ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ 58
ขณะตรวจเยี่ยมผู้ป่วยในเช้าวันจันทร์ที่หอผู้ป่วย
แพทย์ประจำบ้าน : "ผู้ป่วยรายนี้เป็นชายไทยโสด อายุ 26 ปี เป็นแพทย์ประจำบ้านปีที่ 1 ที่ถูกเพื่อนนำมาส่งโรงพยาบาล เพราะหลับมากมา 1 วัน
เพื่อนร่วมห้องสังเกตว่าผู้ป่วยหลับตั้งแต่ช่วงบ่ายๆ ของวันก่อน แล้วหลับตลอดคืน จนถึงเที่ยงวันนี้ก็ยังไม่ตื่น จึงไม่ได้กินข้าวกินน้ำมาเกือบ 24 ชั่วโมง พอเรียกแรงๆ และเขย่าตัว ก็งัวเงียตื่นขึ้นมา พูดคำ 2 คำ ก็หลับอีก ไม่แน่ใจว่าเป็นอะไร
ไม่ปรากฏว่ามีขวดยาหรือซองยาในบริเวณโต๊ะหรือเตียงผู้ป่วย และไม่เคยทราบว่าผู้ป่วยกินยาหรือติดยาอะไร
ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอะไร ถ้าปลุกผู้ป่วยแรงๆ ผู้ป่วยก็จะตื่นแล้วหลับไปอีก
แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินสงสัยว่า ผู้ป่วยจะกินยากล่อม ประสาทหรือยานอนหลับเกินขนาด จึงเจาะเลือดไปส่งตรวจหาระดับยา แต่ติดวันเสาร์-อาทิตย์ จึงยังไม่ทราบผล
เช้าวันนี้ ผู้ป่วยตื่นดีแล้ว จำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ได้เลย และตรวจไม่พบความผิดปกติใดๆ"
อาจารย์ : "แล้วหมอคิดว่าผู้ป่วยเป็นโรคหรือภาวะอะไร"
แพทย์ประจำบ้าน : "ไม่ทราบครับ ทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองไปแล้ว ก็ปกติดี ผลตรวจเลือดและปัสสาวะก็ปกติ แต่ผลการตรวจหายา/สารพิษในเลือดยังไม่ได้ผลครับ"
อาจารย์หันไปถามผู้ป่วย : "หมอเคยมีอาการอย่างนี้มาก่อนหรือเปล่า"
ผู้ป่วย : "ไม่เคยครับ แต่เพื่อนเคยบอกว่า ผมชอบเผลอ หลับในเวลาฟังอาจารย์สอนบ่อยๆ หรือบางครั้งเวลาทำ แล็บ (การตรวจทางห้องปฏิบัติการ) ผมก็เผลอหลับไปเหมือนกัน แต่ผมไม่รู้ตัว และพอผมรู้ตัวตื่นขึ้นมา ผมก็จำเหตุการณ์ที่ผมหลับไม่ได้ ผมเคยนั่งซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์แล้วเผลอหลับ โชคดีที่คนขับเค้ารีบหยุดรถตอนผมเซจะหล่นจากรถ เลยไม่ล้มฟาดถนนครับ"
อาจารย์ : "เอ ประวัติของหมอแบบนี้น่าจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมหลับ (narcolepsy) เสียดายที่หมอไม่ได้มาตรวจรักษาก่อนหน้าที่จะเป็นมากๆ เหมือนครั้งนี้ และเสียดายที่ระหว่างหมอหลับทั้งวันทั้งคืนเกือบ 2 วัน ไม่มีการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (electro-encephalo-graphy, EEG) ไว้ด้วย เพราะไม่มีใครนึกถึงโรคนี้ และเป็นช่วงวันเสาร์-อาทิตย์ด้วย"
นี่เป็นตัวอย่างผู้ป่วยที่เป็นโรคที่ผู้ป่วยจะไม่รู้ตัวว่าเป็น แต่ผู้ใกล้ชิด เช่น เพื่อน พี่น้อง จะเป็นผู้ที่เห็นอาการผิดปกติของผู้ป่วย และจะต้องเป็นผู้บอกผู้ป่วย และพาผู้ป่วยไปพบแพทย์ แต่เพื่อนๆ ที่เป็นนักศึกษาแพทย์และต่อมาเป็นแพทย์ด้วยกัน เข้าใจว่าเป็นอาการปกติ ที่คนทั่วไปก็มักจะง่วงหลับหรือโงกหลับเป็นครั้งเป็นคราวเสมอ โดยเฉพาะในห้องเรียนหรือบรรยากาศเป็นใจ เป็นต้น
จนผู้ป่วยเป็นมาก ทำให้หลับเกือบ 2 วันติดต่อกัน จึงได้พามาตรวจ
ต่อไปนี้เป็นเนื้อหาของ "โรคลมหลับ" ที่ได้จากหนังสือ "นอนไม่หลับ" ของ ศ.นพ.สันต์ หัตถีรัตน์ ที่ตีพิมพ์โดยสำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน
โรคลมหลับ
โรคลมหลับ (narcolepsy) เป็นโรคที่ทำให้เกิดอาการ ง่วงเหงาหาวนอนในเวลากลางวัน อาการหลับแบบไม่ปกติ ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน และมีอาการแปลกๆ ซึ่งอาจเป็นในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง หรือหลายลักษณะก็ได้ ดังนี้
1. หลับฉับพลัน (sleep attacks) คืออาการง่วงหลับไปทันที ทั้งที่ทำงานอยู่หรือกำลังสนุกสนานอยู่ (เป็นการหลับแบบตากระตุก) อาจหลับไปเพียงไม่กี่นาที ถ้าอยู่ในท่าที่ไม่สะดวกสบาย (เช่น ยืนอยู่ นั่งอยู่) หรืออาจจะหลับไปเป็นชั่วโมง ถ้าอยู่ในท่าที่สบาย (เช่น นอนอยู่) เมื่อตื่นขึ้นมาก็จะรู้สึกสดชื่นเหมือนคนตื่นนอนทั่วไป แล้วอีก 1 ชั่วโมง หรือหลายชั่วโมงต่อมา ก็จะเกิดอาการหลับฉับพลันอีก
เนื่องจากหลับไม่ปกติและตื่นบ่อยตอนกลางคืน ผู้ป่วยมักจะมีอาการง่วงเหงาหาวนอนทั้งวัน ทำให้ทำงาน ได้น้อยกว่าคนอื่น ลืมง่าย (จำไม่ค่อยได้) ไม่ชอบเคลื่อนไหว (ชอบนั่งๆ นอนๆ) และอาจพูดละเมอเพ้อพกได้
2. หมดแรงฉับพลัน (cataptexy) คืออาการหมดแรงอย่างฉับพลัน ซึ่งมักเกิดขณะที่หรือหลังจากที่มีอารมณ์รุนแรง เช่น หัวเราะ โกรธ ตกใจ ดีใจ พอใจ หรือเครียดมากทันที หรือหลังกินอิ่มมากเกินไป อาการหมดแรงอาจจะเกิดเพียงไม่กี่นาที หรืออาจจะเป็นนานถึงครึ่งชั่วโมงก็ได้
อาการหมดแรงนี้อาจจะเป็นทั้งร่างกาย (ทั้งตัว) หรือเป็นเฉพาะกล้ามเนื้อบางส่วน (บางอวัยวะ) ก็ได้ ที่พบบ่อยคือ ศีรษะตก (ศีรษะก้มตกไปข้างหน้า) ขากรรไกรตก (ทำให้คางตกลงและปากอ้า) แขนตก (แขนตกห้อยลงข้างตัว) เข่าอ่อน พูดตะกุกตะกัก ตาเห็นภาพ เป็นสอง หรือถ้วยหล่นจากมือ เป็นต้น
ถ้าเป็นมาก กล้ามเนื้อลาย (กล้ามเนื้อที่อยู่ภายใต้ การควบคุมของจิตใจ) ทุกส่วนจะหมดแรงทันที ทำให้ ผู้ป่วยล้มฟาดลงกับพื้น เกิดอันตรายต่อศีรษะ (เช่นศีรษะแตก) และกระดูกหักได้
แต่ส่วนใหญ่ จะมีอาการเพียงเล็กน้อยและเป็นชั่วครู่เดียวก็กลับเป็นปกติเหมือนเดิม จนคนที่อยู่ใกล้ๆ อาจไม่สังเกตเห็นความผิดปกติ เช่น
♦ อาจมีอาการเข่าอ่อนเล็กน้อย จนต้องยืนพิงเสา หรือยืนพิงกำแพง เพียงชั่วครู่ก็กลับเป็นปกติ
♦ อาจมีอาการพูดตะกุกตะกัก หรือตามองเห็นภาพเป็นสอง เพียงชั่วครู่เดียวก็กลับเป็นปกติ
♦ อาจมีอาการปล่อยถ้วยหรือจานตกจากมือ หรือน้ำหกจากถ้วยที่ถืออยู่ แล้วก็กลับเป็นปกติ
เนื่องจากอาการเหล่านี้มักเกิดขณะที่หัวเราะ ตกใจ โกรธ ตื่นเต้นหรืออื่นๆ จึงไม่เป็นที่ผิดสังเกต แต่ถ้าเกิดขึ้นบ่อยๆ (บ่อยกว่าคนปกติทั่วไป) จนผู้ที่อยู่ใกล้ชิด หรือผู้ป่วยสังเกตเห็นได้ ก็ควรจะต้องไปโรงพยาบาลเพื่อตรวจให้แน่นอนว่าเป็นโรคนี้หรือไม่ โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (electromyography)
3. ผีอำ (sleep paralysis) คืออาการหมดแรง โดยรู้สึกขยับเขยื้อน (ขยับแขนขา) ไม่ได้ ลืมตาไม่ได้ พูดไม่ได้ หรือหายใจลึกๆไม่ได้ ในขณะที่กำลังจะหลับหรือกำลังจะตื่น มักจะร่วมด้วยการเห็นภาพหลอน หรือได้ยินเสียงหลอน ทำให้เกิดความตกใจกลัวมากขึ้น
คนที่เกิดผีอำมักจะรู้สึกถึงสภาพหมดแรงที่เกิดขึ้นได้ดี (ทั้งที่อยู่ในสภาพครึ่งหลับครึ่งตื่น เพราะกำลังจะหลับหรือกำลังจะตื่น) และมักจะจำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้ดีเมื่อตื่นขึ้น
ผู้ที่เกิดผีอำครั้งแรก มักจะตกใจกลัวมาก จนรู้สึกเหมือนกับว่าตนเองกำลังจะตาย โดยเฉพาะถ้าเห็นภาพหลอนหรือได้ยินเสียงหลอนด้วย เมื่อตกใจตื่นขึ้น อาจจะต้องเอะอะโวยวาย หอบเหนื่อย กลัวจนหน้าซีด ตัวสั่น หรืออื่นๆ ได้
ผู้ที่เกิดผีอำมาแล้วหลายๆ ครั้ง จะไม่ค่อยตกใจกลัว เพราะรู้ว่าอาการดังกล่าวไม่มีอันตรายอะไร และมักเป็นชั่วครู่เดียว (ไม่เกิน 10 นาที)
อาการผีอำในขณะที่กำลังจะตื่น พบได้ในคนที่หลับผิดเวลาหรือหลับไม่พอ และในโรคลมหลับ แต่ถ้าอาการผีอำเกิดขึ้นในขณะที่กำลังจะหลับให้นึกถึงโรคลมหลับ และโรคผีอำตามกรรมพันธุ์ (familial sleep paralysis)
อาการผีอำมักเกิดทันทีเมื่อหมดช่วงการหลับแบบ ตากระตุก จะเป็นอยู่ไม่กี่นาทีและค่อยๆ หายหรือหายทันทีเมื่อถูกเรียกหรือถูกสัมผัส ในขณะที่มีอาการ ผู้ป่วยจะรู้สึกตื่นหรือครึ่งหลับครึ่งตื่น แต่ขยับเขยื้อนไม่ได้ และเมื่อตื่นขึ้นอย่างเต็มที่แล้ว อาจเล่าว่า ตนพยายามที่จะขยับเขยื้อนและลุกขึ้น แต่ทำไม่ได้
4. สิ่งหลอนยามหลับ (hypnic hallucinations) คืออาการหลอนขณะหลับ หรือหลับๆ ตื่นๆ อาจจะเกิดตอนเริ่มหลับ (hypnagogic hallucinations) หรือตอนท้ายของการหลับ หรือกำลังจะตื่น (hypnopompic hallucinations) อาจจะเป็นสิ่งหลอนที่ชอบหรือไม่ชอบ (น่ากลัว) ก็ได้ ซึ่งต่างจากความฝัน เพราะมันไม่เป็นเรื่องเป็นราว (ไม่ปะติดปะต่อกัน) และผู้ที่มีอาการไม่ได้เป็นผู้เล่นอย่างสมบูรณ์ในฉากหลอนนั้น
ส่วนใหญ่จะเป็นภาพหลอน (visual hallucination) เช่น เห็นเป็นวงสีต่างๆ สัตว์ วัตถุ ที่มีขนาดคงที่หรือขนาดเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ อาจจะเป็นภาพทั่วๆ ไปในธรรมชาติหรือภาพสมมุติ เช่น ผีสางนางฟ้า หรืออื่นๆ
ที่พบบ่อยอีกอย่างคือ เสียงหลอน (auditory hallucination) เช่น เสียงเพลง เสียงน้ำ เสียงลม เสียงขู่กรรโชก หรืออื่นๆ
ที่พบน้อยและไม่ค่อยพบคือ ความรู้สึกหลอน (cenesthopathic feeling) เช่น รู้สึกมีอะไรมาแตะ ลูบคลำ หรือจับต้องบางส่วนของร่างกาย รู้สึกว่าแขนขาอยู่ผิดที่หรือสลับที่ รู้สึกตัวเบาลอยไปในอากาศ หรือลอยอยู่เหนือเตียงนอน และมองเห็นตัวเองที่นอนอยู่ หรือรู้สึกว่ามีคนกระโดดลงมาทับตัวเอง หรือกระโดดข้ามตนเองที่ลอยอยู่ เป็นต้น
สิ่งที่หลอนเหล่านี้จะเกิดเพียงไม่กี่วินาทีหรือไม่กี่นาที และจบลงอย่างกะทันหันด้วยการกระตุกของส่วนใด ส่วนหนึ่งของร่างกาย (hypnic jerks) อาการหลอนเช่นนี้นอกจากจะพบได้ในโรคลมหลับแล้ว ยังพบในภาวะอื่น เช่น คนที่นอนหลับไม่พอหรือหลับผิดเวลา เป็นต้น
ในสหรัฐอเมริกา จะพบคนที่เป็นโรคลมหลับประมาณ 5 คนในพลเมือง 10,000 คน และพบในชายมากกว่าหญิง ส่วนในประเทศไทยยังไม่มีสถิติที่แน่นอนในเรื่องนี้
โรคลมหลับมักจะเริ่มปรากฏอาการเมื่อใกล้วัยรุ่น อาการจึงพบบ่อยในช่วงอายุ 15-25 ปี และอีกช่วงหนึ่ง ที่พบบ่อยรองลงไปคือช่วงอายุ 35-45 ปี แต่อาการอาจเริ่มปรากฏในวัยเด็ก (5-6 ขวบ) หรือในวัยสูงอายุก็ได้ ก่อนจะเกิดอาการครั้งแรก มักจะมีเหตุการณ์ เช่น การเปลี่ยนเวลานอนจากกลางคืนเป็นกลางวันทันที หรือมีภาวะเครียดทางจิตใจอย่างรุนแรง เช่น ญาติสนิทตาย การหย่าร้าง เป็นต้น
อาการในระยะแรก มักจะเป็นอาการง่วงเหงาหาว นอนมากในเวลากลางวัน และมีอาการง่วงหลับบ่อยๆ โดยที่ไม่สามารถควบคุมหรือฝืนให้ตื่นอยู่ได้ โดยเฉพาะถ้าอากาศร้อน อยู่ในห้องหรือไม่มีอะไรสนุกๆทำ อาการอาจจะดีขึ้นเป็นช่วงๆ แต่ไม่หายโดยสมบูรณ์
ต่อมาจะเกิดอาการหลับไม่ปกติในเวลากลางคืน ซึ่งจะเป็นมากขึ้นตามอายุ เมื่อกลางคืนหลับไม่ได้ดี กลางวันก็ยิ่งง่วงเหงาหาวนอน และง่วงหลับฉับพลันมากขึ้นและบ่อยขึ้น
ต่อมาจะเกิดอาการในลักษณะข้อ 8.1-8.4 เพียงลักษณะใดลักษณะหนึ่ง หรือหลายลักษณะร่วมกัน อาการหมดแรงฉับพลันอาจเกิดเพียง 2-3 ครั้งตลอดชีวิตของคนคนนั้น หรืออาจจะเกิดบ่อยถึงวันละหลายๆ ครั้งก็ได้ ส่วนอาการผีอำและภาพหลอนมักจะเกิดขึ้นเพียงชั่วครั้งชั่วคราวเท่านั้น
โรคลมหลับทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย เช่น อุบัติเหตุขณะขับรถหรือทำงานกับเครื่องจักร สมรรถภาพในการทำงานลดลง ทำให้ต้องออกจากงาน สมรรถภาพทางเพศลดลง เกิดโรคซึมเศร้า เป็นต้น
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคลมหลับจะทำได้เมื่อมีเกณฑ์ครบ 2 ข้อคือ
1. อาการง่วงเหงาหาวนอนมากในเวลากลางวัน ร่วมกับ
1.1 อาการหลับฉับพลัน และ/หรือ
1.2 อาการหมดแรงฉับพลัน
2. การตรวจพบว่าผู้ป่วยเริ่มหลับแบบตากระตุกก่อน (คนปกติจะเริ่มหลับแบบตาไม่กระตุก ก่อน) ตรวจพบอย่างน้อย 2 ครั้ง ในการทดสอบ การหลับ 5 ครั้งในช่วงเวลา 10, 12, 14, 16 และ 18 น. ในวันเดียวกัน หลังจากที่ได้หลับตามปกติมาแล้วในคืนก่อนๆ การทดสอบนี้ทำให้ไม่ไขว้เขวไปทึกทักเอา "โรคขี้เซา" จากความเกียจคร้านหรืออื่นๆ มาเป็นโรคลมหลับได้
การรักษา
เนื่องจากสาเหตุของโรคลมหลับยังไม่เป็นที่ทราบกันอย่างแน่ชัด อาจจะเกี่ยวเนื่องกับกรรมพันธุ์ ความผิดปกติแต่กำเนิด ภยันตรายต่อสมองหรืออื่นๆ การรักษาจึงเป็นการรักษาอาการเป็นสำคัญ เช่น
1. การช่วยให้ผู้ป่วยหลับได้ดีขึ้นในเวลากลางคืน เพราะผู้ป่วยโรคลมหลับนี้มักจะหลับ ไม่ได้ดีในเวลากลางคืน ถ้าทำให้หลับได้ดีในเวลากลางคืน กลางวันจะได้ไม่ง่วงเหงาหาวนอนมาก
2. การแนะนำให้ผู้ป่วยงีบหลับช่วงสั้นๆ (ประมาณ 15-20 นาที) อย่างน้อย 3-4 ครั้งในเวลากลางวัน จะทำให้อาการง่วงเหงาหาวนอนลดลง และสมรรถภาพในการทำงานดีขึ้นในช่วง 1-2 ชั่วโมงหลังจากที่ได้งีบหลับแล้ว
3. กลุ่มบำบัด คือ การรักษาเป็นกลุ่ม โดยให้ผู้ที่มีอาการดังกล่าวได้พบปะพูดคุยและแลกเปลี่ยนปัญหาและประสบการณ์ของการแก้ปัญหา โดยมีแพทย์ พยาบาล หรือผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนี้ร่วมเป็นผู้ประสานงาน และให้คำชี้แจงแนะนำในกรณีที่มีข้อสงสัย จะช่วยสร้างขวัญกำลังใจให้แก่ผู้ป่วย และลดอาการซึมเศร้า เหงาหงอย ท้อแท้ หรือเบื่อโลกลง
นอกจากนั้น พ่อแม่ พี่น้อง เพื่อนฝูง และครูบาอาจารย์ จะต้องเข้าใจและให้กำลังใจผู้ป่วยด้วย อย่าไปค่อนแคะดุด่า หรือเยาะเย้ย โดยคิดว่าผู้ป่วยเป็นคนเกียจคร้าน เลี่ยงงาน เที่ยวดึก หรือดูโทรทัศน์จนดึกดื่น ทำให้ง่วงเหงาหาวนอนในเวลากลางวัน เป็นต้น
4. การใช้เครื่องดื่มที่มีฤทธิ์กระตุ้นประสาท เช่น ชา กาแฟ เป็นต้น เพื่อช่วยในกรณีที่ไม่ต้องการให้ง่วงเหงาหาวนอน ก็อาจจะช่วยลดอาการง่วงเหงาหาวนอนลงได้
5. การใช้ยา เพื่อแก้อาการต่างๆ
5.1 ยาแก้อาการง่วงเหงาหาวนอนมากในเวลากลางวัน คือยาจำพวกกระตุ้นประสาท ยาจำพวกนี้กินแล้วมักจะทำให้ใจเต้นใจสั่น (หรือรู้สึกไปว่า บีบหัวใจ) คอแห้ง หงุดหงิด อึดอัด เพ้อคลั่ง เห็นภาพหลอน หรือได้ยินเสียงหลอน ทำให้ทำอันตรายตนเองหรือผู้อื่น หรือทำให้เกิดอุบัติเหตุได้ง่าย การใช้ยาเหล่านี้จึงควรให้แพทย์วินิจฉัยให้ถูกต้องแน่นอนก่อนว่าเป็นโรคนี้จริง จึงจะใช้ยาเหล่านี้ได้ เช่น
- ยาแอมเฟตามีน (amphetamine หรือยาม้า) หรือยาในกลุ่มนี้ เช่น
ethylamphetamine
- ยาอีฟีดรีน (ephedrine)
- ยา methylphenidate
5.2 ยาแก้อาการหมดแรงฉับพลัน อาการผีอำและอาการหลอน ในปัจจุบันส่วนใหญ่ยังใช้ยาในกลุ่มที่ใช้แก้อาการซึมเศร้า เช่น imipramine, clomipramine เพราะยาเหล่านี้จะไปกดการหลับแบบตากระตุก (REM sleep) ลง ทำให้หลับแบบตาไม่กระตุกเพิ่มขึ้น อาการหมดแรงฉับพลัน อาการผีอำและอาการหลอนจึงลดลง เพราะอาการหมดแรงฉับพลัน อาการผีอำ และอาการหลอน มักเกิดในช่วงที่สมองมีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะของการหลับแบบตากระตุก