การตรวจร่างกาย ตอนที่ 33

default.jpg [2]

การตรวจร่างกาย ตอนที่ 33

การตรวจตามระบบ
การตรวจทรวงอก (ต่อ)
การตรวจทรวงอกด้วยการคลำ อาจจะทำได้โดยใช้ปลายนิ้วมือ ใช้ฝ่านิ้วมือ หรือใช้ทั้งฝ่ามือก็ได้
โดยทั่วไป การคลำ การกด การแยง การเคาะ และการทุบ เป็นการตรวจที่มักจะทำไปพร้อมๆ กัน(ในเวลาใกล้เคียงกัน) แต่จะทำก่อนหรือหลังการตรวจด้วยการดูหรือการตรวจด้วยการฟังก็ได้
การกด และการแยง อาจจะถือเป็นการตรวจด้วยการคลำก็ได้ เพราะ

การกด คือ การคลำหนักๆ ด้วยปลายนิ้วมือ เพื่อดูความเจ็บปวด หรือความช้ำชอก หรือสิ่งผิดปกติอื่นในส่วนลึกๆบางครั้งอาจใช้สันมือ หรือฝ่ามือกดเพื่อตรวจความผิดปกติก็ได้  

  

การแยง คือ การคลำ หรือการรับความรู้สึก ด้วยปลายนิ้วมือที่ทิ่มแยงเข้าไปในส่วนที่อ่อนนุ่ม เช่น ที่บริเวณทรวงอก เราอาจตรวจความผิดปกติในช่องเยื่อหุ้มปอด ด้วยการแยงปลายนิ้วมือ (ดูรูปที่ 1 ) เข้าไปในช่องซี่โครง(ช่องระหว่างกระดูกซี่โครง) แต่การตรวจด้วยการแยงในบริเวณทรวงอกนี้เป็นวิธีที่ละเอียดอ่อนมาก ฝึกยากและทำให้ผู้ถูกตรวจรู้สึกเจ็บหรือจั๊กจี้

การเคาะหรือการทุบอาจจะถือได้ว่า เป็นการตรวจด้วยหลักการเดียวกัน เพราะการทุบก็คือการเคาะด้วยกำปั้นนั่นเอง
การเคาะ อาจจะทำได้หลายวิธี เช่น
ก. การเคาะโดยตรง : คือการเคาะลงบนร่างกายของคนไข้หรือผู้ถูกตรวจโดยตรง

   
 

1. โดยการตีด้วยฝ่านิ้วมือ(ดูรูปที่ 2 ) ไม่มีผู้นิยมใช้มากนักเพราะตรวจได้ไม่แน่นอน ไม่ละเอียด และอาจทำให้คนไข้(ผู้ที่ถูกตรวจ) รู้สึกเจ็บโดยไม่จำเป็น

2. โดยการเคาะด้วยปลายนิ้วมือ (ดูรูปที่ 3 ) ซึ่งให้ผลได้แน่นอนกว่าและละเอียดกว่าวิธีแรก แต่อาจทำให้คนไข้หรือผู้ถูกตรวจรู้สึกเจ็บ

3. การเคาะด้วยฆ้อนยางหรือสิ่งอื่น(ดูรูปที่ 4) ซึ่งส่วนใหญ่ใช้ในการตรวจปฏิกิริยาสะท้อนของเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ

ข.การเคาะผ่านที่รองรับ : คือไม่เคาะบนร่างกายของผู้ป่วยโดยตรง แต่เคาะผ่านที่รองรับ ที่ใช้บ่อยที่สุดคือ

       

การเคาะบนนิ้วนั้นคือ ใช้ปลายนิ้วกลาง (บางคนใช้ปลายนิ้วชี้) เคาะลงบนข้อปลายหรือส่วนกลางของนิ้วกลาง(บางคนใช้นิ้วชี้) ของอีกมือหนึ่ง ซึ่งแนบติดอยู่กับส่วนที่ต้องการเคาะ(ดูรูปที่ 5 ) วิธีนี้ใช้กันมากที่สุด เพราะแน่นอนและละเอียดกว่าวิธีแรกและทำให้คนไข้หรือผู้ถูกตรวจรู้สึกเจ็บน้อยกว่าวิธีอื่น
การเคาะบนนิ้ว ต้องการการฝึกหัดมาก ควรจะฝึกหัดกับโต๊ะไม้บาง ๆ ก่อน

   

สำหรับคนทั่วไปที่ถนัดขวา (คนที่ถนัดซ้ายให้ใช้มือด้านตรงกันข้าม) ให้วางนิ้วกลางซ้ายลงบนโต๊ะ แอ่นนิ้วให้ปลายนิ้วและโคนนิ้วเชิดขึ้นให้แต่ส่วนกลางนิ้วหรือข้อปลาย(ของนิ้วชี้กลาง)แนบสนิทกับโต๊ะ
วางข้อศอกขวาลงบนโต๊ะ ยกข้อมือขวาให้พ้นจากโต๊ะประมาณ 1-2 นิ้วฟุต หรือจะใช้ม้วนกระดาษหรือผ้าพันเป็นก้อนหนาประมาณ 1-2 นิ้วฟุตรองข้อมือไว้ เพื่อไม่ให้ข้อมือขยับขึ้นลง (ดูรูที่ 6) แล้วงอนิ้วกลางให้ตั้งฉากกับฝ่ามือ นิ้วชี้คงเหยียดตรงออกหรืองอเล็กน้อยส่วนนิ้วนางและนิ้วก้อยงอติดหรือเกือบติดกับฝ่ามือ แล้วสะบัดข้อมือให้ปลายนิ้วกลางขวาเคาะลงบนส่วนกลางของนิ้ว-กลางซ้ายอย่างรวดเร็ว(เคาะแบบสั้น ๆ และเร็ว อย่าเคาะแล้วแช่ปลายนิ้วกลางขวาไว้บนนิ้วกลางซ้าย จะทำให้เสียงที่ได้ไม่คมชัด)

  

ให้เคาะด้วยการสะบัดข้อมือไม่ใช่ข้อศอก นั่นคือข้อมือจะต้องอยู่เหนือโต๊ะเท่าเดิมหรือเกือบเท่าเดิม
( 1-2 นิ้วฟุต) ตลอดเวลา มีเพียงส่วนมือและนิ้วเท่านั้นที่เคลื่อนไหว (ดูรูปที่ 7)
น้ำหนักของการเคาะจะต้องสม่ำเสมอ เพื่อจะสังเกตความแตกต่างของเสียงที่เกิดขึ้น และความรู้สึกทึบหรือโปร่งของนิ้วกลางซ้ายที่วางสัมผัสอยู่กับบริเวณที่เคาะได้
ในการเคาะ จึงไม่ใช่แต่จะฟังเสียงที่เกิดขึ้นเท่านั้น แต่จะต้องรับรู้ความต้านทานที่เกิดขึ้นต่อการเคาะนั้นด้วยจะเคาะแรงหรือเบา ขึ้นอยู่กับความหนาของส่วนที่จะเคาะเช่น คนที่ผนังอกหนามาก จะต้องเคาะแรงกว่าคนที่ผนังอกบาง

การเคาะที่เบาเกินไปหรือแรงเกินไป จะทำให้การวินิจฉัยส่วนที่โปร่งและทึบ ผิดพลาดจากทีเป็นจริง
ให้ลองเคาะลงบนโต๊ะ จนสามารถแยกพื้นโต๊ะส่วนที่ด้านล่างโปร่ง จากพื้นโต๊ะส่วนที่ด้านล่างทึบ(มีเสาหรือคานรองรับอยู่ข้างล่าง) ได้จะทำให้เข้าใจหลักการและวิธีเคาะให้ถูกต้องได้เร็วขึ้น
เมื่อใดที่เราต้องการตรวจว่ามีอวัยวะภายในอักเสบหรือเจ็บปวดหรือไม่ เราก็อาจจะใช้การทุบ โดยใช้กำปั้นของมือข้างหนึ่งทุบเบา ๆ ตรงบริเวณนั้นโดยตรง หรือจะทุบลงหลังมืออีกข้างหนึ่งที่วางเป็นเบาะไว้ตรงบริเวณที่จะตรวจก็ได้

การตรวจด้วยการคลำและการเคาะในบริเวณทรวงอกอาจจะตรวจ
1.ผนังอก
การคลำและการเคาะผนังอก มักจะทำในบริเวณที่มีการผิดปกติ ไม่ควรคลำหรือเคาะเล่นทั่วทั้งทรวงอกทั้งหน้าและหลัง เพราะนอกจากจะทำให้คนไข้ไม่สะดวกใจแล้ว ยังเสียเวลาในการตรวจโดยไม่จำเป็น
บริเวณที่มีการผิดปกติ หมายถึง บริเวณที่คนไข้มีอาการ หรือเราตรวจพบว่าผิดปกติจาการดู การฟังหรืออื่น ๆ เช่น

