ปวดท้อง (ตอนที่ 2)
คนไข้รายที่ 2 นักศึกษาแพทย์ชายอายุ 2o ปี มีอาการปวดท้องมา 1 วัน จึงไปหาอาจารย์แพทย์คนหนึ่ง
นักศึกษา : “อาจารย์ครับ ผมปวดท้องแบบไม่เคยเป็นมาก่อนครับ ไม่ทราบว่าเป็นอะไร ปวดมาหนึ่งวันแล้วครับ”
อาจารย์ : “แล้วหมอ(อาจารย์มักเรียกนักศึกษาแพทย์ว่าหมอ)มีอาการอื่นมั้ย”
นักศึกษา : “มีไข้ 38.6 องศาเซลเซียสครับ แล้วรู้สึกเจ็บในท้อง คลื่นไส้ เบื่ออาหาร กินอาหารลงไปแล้วรู้สึกปวดมากขึ้น แน่นท้องมากขึ้นทำให้กินได้น้อยครับ”
อาจารย์ : “ตั้งแต่เริ่มปวดท้องจนถึงขณะนี้ หมอรู้สึกว่าอาการมันเป็นมากขึ้นหรือน้อยลง”
นักศึกษา : “เป็นมากขึ้นครับ”
อาจารย์ : “ถ้าอย่างนั้น หมอขึ้นไปนอนบนเตียงตรวจ แล้วผมจะตรวจดูก่อน”
นักศึกษาแพทย์ขึ้นไปนอนบนเตียงตรวจ อาจารย์คลายเข็มขัดและเลื่อนขอบกางเกงด้านหน้าลงมาที่บริเวณหัวหน่าว และเลื่อนชายเสื้อขึ้นเพื่อเปิดหน้าท้องสำหรับการตรวจหน้าท้องของคนไข้ร้อน แต่ไม่มีลักษณะผิดปกติ แม้จะค่อนข้างโป่ง(ท้องอืด)เล็กน้อย และค่อนข้างจะตึง(แข็ง)เวลาคลำ ส่วนหนึ่งเป็นเพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องแข็งแรง อีกส่วนหนึ่งเป็นเพราะคนไข้เกร็งหน้าท้องไว้เพราะกลัวว่าเวลาหมอคลำหรือกดหน้าท้องแล้วจะเจ็บ จากการคลำและกดเบาๆ พบว่า กดเจ็บทั่วไปทั้งหน้าท้อง แต่ที่บริเวณท้องน้อยด้านขวารู้สึกตึงแข็งกว่าบริเวณอื่น ไม่มีการปล่อยเจ็บ(ค่อยๆกดหน้าท้องลงไปเรื่อยๆ โดยอย่าให้คนไข้เริ่มรู้สึกเจ็บ เมื่อคนไข้เริ่มรู้สึกเจ็บ ให้ปล่อย(ยกมือขึ้นทันที แล้วดูปฏิกิริยาของคนไข้ว่ามีอาการเจ็บหรือไม่) ไม่มีก้อนในท้อง เสียงท้อง(เสียงของการเคลื่อนไหวของกระเพาะลำไส้) ลดลง (ดูวิธีตรวจท้องใน “มาเป็นหมอกันเถิด” ในหมอชาวบ้าน ฉบับที่ 48-51)
คนไข้เป็นคนอดทนและคงเกรงใจอาจารย์ด้วย จึงไม่ค่อยบอกว่าเจ็บเวลาอาจารย์ตรวจ
อาจารย์ : “ผมคิดว่าหมอคงเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน หมอคงต้องนอนโรงพยาบาล และให้อาจารย์ที่เกี่ยวข้องในเรื่องนี้มาดูแลหมอโดยตรง”
นักศึกษา : “ครับ ผมขออนุญาตโทรศัพท์บอกคุณพ่อคุณแม่ที่บ้านหน่อยนะครับ”
อาจารย์ : “เอาสิ แต่อย่าพูดจนทำให้ทางบ้านตกอกตกใจไปล่ะ เพราะถ้าเป็นไส้ติ่งอักเสบจริง ผ่าตัดแล้ว 5-6 วัน ก็กลับมาเรียนหนังสือได้”
เมื่อนักศึกษาคนนั้นเข้าโรงพยาบาลแล้ว อาจารย์แพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลนักศึกษาได้มาตรวจนักศึกษา(คนไข้) และได้ปรึกษาอาจารย์แพทย์อื่นๆ รวมทั้งศัลยแพทย์ (หมอผ่าตัด) มาดูคนไข้ด้วย ได้ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ และอื่นๆ แล้ว สรุปว่า “น่าจะเป็นโรคไข้รากสาดน้อย(ไทฟอยด์)มากกว่าโรคไส้ติ่งอักเสบ” เพราะผลการตรวจเลือดพบเม็ดเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงให้ยาสำหรับการรักษาโรคไข้รากสาดน้อย และไม่คิดว่าต้องผ่าตัด
คนไข้อาการทรุดลงเรื่อยๆ ไข้ยังคงสูง หน้าท้องแข็งขึ้นเรื่อยๆ และอีก 5 วันต่อมาหน้าท้องก็โป่งตึง(ท้องอืดมาก) และแข็งเป็นดาน การปล่อยเจ็บเกิดขึ้นทั่วทั้งหน้าท้อง และเสียงท้องหายไป คนไข้ซึมลงมาก กระสับกระส่ายและหอบเหนื่อย
ถึงตอนนี้ อาจารย์แพทย์ทุกคนมีความเห็นตรงกันว่า คนไข้เกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องโดยทั่ว (generalized peritonitis)แล้ว และต้องรับการผ่าตัดด่วน
จึงนำเข้าผ่าตัด และพบว่าคนไข้เป็นไส้ติ่งที่เริ่มแตกแล้ว จึงได้ทำการตัดไส้ติ่งออกและล้างช่องท้องจนสะอาดก่อนเย็บปิด
หลังจากนั้น คนไข้ก็ดีขึ้นเรื่อยๆ และออกจากโรงพยาบาลได้ในอีก 1o วันต่อมา แล้วกลับมาเรียนแพทย์ได้ในอีก 7 วันต่อมา
บทเรียนจากคนไข้รายนี้ คือเรื่องง่ายๆ(ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน) ได้กลายเป็นเรื่องใหญ่(ไส้ติ่งแตก)เพราะการวินิจฉัยโรคผิด ทำให้รักษาผิดทาง จนโรคลุกลามออกไป
การวินิจฉัยโรคผิดในกรณีนี้ อาจเกิดขึ้นจาก
1. นักศึกษาแพทย์คนนี้เป็นคนอดทนต่อความเจ็บปวด เมื่อถูกตรวจไม่ค่อยบอกว่าเจ็บ หรือบอกว่าเจ็บนิดหน่อยเท่านั้น ทำให้ผู้ตรวจ(อาจารย์หลายคน)เข้าใจผิดได้
2. อาจารย์หลายคนไม่ให้ความสำคัญกับการตรวจร่างกายเพียงพอ จึงไม่สามารถสังเกตเห็นว่าท้องน้อยด้านขวาตึงกว่าหน้าท้องส่วนอื่น แสดงว่ากดเจ็บกว่าส่วนอื่น
3. อาจารย์หลายคนให้ความสำคัญกับผลเลือดที่เม็ดเลือดขาวอยู่ในเกณฑ์ปกติ มากกว่าผลการตรวจร่างกาย ทำให้เข้าใจว่าคนไข้เป็นโรคไข้รากสาดน้อย ซึ่งเม็ดเลือดขาวมักจะต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ หรืออยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันมักจะมีเม็ดเลือดขาวสูงกว่าเกณฑ์ปกติ (คำว่า “มัก” ย่อมแสดงว่าไม่เสมอไป ไม่ใช่ทุกคนต้องเป็นเช่นนั้น)
แพทย์จำนวนมากในปัจจุบันจะเชื่อ(ให้ความสำคัญกับ)ผลเลือด ผลปัสสาวะ ผลเอกซเรย์ และผลการตรวจพิเศษต่างๆ มากกว่าประวัติและการตรวจร่างกาย
ทำให้ความสามารถในการซักประวัติและตรวจร่างกายลดลง จึงเป็นเหตุให้มีการใช้การตรวจพิเศษต่างๆเพิ่มขึ้น
นอกจากจะทำให้คนไข้และประเทศต้องเสียเงิน(ให้ต่างประเทศ)โดยไม่จำเป็นแล้ว ยังมีคนไข้จำนวนไม่น้อยต้องพลอยได้รับความทุกข์ทรมานจากการตรวจพิเศษต่างๆ และบางรายก็ถึงแก่ชีวิตจากการตรวจพิเศษได้ เช่น ที่เคยมีคนดีๆ 4 คน (ยังแข็งแรงดี และมีคนหนึ่งเป็นหญิงมีครรภ์ ดังนั้นจึงควรนับเด็กในท้องด้วย รวมเป็น 5 คน) ไปรับการตรวจพิเศษด้วยเอกซเรย์เบเรียมในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง จนเกิดกรณี “เบเรียมเป็นพิษ” ทำให้ 5 ชีวิตนั้นต้องสูญสิ้นไป
การตรวจพิเศษต่างๆ แม้จะเป็นสิ่งที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ แต่ควรจะใช้เมื่อจำเป็นหรือมีข้อบ่งชี้ให้ใช้เท่านั้น และเมื่อใช้ก็จะต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจนเป็นอันตรายต่อคนไข้ได้
นอกจากนั้นเมื่อได้ผลจากการตรวจพิเศษต่างๆมาแล้ว ต้องนำมาพิจารณาด้วยความรอบคอบ ว่าผลการตรวจนั้นเข้าได้กับประวัติการเจ็บป่วย และความผิดปกติที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายหรือไม่
ถ้าเข้ากันไม่ได้ควรตรวจพิเศษซ้ำ หรือใช้วิธีการตรวจพิเศษแบบอื่นเพื่อยืนยันผลการตรวจพิเศษที่เข้าไม่ได้กับประวัติการเจ็บป่วยและผลการตรวจร่างกายนั้น
บางครั้งผลการตรวจพิเศษอาจบอกว่า คนไข้มีโรคใดโรคหนึ่งทำให้แพทย์มัวไปสนใจกับโรคนั้น จนลืมไปว่าคนไข้มาหาหมอหรือมาโรงพยาบาลด้วยอาการที่ไม่เกี่ยวกับโรคนั้นเลย แต่หมอก็ไปสนใจและให้การรักษาโรคที่ไม่ใช่สาเหตุของการเจ็บป่วยที่นำคนไข้มาโรงพยาบาล เช่น
- คนไข้มาด้วยอาการปวดท้องและประจำเดือนมามากผิดปกติ แต่แพทย์ตรวจพบว่าหัวใจเต้นไม่ค่อยสม่ำเสมอ ก็เลยหันไปสนใจเรื่องหัวใจคนไข้ ส่งคนไข้ไปตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG หรือ EKG) คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echo-cardiograpliy หรือ เอ็กโค่) และอื่นๆ แล้วส่งปรึกษาแพทย์โรคหัวใจ โดยลืมเรื่องปวดท้องและประจำเดือนผิดปกติไปเลย ทั้งที่คนไข้ไม่มีอาการทางหัวใจและไม่เคยรู้สึกผิดปกติทางหัวใจ
ปรากฏการณ์เช่นนี้เกิดบ่อยขึ้นๆ เมื่อแพทย์หันไปสนใจโรคมากกว่าสนใจคน(ความเป็นคนของคนไข้) และสนใจที่จะรักษาโรคมากกว่ารักษาคน จึงพยายามตรวจค้นหาโรคให้ได้หมดทุกโรคเท่าที่พึงจะมีได้ในคน ทั้งที่โรคเหล่านั้นส่วนใหญ่มักจะไม่มีอันตราย หรือไม่ทำให้เกิดอาการรุนแรง หรือไม่จำเป็นต้องให้การรักษาในขณะนั้น หรือยังไม่มีทางรักษา
การตรวจหาโรคให้แก่คนที่ไม่มีอาการ ที่เรียกกันทั่วไปว่า การตรวจสุขภาพ ได้กลายเป็นธุรกิจชนิดหนึ่งในวงการแพทย์ และทำให้การใช้เครื่องไม้เครื่องมือเพื่อการตรวจพิเศษต่างๆ กลายเป็นค่านิยมใหม่
ค่านิยมที่จะโอ้อวดกันว่า ได้ผ่านการตรวจด้วยเครื่องมือนั้นเครื่องมือนี้มาแล้ว ยิ่งต้องเสียเงินมากเท่าใดยิ่งโก้มากเท่านั้น
อันที่จริงการทำเช่นนั้น เป็นการทำลายประเทศ (สูญเสียเงินตราต่างประเทศ) เป็นการทำลายสังคม (เพิ่มช่องว่างในสังคม ส่งเสริมความฟุ่มเฟือยฟุ้งเฟ้อ) และเป็นการทำลายตนเองด้วย นั่นคือทำลายทั้งแพทย์ที่สั่งตรวจ(ทำให้จริยธรรมลดลง) และคนไข้(เสียเงิน เสียเวลา เจ็บตัว และอาจพิการหรือตายได้)
(อ่านต่อฉบับหน้า)
***************************************