am J Med 1993 Aug; 95(2):203-8. [abstract]
ไชยพร ยุกเซ็น พ.บ.,
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ,คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล