ในช่วงกว่า 2-3 เดือนที่ผ่านมาเรา (ผมกับคุณหมอยงยุทธ์ พงษ์สุภาพ นักวิชาการด้านระบบบริการปฐมภูมิ) มีโอกาสเดินสายไปเยี่ยมโรงพยาบาลชุมชน แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับทีมโรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอ และสถานีอนามัยในหลายอำเภอในทุกภูมิภาค เพื่อเรียนรู้เกี่ยวกับระบบสุขภาพและการพัฒนาเครือข่ายบริการปฐมภูมิของแต่ละอำเภอ.
เราได้เรียนรู้ว่า ท่ามกลางภาวะขาดแคลนแพทย์ พยาบาลและบุคลาการสาธารณสุข ผู้บริหารของระบบบริการสาธารณสุขระดับอำเภอก็ได้นำพาทีมงานทำการพัฒนาคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง ริเริ่มโครงการใหม่ๆ (นวัตกรรม) ขยายกลุ่มเป้าหมายผู้รับบริการ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มคนที่เข้าไม่ถึงบริการและอยู่อย่างไร้ศักดิ์ศรีในชุมชน) สร้างเครือข่ายที่เข้มแข็งยิ่งขึ้นภายในระบบบริการสาธารณสุข (ระหว่างโรงพยาบาลกับสถานีอนามัย/ศูนย์สุขภาพชุมชน) ประสานกับเครือข่ายชุมชน (อสม., อปท., ผู้นำชุมชน) ในการสร้างความเข้มแข็งและการพึ่งตนเองด้านสุขภาพของประชาชน. นอกจากนี้ หลายอำเภอยังได้ริเริ่มโครงการพัฒนาศักยภาพของบุคลากรที่ทำงานในสถานบริการปฐมภูมิ เพื่อให้สามารถเป็นที่พึ่งอัน "ใกล้บ้าน-ใกล้ใจ" ของประชาชนและผู้ป่วยต่างๆ รวมทั้งผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลอย่างเป็นองค์รวม บูรณาการและต่อเนื่อง.
ในที่นี้ขอนำเสนอตัวอย่างการพัฒนาโครงสร้างระบบบริการและรูปแบบบริการที่น่าสนใจและเรียนรู้ ดังต่อไปนี้
1. การจัดตั้งคณะทำงานพัฒนาเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ซึ่งประกอบด้วยตัวแทนโรงพยาบาลชุมชน สาธารณสุขอำเภอ สถานีอนามัย/ศูนย์สุขภาพ ชุมชน ทำหน้าที่วางแผน และดำเนินการพัฒนาบริการ และศักยภาพบุคลากร. โรงพยาบาลเกือบทุกแห่งที่ลงไปเยี่ยมได้มีการดำเนินการในลักษณะนี้ โดยเน้นความสัมพันธ์แบบแนวราบ และส่งเสริมการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่ ซึ่งถือเป็นกลไกสำคัญในการพัฒนาเครือข่ายบริการปฐมภูมิ.
2. การจัดตั้งศูนย์ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน (home care centre/HCC) ในโรงพยาบาลชุมชนโดยมีการกำหนดเกณฑ์เพื่อเลือกผู้ป่วยที่จะไปดูแลและให้บริการที่บ้าน ทั้งจากผู้ป่วยนอก (out-patient) และผู้ป่วยใน (in-patient) ดำเนินการเยี่ยมบ้าน บนพื้นฐานการร่วมมือของผู้ให้บริการจากโรงพยาบาล (เช่น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ นักกายภาพบำบัด นักจิตวิทยานักสังคมสงเคราะห์) และเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย/ศูนย์สุขภาพชุมชนในลักษณะสหสาขาวิชาชีพ.ที่ภาชี (เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่ปี 2537) และชุมพวงมีพยาบาลเป็นผู้รับผิดชอบหลัก ส่วนภูกระดึง (เริ่มดำนเนินการมาตั้งแต่ปี 2543) และกุฉินารายณ์มีนักกายภาพบำบัดเป็นผู้รับผิดชอบหลัก. ผู้ป่วยที่ได้รับการเยี่ยมและดูแลที่บ้านส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้พิการ และผู้ป่วยจิตเวช ที่มีปัญหายุ่งยากหรือเข้าไม่ถึงบริการ. ที่โรงพยาบาลกุฉินารายณ์มีการถ่ายวิดีโอทุกครั้งที่ไปเยี่ยมบ้านเพื่อดูความก้าวหน้าของผู้ป่วยและนำปัญหาไปปรึกษากับทีมงาน โดยมีแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวเป็นหัวหน้าทีม (การเยี่ยมบ้านไม่จำเป็นต้องออกไปทั้งทีมสหวิชาชีพ แต่มอบหมายให้ผู้รับผิดชอบหลักเป็นผู้เยี่ยม แล้วนำข้อมูล/ปัญหากลับมาพูดคุยปรึกษา/เรียนรู้ร่วมกันในทีม).
