ถาม : การใช้ยาเพื่อป้องกัน stress ulcer ที่เหมาะสมเป็นอย่างไร
ตอบ : Stress-related mucosal damage (SRMD) หรือ stress ulcer เป็นภาวะเครียดของร่างกายที่ทำให้เยื่อบุทางเดินอาหารบาดเจ็บ ร้อยละ 75-100 ของผู้ป่วยวิกฤต จะเกิด SRMD ซึ่งโดยทั่วไปจะไม่มีอาการ. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจมีอาการเลือดออกได้ overt Stress-Related Mucosal Bleeding (overt SRMB) หรือ clinical significant SRMB.
Overt SRMB หมายถึง ภาวะเลือดออกใน ทางเดินอาหารที่แสดงออกโดยอาการอาเจียนเป็นเลือด เลือดออกจากสายให้อาหารหรือมีถ่ายดำ. สำหรับ clinical significant SRMB หมายถึง overt SRMB ที่มีภาวะดังต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่งร่วมด้วย
¾ Systolic blood pressure (SBP) ลดลง> 20 มม.ปรอท.
¾ ชีพจรเพิ่มขึ้น > 20 ครั้ง/นาที.
¾ SBP ลดลง > 10 มม.ปรอท ร่วมกับภาวะ orthostatic hypotension.
¾ Hemoglobin ลดลง > 2 ก./ดล. ร่วมกับการให้เลือด (blood transfusion)
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด SRMD อันเป็นข้อบ่งใช้สำหรับการป้องกันมีดังนี้
¾ Multiple trauma.
¾ Major surgery.
¾ Organ system failure.
¾ Severe burn (> 20-30 % of BSA).
¾ Increase intracranial pressure.
¾ Traumatic spinal cord injury.
¾ Severe medical problems (e.g. coagulopathy, platelet count < 50,000 มม.3).
¾ Respiratory failure.
¾ Prolonged mechanical ventilator (> 48 ชั่วโมง).
¾ Sepsis syndrome.
¾ Hypotension.
¾ History of Gastrointestinal bleeding.
¾ Organ transplantation recipient.
สำหรับแนวทางการเลือกใช้ยาป้องกัน stress ulcer ได้แสดงดังภาพที่ 1.
การให้ยากลุ่ม histamine-2-receptor antagonists (H2RAs) มีประสิทธิผลดีกว่ายาหลอก (placebo) ในการป้องกัน overt SRMB นอกจากนี้สามารถลด clinical significant SRMB ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า sucralfate และมากกว่า antacid ในการป้องกัน stress ulcer. อย่างไรก็ตาม H2RAs มีข้อจำกัดคืออาจเกิด tolerance เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการยับยั้งการหลั่งกรดในช่วงเวลาที่สั้นเมื่อเปรียบเทียบกับยากลุ่ม proton pump inhi-bitors (PPIs) เช่น ความสามารถในการรักษาระดับ pH ในกระเพาะอาหาร > 3 ประมาณ 10 ชั่วโมงต่อวัน และระดับ pH ในกระเพาะอาหาร > 5 ได้เพียง 4 ชั่วโมงต่อวัน ในขณะที่ยากลุ่ม PPIs สามารถรักษาระดับ pH ในกระเพาะอาหาร > 3 ประมาณ 17 ชั่วโมงต่อวัน และระดับ pH ในกระเพาะอาหาร > 5 ได้ถึง 9 ชั่วโมงต่อวัน.
ในกรณีที่เกิด tolerance แนะนำให้หยุดยากลุ่ม histamine-2-receptor antagonists (H2RAs) และเริ่มใช้ยากลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) เช่น omeprazole แทนการใช้ omeprazole ในรูปแบบ suspension มีประสิทธิภาพในการป้องกัน stress ulcer ได้ดีโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการต่อไปนี้ร่วมด้วย ได้แก่ peptic ulcer, NSAIDs induce gastritis, Gastro esophageal reflux diease ระดับปานกลางถึงรุนแรง (GERD) และกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison ทั้งนี้ควรหยุดให้ยาเพื่อป้องกัน stress ulcer เมื่อหมดข้อบ่งใช้ของการใช้ยานี้กล่าวคือไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังที่กล่าวมาข้างต้น หรือผู้ป่วย สามารถรับประทานอาหารได้เป็นปกติ.
เอกสารอ้างอิง
1. American Society of Health-System Pharmacist. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-79.
2. Mitchell J, Sandra S. Update on Stress ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients Critical Care Nurse 2006; 26:1:February:18-29.
3. Cook D, Fuller H, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330:377-81.
4. Cook D, Reeve B, Guyatt G, Heyland D, Griffith L, Buckingham L, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients : resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996; 275:308-14.
5. Hastings P, Skillman J, Bushnell L, Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding : a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients. N Engl J Med 1978; 298:1041-5.
6. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23:313-8.
7. Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338:791-97.
สุภิญญา ตันตาปกุล ภ.บ. เภสัชกรประจำบ้าน
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
สุณี เลิศสินอุดม ภ.บ., อาจารย์ สาขาวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
สุภัสร์ สุบงกช ภ.บ., M.Sc. (Clinical Research), Pharm.D.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ สาขาวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ,
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น