Q : อยากทราบการ approach ผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยเรื่องก้อนที่คอ
กิตติศักดิ์ วงศ์อมร
A : ก้อนที่คอในผู้ป่วยเด็กพบได้บ่อยและเกิดจากหลายสาเหตุ โดยทั่วไปจะแบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือ congenital, การอักเสบ และเนื้องอก การประเมินผู้ป่วยที่ต้องให้ความสำคัญเพราะอาจเป็นก้อนมะเร็งได้เคยมีการศึกษาย้อนหลัง พบก้อนที่คอเป็นโรคมะเร็งร้อยละ 11 โดยเป็นสาเหตุการตายอันดับ 2 ในผู้ป่วยเด็กที่อายุมากกว่า 1 ปี รองจากสาเหตุอันดับ 1 คือ การบาดเจ็บ.
การซักประวัติ ควรถามอายุที่เริ่มมีอาการ lesion ที่เกิดตั้งแต่แรกคลอดมักเป็นกลุ่ม congenital cyst หรือ benign neoplasm. อย่างไรก็ตาม congenital lesion อาจไม่ได้พบตอนแรกคลอด เพราะบางครั้งอาจพบได้ตอนเป็นผู้ใหญ่ หรือเมื่อมีการติดเชื้อ ซึ่งทำให้ก้อนโตขึ้น congenital lesion บางชนิด เช่น vascular malformation อาจพบแรกคลอด และโตขึ้นช่วง infant.
ระยะเวลา และลักษณะของก้อนก็มีความสำคัญ เช่น ก้อนต่อมน้ำเหลืองที่คอที่โตในระยะเวลาไม่นาน มักเป็นการติดเชื้อบริเวณศีรษะและคอ, ลักษณะ fluctuation มักเป็น inflammatory หรือ congenital lesion, ก้อนซึ่งโตช้าๆใช้เวลาเป็นเดือน มักเป็นกลุ่ม benign หรือ congenital ส่วนก้อนที่โตเร็ว (ภายในเวลา 1-2 เดือน) อาจเป็นมะเร็ง.
กรณีที่มีอาการปวดที่ก้อน มักเป็น inflammatory แต่บางครั้ง การมีเลือดออกในก้อนเนื้องอก อาจมีอาการปวดได้ ก้อนของต่อมน้ำลายอาจมีอาการปวดช่วงกินอาหาร ถ้ามีประวัตการบาดเจ็บ ควรนึกถึง hematoma ประวัติอื่นๆ เช่น เพลีย, น้ำหนักลด, ไข้, เหงื่อออกตอนกลางคืน อาจเป็นมะเร็ง หรือภาวะการติดเชื้อเรื้อรัง เช่น TB ประวัติเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เมื่อนึกถึงสาเหตุของการติดเชื้อ ควรถามถึง การสัมผัสต่อสัตว์ต่างๆ รวมทั้งแมลงหรือประวัติสัมผัส TB.
การตรวจร่างกาย ควรตรวจที่ก้อน และอวัยวะใกล้เคียงอย่างละเอียด ตำแหน่งของตอมน้ำเหลื่องที่โต อาจแสดงถึงความผิดปกติของอวัยวะที่ drain มาที่ ต่อมน้ำเหลืองนั้นๆ.
ก้อนเนื้องอกที่สงสัยมะเร็งควรตรวจอย่างละเอียด 1 ใน 6 ของมะเร็งจากก้อนที่คอในเด็ก จะมีสาเหตุจากอวัยวะบริเวณ oropharynx, hypopharynx หรือ nasopharynx ดังนั้นควรตรวจด้วย indirect mirror หรือ flexible scope บางครั้งอาจต้องตรวจด้วย rigid endoscope โดยการดมยาสลบ เพื่อตรวจดูพยาธิสภาพ บริเวณ nasopharynx, hypopharynx หรือ larynx หรืออาจต้องทำสืบค้นอื่นๆร่วมด้วย เช่น bone marrow biopsy, lumbar puncture.
หลังจากตรวจร่างกายบริเวณศีรษะและคอแล้ว ควรตรวจร่างกายระบบอื่นด้วย เช่น ดูต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้, ขาหนีบ, การคลำตับ ม้าม, ตรวจดูพยาธิสภาพของผิวหนัง เป็นต้น.
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ศัลยแพทย์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
ศักดิ์ชัย วงศกิตติรักษ์ พ.บ., น.บ.
สาขาวิชาจักษุวิทยา, คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์