3. การพัฒนาสถานบริการปฐมภูมิ ได้แก่ศูนย์แพทย์ชุมชน (PCU) ศูนย์สุขภาพชุมชน (CMU) สถานีอนามัย (PCU/CMU). ที่กุฉินารายณ์มีการจัดตั้งศูนย์แพทย์ชุมชนขึ้นภายในโรงพยาบาล โดยแยกสถานที่ให้บริการออกจากห้องตรวจผู้ป่วย นอกทั่วไป และมีแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวเป็นหัวหน้า ให้บริการเฉพาะแก่ประชาชนในเขตตำบล ที่ตั้งโรงพยาบาลในรูปแบบเวชปฏิบัติครอบครัว. นอกจากพัฒนาศูนย์แพทย์ชุมชนแห่งนี้ให้เป็นต้นแบบของสถานบริการปฐมภูมิที่มีการประยุกต์วิชาเวชศาสตร์ครอบครัวแล้ว ยังใช้เป็นสถานที่สำหรับ การเรียนรู้และฝึกอบรมของแพทย์ พยาบาลและบุคลากรอื่น. ที่ยางตลาดมีการยกระดับสถานีอนามัยที่อยู่นอกตำบลที่ตั้งโรงพยาบาลให้เป็นศูนย์แพทย์ชุมชน โดยมีแพทย์ผู้อำนวยการเป็นหัวหน้าทีมออกไปให้บริการประจำ. ที่ราษีไศลมีการจัดตั้งศูนย์สุขภาพชุมชนอยู่ภายในรั้วเดียวกับโรงพยาบาลด้วยการใช้อาคารที่แยกออกมาชัดเจนจากห้องตรวจผู้ป่วยนอกทั่วไป โดยมีพยาบาล เวชปฏิบัติเป็นผู้ให้บริการแก่ผู้ป่วยในเขตรับผิดชอบ ซึ่งก็ได้รับการยอมรับจากประชาชนรวมทั้งผู้ป่วยโรคเรื้อรัง. ที่ปากช่องมีการจัดตั้งศูนย์แพทย์ชุมชน (หนองสาหร่าย) นอกตำบลที่ตั้งโรงพยาบาล มีแพทย์และทีมงานจากโรงพยาบาลเป็นผู้ให้บริการประจำ ให้บริการทั้งที่สถานบริการและในชุมชน. ที่ด่านซ้ายมีการพัฒนาสถานบริการปฐมภูมิ ภายใน โรงพยาบาล โดยมีพยาบาลเวชปฏิบัติเป็นผู้รับผิดชอบหลัก สถานบริการแห่งนี้ นอกจากให้บริการ แก่ประชาชนในเขตรับผิดชอบแล้ว ยังทำหน้าที่เป็น พี่เลี้ยงให้กับสถานีอนามัยของอำเภอนั้นอีกด้วย.
4. การส่งผู้ป่วยเบาหวานกลับไปรักษาที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน มีการดำเนินการในเกือบทุกพื้นที่ ในความเข้มข้นที่ต่างกัน เช่น โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยาและโรงพยาบาลด่านซ้ายมีแพทย์ออกไปตรวจที่สถานีมัยในวันที่มีคลินิกพิเศษ. ส่วนแก่งคอย นครไทย ราษีไศล ยางตลาด และชุมพวง มีพยาบาลเวชปฏิบัติเป็น ผู้ตรวจที่สถานีอนามัย/ศูนย์สุขภาพ. และที่น่าสนใจที่ศูนย์แพทย์ชุมชนหนองสาหร่าย (ปากช่อง) มีการแจกเครื่องตรวจระดับน้ำตาลในเลือดซึ่งมีอยู่ 30 เครื่อง ให้ผู้ป่วยไปตรวจเช็กเพื่อวัดระดับน้ำตาล ในเลือดเองที่บ้าน ทำให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น.
5. โครงการฟื้นฟูผู้พิการในชุมชน มีการจ้างนักกายภาพบำบัดเพื่อให้บริการและดูแลผู้พิการ ในชุมชน. โรงพยาบาลด่านซ้ายบุกเบิกในการจ้างนักกายภาพบำบัด เปิดบริการงานฟื้นฟูในโรงพยาบาล (ตั้งแต่ปี 2538) ส่วนโรงพยาบาลภูกระดึงริเริ่มส่งนักภาพบำบัดไปให้บริการในชุมชน (ตั้งแต่ ปี 2543) และต่อมามีหลายโรงพยาบาลดำเนินการในลักษณะเดียวกัน เช่น โรงพยาบาลกุฉินารายณ์ โรงพยาบาลชุมพวง โรงพยาบาลลำสนธิ. จากประสบการณ์ของการให้บริการในชุมชนได้มีการดัดแปลงอุปกรณ์ต่างๆ เพื่อให้ผู้พิการในชุมชนได้ใช้ตามความเหมาะสมกับของแต่ละบุคคล ครอบครัว และชุมชน เช่น ราวทางเดิน ทางเดินกะลา. ที่โรงพยาบาลกุฉินารายณ์เรียกการเก็บเกี่ยวและเรียนจากประสบการณ์ว่า "สหกรณ์ความรู้" เพื่อให้เกิดประโยชน์กับผู้รับบริการกายภาพ บำบัดชุมชนในวงกว้าง.
6. โครงการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน (โครงการปลดโซ่ตรวนผู้ป่วยจิตเวช) มีผู้ป่วยโรคจิต (schizophrenia) บางรายที่ญาติต้องใช้ โซ่ล่ามผู้ป่วยไว้ ทำให้ในบางอำเภอ เช่น ราษีไศล เรียกการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในลักษณะนี้ว่า "โครงการปลดโซ่ตรวน" โดยทีมงานออกไปให้การดูแลที่บ้าน ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างต่อเนื่อง (จากเดิมเข้าไม่ถึงบริการจนมีอาการกำเริบอย่างเรื้อรัง)จนประสบความสำเร็จในลักษณะของการปลดโซ่ตรวนหรือทำให้ผู้ป่วย ช่วยเหลือตัวเองหรือแม้กระทั่งประกอบอาชีพได้. นอกจากการดูแลถึงบ้าน การได้รับยาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอมีส่วนสำคัญในการทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น มีทั้งการให้ยาถึงที่บ้าน (ราษีไศล กุฉินารายณ์ ท่าหลวง) การทำให้ ผู้ป่วยหรือญาติมารับยาอย่างสม่ำเสมอที่สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลชุมชน (ราษีไศล ยางตลาด ท่าหลวง) มีการจัดเป็นคลินิกจิตเวชดำเนินการโดยแพทย์ของโรงพยาบาล (ชุมพวง) ตลอดจนมีการจัดให้มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านจิตเวชมาให้คำปรึกษาและให้บริการที่โรงพยาบาลชุมชน (แก่งคอย ด่านซ้าย) ซึ่งการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในชุมชนนี้ มีความชัดเจนในการคืนศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ให้กับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง.
7. การส่งเสริมการมีส่วนรวมของชุมชนมีการระดมทรัพยากร ระดมความเห็น และมีการทำการตัดสินใจร่วมกับชุมชนในหลายวิธี. การส่งเสริมการมีส่วนร่วมนี้มีหลายอำเภอที่ดำเนินการผ่านการสร้างความร่วมมือกับองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) เช่น สถานีอนามัยลุมพลี (อำเภอพระนครศรีอยุธยา) อบต. ช่วยทำประชาคมอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่มีความเคลื่อนไหวในการเพิ่มศักยภาพของสถานีอนามัย เพื่อลดความแออัดที่แผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา. ทีมเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลภาชี และทีมผู้ให้บริการที่สถานีส้มป่อย (อำเภอราษีไศล) ทำการประสานงานกับอบต. เพื่อสร้างและต่อเติมบ้าน ให้กับผู้ป่วยจิตเวช/ผู้พิการ. ส่วนที่สถานีอนามัยปอแดง (อำเภอยางตลาด) มีการสร้างความร่วมมือกับประชาชนผ่าน อสม. ในการรณรงค์ปราบยุงลายเพื่อป้องกันโรคไข้เลือดออก บ้านไหนมีแหล่งเพาะยุงลายมีการติดประกาศไว้ที่สถานีอนามัยเพื่อให้สมาชิกในชุมชนช่วยกันดูแล.
8. การมีประชาชนเข้ามาร่วมให้บริการในสถานบริการในลักษณะจิตอาสา นอกจากประชาชนทั่วไปที่เข้ามาช่วยงานของสถานบริการ หลายแห่งมีผู้พิการและผู้ป่วยจิตเวชมาช่วยให้บริการในลักษณะจิตอาสาด้วยเช่นกัน เช่น โรงพยาบาลด่านซ้ายมีผู้ป่วย ที่เป็นอัมพาตท่อนล่างของร่างกาย (paraplegia) มาช่วยทำงานด้านสารสนเทศที่โรงพยาบาล, หญิงปัญญาอ่อน ซึ่งมีความสนิทสนมและให้การนับถือหัวหน้าสถานีอนามัยเป็นอย่างมาก เข้ามาช่วยงานที่สถานีอนามัยนาบัว อำเภอนครไทย, ผู้ป่วยจิตเวชได้รับการฝึกและเข้ามาช่วยงานที่โรงพยาบาลท่าหลวง เป็นต้น
9. การพัฒนาชุมชน ที่สถานีอนามัยนาบัว (นครไทย) มีการรวบรวมบุคคลต้นแบบ 40 คน เชี่ยวชาญด้านต่างๆ เพื่อเป็นตัวอย่างในชุมชน และ มีการแสดงให้เห็นตัวอย่างของเปลี่ยนพฤติกรรมหรือเปลี่ยนชีวิตของสมาชิกบางคนในชุมชน เช่น เปลี่ยนจากเดิมติดเหล้าไม่มีอาชีพเป็นหลักแหล่ง สามารถเลิกเหล้ากลายเป็นบุคคลที่มีศักยภาพและมีอาชีพทำบ่อเลี้ยงปลา. สถานีอนามัยส้มป่อย (ราษีไศล) เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยช่วยเป็นพิธีกรงานศพ พร้อมกับให้ความรู้และให้สุขศึกษาในประเด็นด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยของผู้ตาย มีการทำพิธีขอขมา และมีการงดเหล้าในงานศพ. โรงพยาบาลด่านซ้ายมีการจัดโครงการ "Book start" (มอบหนังสือให้มารดา อ่านให้ลูกฟังตั้งแต่วัย 6 เดือน) และทำห้องสมุดเคลื่อนที่ไปยังโรงเรียนในชนบท ให้ความสำคัญกับวัฒนธรรมท้องถิ่นที่มีความสัมพันธ์กับ "ผีตาโขน" และมีการศึกษาเชิงมนุษยวิทยาเกี่ยวกับประวัติศาสตร์ท้องถิ่นร่วมกับนักวิชาการจากส่วนกลาง จัดทำพิพิธภัณฑ์ประวัติท้องถิ่นร่วมกับเทศบาลจัดค่ายเด็กรักป่าและธรรมชาติ.
10. การช่วยเหลือกันเองภายในชุมชนที่อำเภอภาชี ทีมเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลช่วยประสานงาน ทำให้มีการบริจาคหลังคาบ้านให้กับครอบครัวผู้พิการในชุมชน. ที่ศูนย์แพทย์ชุมชนหัวทะเล (นครราชสีมา) เพื่อนบ้านช่วยดูแลผู้ป่วย อัมพาต ช่วยทำบันได ซ่อมหลังคา และพาผู้ป่วยไปโรงพยาบโรงพยาบาล. ที่ศูนย์แพทย์ชุมชนวัดป่าสาละวัน (นครราชสีมา) มีครอบครัวที่ติดเหล้ากันทั้งบ้าน มีเพื่อนบ้านและอสม. คอยให้การช่วยเหลือ และเจ้าหน้าที่ศูนย์แพทย์ช่วยประสานงานทำให้เด็กได้ไปอยู่ในความดูแลของสถานสงเคราะห์.
11. การเชื่อมกับเครือข่ายแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อร่วมให้บริการที่โรงพยาบาลชุมชนอย่างสม่ำเสมอ โรงพยาบาลด่านซ้าย มีการทำขาเทียมที่โรงพยาบาล (โดยส่งเจ้าหน้าไปฝึกและรับการสนับสนุนจากผู้เชี่ยวชาญ, ติดต่อกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคกระดูกและข้อ เพื่อผ่าตัดโรคกระดูกและข้อที่พบบ่อย, ติดต่อกับจักษุแพทย์เพื่อผ่าตัดต้อกระจก, มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจมาช่วยเพื่อค้นหาผู้ป่วยโรคหัวใจ). โรงพยาบาลท่าหลวงมีจักษุแพทย์มาช่วยให้บริการ เพื่อผ่าตัดต้อกระจกที่โรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง. โรงพยาบาล แก่งคอยมีจิตแพทย์จากโรงพยาบาลสระบุรีมาช่วยเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยจิตเวช เป็นต้น.
(รองศาสตราจารย์ นายแพทย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ)