ยกเว้นโรงพยาบาลและคลินิกเอกชน โรงพยาบาลของรัฐและสถานีอนามัยทั้งหลายที่ประชาชนได้อาศัยพึ่งพาในวันนี้ ล้วนเป็นผลงานการพัฒนาจากบนลงล่างนั่นคือ กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่นในส่วนกลางคิดกำหนดและลงมือให้เกิดทั้งสิ้น.
เช่นเดียวกัน การจัดสรรเงิน จัดสรรเครื่องมืออุปกรณ์สนับสนุนบริการ และการจัดสรรคน ได้แก่ แพทย์ พยาบาลและสายงานอื่นๆ ตลอดจนถึงผสส./อสม. ก็ล้วนมาจากการตัดสินใจของส่วนกลาง.
ทำให้ประชาชนทุกตำบลทั่วประเทศได้เข้าถึงบริการสุขภาพมากขึ้นอย่างต่อเนื่องยิ่งเมื่อมีนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาช่วยลดอุปสรรคทางการเงิน ประชาชนยิ่งเข้าถึงบริการมากขึ้นไปอีก.
กระนั้นก็ตาม ภาพที่ปรากฏผ่านรายการโทรทัศน์ อย่างเช่น รายการวงจรชีวิต ได้สะท้อนชะตากรรมอันแสนลำเค็ญของคนด้อยโอกาสทั้งในเมืองและชนบทที่บ้างพิการ บ้างชราภาพ บ้างป่วยเรื้อรังโดยขาดการดูแลรักษาพยาบาล ทำให้เกิดคำถาม คาใจแก่ผู้พบเห็น ว่าอะไรคืออุปสรรคขวางกั้นพวกเขาไม่ให้เข้าถึงบริการสุขภาพ.
ประวัติศาสตร์การพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่กล่าวมาแต่ต้นทำให้เชื่อได้ว่าผู้รับผิดชอบนโยบายสุขภาพทั้งในส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นต่างพยายามตอบคำถามนี้.
ไม่ว่าคำตอบจะเป็นอย่างไร ไม่นานคำถามใหม่ก็จะเกิดขึ้น แล้วก็มีคนหาตอบให้อีกตอบแล้ว คำถามใหม่ก็เกิดขึ้นอีกหมุนเวียนเช่นนี้เรื่อยไป อันเป็นธรรมชาติของมนุษย์ที่พยายามปรับตัวท่ามกลางสรรพสิ่งที่แปรผันไม่หยุดนิ่ง.
ขณะที่บางคนเฝ้ารอคำตอบ บางคนกลับพยายามตอบคำถาม บางคนสนใจวิธีตอบคำถาม และบางคนสนใจวิธีตั้งคำถาม คนทั้งสี่กลุ่มนี้ล้วนมีความหมายต่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ เพราะทุกคนล้วนเป็น ผู้มีส่วนได้เสียทั้งสิ้น.
บนเส้นทางจากหล่มสักถึงภูกระดึง เมื่อสุดสัปดาห์ที่ผ่านมา (13-15 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2552) ผมได้สัมผัสกับคนทั้ง 4 กลุ่ม ซึ่งได้ร่วมกันสร้างแรงบันดาลใจให้เกิดบันทึกฉบับนี้.
ที่หล่มสัก ทีมงานโรงพยาบาลหล่มสักและสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (ทีมหล่มสัก)ภายใต้การนำของนายแพทย์พงศ์พิชญ์ วงศ์มณีและคุณเกษร วงศ์มณี ตั้งคำถามว่าทำอย่างไรชาวบ้านที่อยู่ห่างไกลโรงพยาบาล จึงจะสามารถเข้าถึงบริการมืออาชีพได้เท่าเทียมกับคนอื่นๆ สำหรับชาวบ้านที่อยู่ห่างไกล ภาระค่าใช้จ่ายต่อเที่ยวที่มาโรงพยาบาลมักสูงถึง 300-400 บาท สำหรับคนจนเม็ดเงินขนาดนี้นับว่าหนักหนาไม่น้อย ยิ่งเมื่อนึกถึงสภาพอันทุลักทุเลของผู้ป่วยสูงวัย หรือผู้พิการที่สภาพร่างกายไม่เป็นใจให้กับการเดินทางรอนแรมจากบ้านออกมาต่อรถที่ผ่านมาเพียงวันละเที่ยว ความรู้สึกเวทนายิ่งทับทวี.
เมื่อมีคำถาม แทนที่จะเฝ้าคอยคำตอบ ทีมหล่มสักกลับดิ้นรนหาคำตอบเสียเองโดยชวนชาวบ้าน และอบต.ตลอดจนกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน (รวมกันเป็นจำนวนกว่า 140,000 คน) มาช่วยกัน จากหน่ออ่อนทางความคิด "ใกล้บ้านใกล้ใจ" ได้คลี่คลายเป็นรูปธรรมคือ การจัดตั้งโรงพยาบาลตำบล (คุณภาพ) แล้ว แตกรวงเป็นบริการสุขภาพที่พวกเขาเรียกว่า บริการ "ในบ้าน กลางดวงใจ" คือ เวชศาสตร์ครอบครัว และสืบสานไปถึง บริการหอผู้ป่วยประจำครอบครัว (home ward).
คำว่า "ชวนชาวบ้าน" ของทีมหล่มสัก หมายถึง การชี้ให้เขาเห็นว่าการยกระดับสถานีอนามัยให้เป็นโรงพยาบาลตำบล จะช่วยให้ชาวบ้านได้รับบริการ ตรงจากแพทย์และพยาบาลประจำการทุกวันที่สถานีอนามัย โดยไม่ต้องลำบากไปถึงโรงพยาบาลหล่มสัก และการยกระดับไม่ใช่การบันดาลจากฟากฟ้าที่ไหน แต่เป็นการร่วมลงขันระหว่าง 3 ฝ่ายคือ โรงพยาบาลหล่มสัก1 อบต. และชาวบ้านจัดตั้งเป็นกองทุนสุขภาพโรงพยาบาลตำบล ฝ่ายละเท่าๆ กันรวมกันเป็นเม็ดเงิน (โดยทฤษฎี) 720,000 บาท ต่อโรงพยาบาลตำบลหนึ่งแห่ง (ตัวเลขจริงแปรปรวนตามจำนวนประชากรในแต่ละตำบลและยอดเงินที่แต่ละอบต.ร่วมลงขัน) นอกจากร่วมลงขัน ชาวบ้านยังร่วมลงแรงกายแรงความคิดเพื่อเผยแพร่แนวคิดโรงพยาบาลตำบลผ่านกระบวนการปรึกษาหารือระหว่างชาวบ้านด้วยกันจนตกผลึกเป็นฉันทานุมัติว่าจะร่วมลงขัน ร่วมติดตามกำกับการดำเนินงานของโรงพยาบาลตำบล โดยทีมหล่มสักมีบทบาทสำคัญในการ "คืนข้อมูล"2 ให้ชาวบ้าน ในการริเริ่มการปรึกษาหารือและการขยายขอบเขตกระบวนการปรึกษาหารือจนครอบคลุมทุกตำบลอย่างค่อยเป็นค่อยไป.
สำหรับชาวบ้านแต่ละคนการร่วมลงขัน คนละ 2 บาทต่อเดือน 24 บาทต่อปี คือการมีส่วนร่วมในมิติใหม่ นั่นคือ ชาวบ้านเป็นเจ้าของโรงพยาบาลตำบล อันมีนัยยะล้ำลึกไปถึงขั้นการเป็นหูเป็นตา เป็นปากเป็นเสียง เป็นผู้ร่วมตัดสินชะตากรรมของโรงพยาบาลตำบล ซึ่งปรากฏเป็นรูปธรรมหลายประการในเวลาต่อมาหลังจากก่อตั้งโรงพยาบาลตำบล ตัวอย่างเช่น การตัดสินใจยกเลิกให้มีแพทย์ประจำโรงพยาบาลตำบลเพราะชาวบ้านเห็นว่าแพทย์สื่อสารกับคนไข้ไม่ได้ดังหวัง นั่นคือ แม้ชาวบ้านได้ใกล้แพทย์ แต่แพทย์ไม่ใกล้ใจพวกเขา ปรากฏการณ์นี้ทำให้ผมนึกถึงคำดัชนีเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมกำกับดูแลระบบบริการสุขภาพของประชาชนในเอกสารชิ้นหนึ่งขององค์การอนามัยโลก3 อันได้แก่ voice, choices, representation เทียบกับมิติที่ฝรั่งมองเห็น ทีมหล่มสัก อบต.และชาวบ้าน ได้ร่วมกันสร้างมิติใหม่ของการมีส่วนร่วมกำกับดูแลนั่นคือ contribution (ร่วมลงขัน) อันนำไป "สู่สภาวะเป็นเจ้าของ" (ownership).
"The public participates in health governance through voice, choice and representation."
สำหรับพวกชอบตั้งคำถาม อาจเป็นประโยชน์ ถ้าถามว่า ในทางปฏิบัติขอบเขตการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลในบริบทของโรงพยาบาลในกำกับของรัฐอย่างเช่น โรงพยาบาลบ้านแพ้ว มีลักษณะคล้ายคลึงหรือแตกต่างเพียงใดจากที่ได้ยินมาในกรณี โรงพยาบาลตำบลที่หล่มสัก ความแตกต่าง หรือความเหมือนมีที่มาที่ไปอย่างไร เท่าที่ทราบจุดต่างที่ชัดเจนคือ ในเวลา 4 ปี (พ.ศ. 2545-2549) โรงพยาบาลตำบลเพิ่มจำนวนจาก 5 แห่งเป็น 31 แห่งครอบคลุมครบเกินทุกตำบล (อำเภอหล่มสัก มี 24 ตำบล) แต่โรงพยาบาลในกำกับรัฐปัจจุบันมีเพียงแห่งเดียวนับแต่ปี พ.ศ. 2541 เป็นต้นมา เนื่องจากกระบวนการจัดตั้งต้องอาศัยการอนุมัติของส่วนกลาง ส่วนชาวบ้านและท้องถิ่นเป็นเพียงตัวประกอบ.
รูปธรรมที่น่าสนใจอีกประการในกระบวนการ มีส่วนร่วมของชาวบ้านหล่มสัก คือ การคัดเลือกและส่งเสียนักเรียนพยาบาล และทันตาภิบาล ที่ผ่านมาในภาพใหญ่ของประเทศ สิ่งนี้เป็นเรื่องของส่วนกลางมาโดยตลอด หน่วยงานในท้องถิ่นและชาวบ้านไม่มีส่วนร่วม โดยที่ปัญหาสมองไหลก็แก้ไม่ตกเสียที. เมื่อนานมาแล้ว จึงได้เกิดสมมติฐานว่า ถ้าหน่วยงานในท้องถิ่นและชาวบ้านมีส่วนร่วมในการผลิต การกระจาย และการใช้ประโยชน์บุคลากร น่าจะแก้ปัญหาได้ดีกว่าการปล่อยให้ส่วนกลางผูกขาด.
ความตระหนักต่อปัญหาสมองไหลจึงเป็นที่มา ของโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชนบท และโครงการ new tract ที่คณะแพทย์แห่งหนึ่งในอดีต ซึ่งนับเป็นความพยายามที่น่าสนใจแต่ไม่ปรากฏหลักฐานว่าประสบผลสำเร็จสักเพียงใด ในขณะที่ นายแพทย์อดิศร ภัทราดูลย์ รองคณบดีฝ่ายวางแผนและพัฒนา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย4 เปิดเผยในหนังสือพิมพ์ มติชนรายวัน วันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2548 ปีที่ 28 ฉบับที่ 9989 ว่านโยบาย Medical Hub of Asia ของรัฐบาลอาจทับถมภาวะสมองไหลโดยยกสถิติ การลาออกของแพทย์จากโรงพยาบาล สังกัดสาธารณสุขทั่วประเทศ ปีละกว่า 700 คน ในเวลา 3-4 ปีติดต่อกัน.
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2546 เป็นต้นมา ทีมหล่มสักได้ริเริ่มชวนชาวบ้านและอบต.ให้คัดเลือกลูกหลานของตนไปเรียนพยาบาลโดยอาศัยเงินส่วนหนึ่งที่จัดสรรโดยกองทุนโรงพยาบาลตำบล อีกส่วนเป็นเงินของวิทยาลัยพยาบาลในฐานะสถาบันฝึกอบรม นอกจากการคัดเลือกโดยชาวบ้านและอบต.ในด้านเจตคติ นักเรียนที่เข้าสู่กระบวนการคัดเลือกยังถูกประเมิน โดยทีมหล่มสักด้วยการทดลองสัมผัสชีวิตพยาบาลจริง และถูกประเมินความรู้พื้นฐานโดยอาจารย์จากวิทยาลัยพยาบาล ระหว่างการเรียนพยาบาล นักเรียนจะกลับมาฝึกงานในโรง-พยาบาลหล่มสักและโรงพยาบาลตำบลเป็นระยะเพื่อเพิ่มพูน/สืบสานความผูกพัน ความเข้าใจบริบทจริงของ ชีวิตพยาบาลในพื้นที่ปฏิบัติงานจริงในอนาคต ระหว่าง ปี พ.ศ. 2546-2548 นักเรียนที่ผ่านการคัดเลือกมีจำนวน 30 คน รุ่นแรกได้สำเร็จการศึกษาและกำลังปฏิบัติงานในโรงพยาบาลตำบลอันเป็นบ้านเกิดแล้ว เวลาจะเป็นเครื่องพิสูจน์ว่า พยาบาลที่ชาวบ้านร่วมให้กำเนิดจะอยู่ "ใกล้บ้าน ใกล้ใจ"พวกเขาไปอีกนานเพียงใด.
ฟังถึงตรงนี้ ผู้คุ้นเคยกับกรอบแนวคิดการพัฒนาระบบบริการสุขภาพของศาสตราจารย์มิลตั้น โรห์เมอร์ (ภาพที่ 1) ก็คงอดชื่นชมไม่ได้ว่า ทีมหล่มสักช่างเก่งจริงในการพัฒนาองค์ประกอบของระบบฯได้ถึง 4 องค์ประกอบเชียวนา คือ โครงสร้าง (โรงพยาบาลตำบล) คน (พยาบาล) เงิน (กองทุนโรงพยาบาลตำบล) การกำกับดูแล (governance) ในนามคณะกรรมการกองทุนโรงพยาบาลตำบล ขณะเดียวกันก็คงอดถามไม่ได้ว่า เอ...แล้วเรื่องเทคโนโลยีล่ะ มีด้วยหรือไม่.
คำตอบคือ มีครับ ทีมหล่มสักได้พัฒนาระบบการแพทย์ทางไกล (telemedicine) เพื่อเสริมคุณภาพ บริการที่โรงพยาบาลตำบลกรณีที่พ้นขีดความสามารถของพยาบาลโดยคนไข้สามารถขอใช้บริการนี้หรือพยาบาลชวนให้คนไข้ใช้ในระหว่างที่ให้บริการทั้งนี้การปรึกษาหารือทางไกลเกิดขึ้นต่อหน้าสามฝ่าย พร้อมๆ กัน (ดูภาพที่ 2 ประกอบ). นอกจากนี้ ยา เวชภัณฑ์ บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การกำจัดขยะก็เป็นองค์ประกอบด้านเทคโนโลยีและบริการสนับสนุนที่โรงพยาบาลหล่มสักเสริมศักยภาพให้แก่โรงพยาบาลตำบล ทำให้หลักการ "ใกล้บ้าน ใกล้ใจ" ดูเป็นจริงเป็นจังยิ่งขึ้น.
เห็นมั๊ยครับว่า ทีมหล่มสัก เขาเก่งเพียงใดใน การจัดองค์ประกอบระบบบริการบนฐานการมีส่วนร่วมของชุมชน.
ความสำเร็จในด้านหนึ่งคือ ปิติ บันดาลใจให้ก้าวต่อไปสู่ความสำเร็จยิ่งๆ ขึ้นไปอีก ถ้าไม่หลงติด ยึดติด เช่นเดียวกันความล้มเหลว แม้อาจบั่นทอนกำลังใจได้ แต่ถ้าไม่ยึดติด ในความล้มเหลว ก็มีแสงสว่างนำทาง เมื่อเห็นแล้ว ก็อาจแปรเปลี่ยนเป็นความสำเร็จได้.
มีคำกล่าวว่า คำถามอันเหมาะสม คือ กุญแจแห่งความสำเร็จ วิธีหนึ่งในการตั้งคำถามอันเหมาะสม คือ การสำรวจเทียบเคียงระหว่างสมมติฐาน (ซึ่งหลายครั้งมักเป็นสิ่งซ่อนเร้น) และข้อเท็จจริง (จากการเฝ้าสังเกตอย่างพิถีพิถันและปราศจากอคติ).
ถ้าเชื่อว่า หลักการ "ใกล้บ้าน ใกล้ใจ" แท้จริงคือให้ประชาชนได้รับบริการที่เปี่ยมคุณภาพโดยถ้วนหน้า และสอดคล้องกับอัตภาพของสังคม ก็จะเกิดคำถามต่อไปว่า วันนี้ระบบบริการสุขภาพที่อำเภอหล่มสัก จะกระจายบริการที่เปี่ยมด้วยคุณภาพให้ยิ่งขึ้นไปกว่าวันวานได้อย่างไร คนไข้ 258,947 รายที่มารับบริการที่โรงพยาบาลตำบล 31 แห่ง และ 237,049 รายที่โรงพยาบาลหล่มสักในปี พ.ศ. 2551 มีคุณภาพชีวิตดีกว่าเดิมแค่ไหน โอกาส ป่วย พิการและตายโดยไม่จำเป็นลดลงเพียงใด โรคหมอ (พยาบาล) ทำลดลงเพียงใด ระบบบริการสุขภาพอำเภอหล่มสักได้ใช้ทรัพยากรอันจำกัดคุ้มค่าเพียงใด ฯลฯ.
รุ้งกินน้ำ อันงดงามตระการตา เด่นสง่ากลางห้วงเวหา ย่อมจับใจผู้พบเห็นเป็นธรรมดาฉันใด การได้มาพบเห็นนวตกรรมบริการสุขภาพไทยบนเส้นทางจากหล่มถึงภู ย่อมบันดาลใจให้ผมอดนึกฝัน สร้างจินตนาการ คล้ายเมื่อยามได้ยลรุ้งกินน้ำฉันนั้น ความเอิบอิ่มใจ นี้ย่อมเป็นไปไม่ได้ หากปราศจากความเมตตากรุณาของมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติและทีมหล่มสักที่ได้ให้โอกาสได้มาสัมผัสใกล้ชิด แม้เพียงชั่วแวบหนึ่ง ก็นับเป็นวาสนา ผมจึงขอขอบพระคุณไว้ ณ ที่นี้.
(ศาสตราจารย์ นายแพทย์ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล)
1เงินจากสปสช.ในส่วนของการจัดบริการการแพทย์ปฐมภูมิโดยเครือข่ายหน่วยบริการ หรือที่เรียกว่า CUP (Contracting Unit of Primary Care)
2ข้อมูล ในที่นี้ น่าจะหมายถึง ความรับรู้ ความเข้าใจ การตัดสินใจเกี่ยวกับที่มาที่ไปของการจัดตั้งรพ.ตำบล ภายในแต่ละหมู่บ้าน/ตำบลและระหว่างหมู่บ้าน/ตำบล
3World Health Organization 2006. NINTH FUTURES FORUM on health systems governance and public participation. Amsterdam, The Netherlands, 10-11 October 2005.
4ผลกระทบนโยบาย Medical Hub of Asia ต่อระบบสาธารณสุขไทย http://www.nidambe11.net/ekonomiz/2005q3/article2005july16p1.htm [3] (เปิดอ่านเมื่อ 16 ก.พ. 52)