1.1 บริเวณที่มีอาการเจ็บหรือปวด ให้ใช้นิ้วคลำบริเวณนั้นว่า มีการเจ็บปวดหรือมีสิ่งผิดปกติเช่น ตุ่ม ก้อนใต้ผิวหนังหรือไม่ ถ้าคลำแล้วไม่พบสิ่งผิดปกติ อาจลองกดดูว่าผิดปกติไหม ถ้ายังไม่ผิดปกติ อาจใช้การเคาะและต่อมาใช้การทุบดูว่า ส่วนที่อยู่ลึกๆมีความเจ็บปวดไหม
นอกจากนั้น อาจจะให้มีการเคลื่อนไหว เช่น การแบะอก(แบะไหล่ทั้ง 2 ไปข้างหลัง) ห่ออก(ห่อไหลทั้ง 2 มาข้างหน้า) การเอี้ยวตัว(เอี้ยวไหล่) การก้มตัว การแอ่นหลังหรือการไอ เพื่อดูว่าคนไข้ที่เจ็บอกนั้น มีอาการเจ็บเวลาเคลื่อนไหวทรวงอกหรือไม่

อาการเจ็บอก ที่เป็นมากขึ้นเวลาเคลื่อนไหวทรวงอกหรือไอ มักจะเกิดจากผนังอก นั่นคือ มีอาการอักเสบที่ผิวหนัง เนื้อใต้ผิวหนัง กล้ามเนื้อกระดูก เอ็น ลงไปจนถึงเยื่อหุ้มปอดชั้นนอก (เยื่อบุผนังอกชั้นใน)
อาการเจ็บอก ที่คลำ กด เคาะ และทุบบนผนังอกแล้วไม่พบว่าเจ็บและเมื่อให้เคลื่อนไหวทรวงอก หรือไอแล้วไม่พบว่าเจ็บ และเมื่อให้เคลื่อนไหวทรวงอกหรือไอแล้วไม่พบว่าเจ็บมากขึ้นมักจะเกิดจาการผิดปกติในอวัยวะภายในลึก ๆ เช่น หัวใจ ปอด หลอดอาหาร เป็นต้น

1.2 บริเวณที่มีตุ่ม ก้อน หรือ มีความผิดปกติอื่นๆ ควรจะคลำดูว่ามีการบวม ร้อน กดเจ็บ เป็นไตแข็งหรือเป็นก้อนนุ่ม ลักษณะและรูปร่างของตุ่มก้อน และอื่น ๆด้วย
กระดูกสันหลังและซี่โครงที่บิดเบี้ยว โป่ง บุ๋ม ก็ควรจะคลำและเคาะดูความผิดปกติต่าง ๆ ที่ตรวจได้โดยการเคาะและการคลำ

2.เต้านม
การตรวจเต้านมที่สำคัญ ก็คือ การตรวจด้วยการดูและการคลำ(การตรวจด้วยการดู ได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนแล้ว) การตรวจเต้านม ควรจะมีบุคคลที่สาม เช่น ญาติสนิทของคนไข้ พยาบาล หรือคนอื่นอยู่ด้วยโดยเฉพาะถ้าคนไข้เป็นหญิงและผู้ตรวจเป็นชาย
การตรวจเต้านมด้วยการคลำควรจะให้คนไข้นอนหงายตามสบายจะหนุนหรือไม่หนุนหมอนก็ได้ ควรจะใช้ผ้าคลุมร่างกายส่วนล่างตั้งแต่ชายโครงลงไป และควรจะตรวจเต้านมแต่ละข้าง โดยปิดข้างที่ยังไม่ตรวจไว้ก่อน เพื่อให้คนไข้สะดวกใจ และไม่ประเจิดประเจ้อมากนัก

 

เมื่อคนไข้นอนหงายตามสบายแล้ว ให้ยกแขนไว้เหนือศีรษะ อาจใช้หมอนบาง ๆ หรือผ้าพับหนุนแผ่นหลัง (ใต้ไหล่และใต้สะบัก) ของข้างที่จะตรวจ (ดูรูปที่ 8) เพื่อไม่ให้เต้านม(ที่ใหญ่และหย่อนยาน) ห้อยลงมาทางด้านข้าง เต้านมจะได้วางแบนราบอยู่บนผนังอกด้านหน้า ง่ายต่อการตรวจยิ่งขึ้น

 
 

การคลำก้อนในเต้านม ให้ใช้ฝ่านิ้วมือทั้งสาม(คือนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง) ในการคลำ (ดูรูปที่ 9) ห้ามใช้ปลายนิ้ว(ทั้งห้า) ในการคลำ เพราะถ้าใช้ปลายนิ้วคลำ จะทำให้คลำได้ก้อนต่อมน้ำนมในผู้หญิง ซึ่งเป็นก้อนที่มีอยู่ตามธรรมชาติ (ตามปกติ)
 

ใช้ฝ่านิ้วมือทั้งสามคลำเป็นรูปวงกลม (คลึง) ไปทั่วทุกส่วนของเต้านมจากด้านนอกสู่ด้านใน (หัวนม) หรือจะคลำเป็นเสี้ยว ๆ ก็ได้(ดูรูปที่ 10)
เมื่อคลำครบทุกส่วนด้วยฝ่านิ้วมือแล้ว จึงคลำก้อนที่พบด้วยปลายนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้กับนิ้วกลาง เพื่อดูขนาดรูปร่าง ตำแหน่ง การเคลื่อนที่ได้หรือการติดกับผิวหนังเหนือต่อมน้ำนม การกดเจ็บความแข็งความอ่อนของก้อน และลักษณะอื่นๆ ที่ผิดไปจากปกติ
นอกจากนั้น ควรรวบผิวหนังของเต้านมบริเวณรอบก้อนขึ้น(ดูรูปที่ 11) ถ้าผิวหนังตรงนั้นบุ๋มลง มักแสดงว่าก้อนข้างใต้เป็นมะเร็งที่แผ่มายังผิวหนัง และยึดผิวหนังส่วนนั้นไว้ ทำให้ผิวหนังตรงนั้นบุ๋มลง
นอกจากการคลำก้อนแล้วควรใช้ปลายนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้บีบเค้นบริเวณหัวนมเบา ๆ (ดูรูปที่ 12ก.) เพื่อดูว่ามีน้ำ น้ำเหลือง หนอง หรือสิ่งอื่นใดไหลออกมาจากหัวนมหรือไม่
ถ้ามีน้ำเหลืองหรือน้ำหนองออกมา แสดงว่ามีการอักเสบเป็นหนองในท่อน้ำนม คนไข้จะมีอาการเจ็บและกดเจ็บจากการอักเสบ และอาจจะมีฝี (เป็นก้อนปวดเจ็บ แดง ร้อน และบวม) ในเต้านม และอาจจะมีไข้(ตัวร้อน)ด้วย

 

ถ้ามีน้ำเมือกข้นเหนียวสีเทา สีเขียว หรือสีเขียวดำออกมา โดยเฉพาะในระยะหมดประจำเดือนหรือหลังหมดประจำเดือน ร่วมด้วยอาการคัน แสบ ร้อน หรือตึง ๆ บริเวณหัวนม และอาจมีก้อนบริเวณใต้หัวนม(ดูรูปที่ 12ข.) มักเกิดจากท่อน้ำนมโป่งพอง(mammary duct ectasia) ซึ่งเกิดขึ้นในหญิงสูงอายุบางคนไม่ใช่มะเร็ง ใช้น้ำร้อนประคลและบีบเค้นเบา ๆ ให้น้ำเมือกไหลออกมาเสีย ก้อนก็จะยุบหายไป ในรายที่ไม่แน่ใจ ก็ควรจะตัดก้อนที่เกิดขึ้นออกมาตรวจให้แน่ใจว่าไม่ใช่มะเร็งด้วย

 

ถ้ามีเลือด น้ำเลือด หรือน้ำสีน้ำตาล ไหลออกมา และคลำได้ก้อนเล็ก ใกล้หัวนม (ดูรูปที่ 13) มักเกิดจากเนื้องอกหงอนไก่(papiloma) ในท่อน้ำนม ซึ่งไม่ใช่มะเร็งหรือเนื้อร้ายเพียงแต่ผ่าเอาท่อน้ำนมที่มีเนื้องอกออก ก็จะหาย ไม่ต้องตัดเต้านมทิ้ง
เมื่อคลำเต้านมในท่านอนหงายยกแขนขึ้นแล้ว ให้คนไข้ยกแขนลงมาวางไว้ข้างตัว แล้วคลำอีกครั้ง หนึ่งจนครบทุกส่วน หลังจากคลำด้วยมือเดียวแล้วอาจใช้สองมือช่วยกันคลำเต้านมข้างหนึ่ง(bimanual palpation) ซึ่งบางครั้งอาจจะทำให้คลำได้

ก้อนที่คลำโดยมือเดียวไม่ได้ก็มีก้อนที่คลำได้ในเต้านมนั้นอาจจะพอบอกได้ว่าเป็นอะไร โดยอาศัยหลักเกณฑ์ดังนี้
1.ถ้าก้อนนั้นมีอาการปวด บวม แดง ร้อน และกดเจ็บที่เต้านม เพราะอาจจะมีอาการไข้ตัวร้อนด้วย ก้อนนั้นมักจะเป็นฝีในเต้านม ให้ใช้น้ำร้อนประคบ รักษาความสะอาดของหัวนมและเต้านม ใช้ยกทรงหรือผ้ารัดทรวงอกไม่ให้เต้านมแกว่งหรือกระเพื่อมขึ้นลงและกินยาปฏิชีวนะ เช่น ยาแอมพิซิลลิน (Ampicillin) (ขนาด 300 มิลลิกรัม) ครั้งละ 1-2 เม็ด ก่อนอาหาร(อย่างน้อยครึ่งชั่วโมง) 3 มื้อและก่อนนอน หรือยาโคไตรม็อกซาโซล(เช่นแบ็คทริม ไบโทริม เซ็พทริน ฯลฯ) ครั้งละ 2 เม็ด หลังอาหารเช้าและเย็น ถ้อาการไม่ดีขึ้นหรือฝีนิ่มมจะทำท่าจะแตกออก ก็ควรจะสะกิดหรือผ่าฝีให้หนองไหลออกอาการก็จะดีขึ้น

 

2. ถ้าก้อนนั้นกลม เรียบ หยุ่นแข็งเหมือนยาง ขอบเขตชัดเจนและเคลื่อนไปมาได้เล็กน้อย
(ดูรูปที่ 14) มักพบเป็นก้อนเดียวที่เต้านมข้างใดข้างหนึ่ง แต่บางครั้ง ก็อาจพบเป็นหลายก้อนในเต้านมทั้งสองข้าง มักพบในหญิงสาวหรือหญิงที่ยังไม่หมดประจำเดือน ก้อนจะโตช้ามาก ไม่ทำให้เกิดอาการอะไร และมักตรวจพบโดยบังเอิญ เป็นเนื้องอกต่อมพังผืด(fibroadenoma)ไม่ร้ายแรงและไม่ใช่มะเร็ง ผ่าตัดเอาก้อนออกได้โดยง่าย ไม่ต้องตัดเต้านมทิ้ง

 

3.ถ้าก้อนนั้นคลำได้เหมือนต่อมน้ำนมที่ขรุขระมากหรือเป็นก้อนที่คลำไม่ได้ชัดเจนหลาย ๆก้อนที่เต้านมทั้ง 2 ข้าง โดยเฉพาะเสี้ยวบนนอก (ดูรูปที่ 15 )ในกรณีที่ก้อนไม่ยุบหายไปหรือโตขึ้นมาใหม่ หรือโตขึ้นเรื่อย ๆ ควรจะผ่าตัดออก

 

4.ถ้าก้อนที่คลำได้ร่วมด้วยลักษณะใดลักษณะหนึ่ง เช่น
4.1 หัวนมบุ๋มกลับเข้าไป ทั้งที่ไม่เคยเป็นมาก่อน (ดูรูปที่ 16)

4.2 หัวนมและบริเวณรอบหัวนม (ปานนม) เป็นผื่นแดงบวมและอาจมีน้ำเหลืองเยิ้ม (ถ้าเป็นแต่เฉพาะบริเวณปานนม (รอบหัวนม)เท่านั้น ไม่เป็นที่หัวนมเลย มักจะเป็นการอักเสบธรรมดา)

4.3ผิวหนังเหนือก้อนเป็นรอยบุ๋ม(เวลาอยู่เฉย ๆ หรือเวลารวบและยกผิวหนังรอบก้อนขึ้น)(ดูรูปที่ 17) หรือมีลักษณะเหมือนผิวส้ม (คือเห็นเป็นรูขุมขนใหญ่ ๆ) (รูปที่ 18 ) หรือมีเส้นเลือดพาดไปมาบนเต้านมจนโป่งเห็นชัดเจน (รูปที่ 19)

4.4 ก้อนนั้นยืดติดแน่นกับผิวหนังหรือกล้ามเนื้อหน้าอก ในกรณีหลัง จะตรวจได้โดยให้คนไข้เกร็งกล้ามเนื้อหน้าอก เช่น ผลักตู้ ผลักผนังห้อง กล้ามเนื้อหน้าอกจะเกร็งแข็ง ถ้าก้อนนั้นติดกับกล้ามเนื้อก็จะตรวจพบได้

4.5 การคลำต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณไหปลาร้าและรักแร้ได้
มักจะแสดงว่า ก้อนที่เต้านมนั้นเป็นเนื้อร้ายหรือมะเร็ง ควรจะรีบผ่าตัดหรือฉายแสงหรือรักษาด้วยวิธีที่แน่นอนอย่างรวดเร็วในโรงพยาบาลใหญ่ ๆ เพื่อที่มะเร็งหรือเนื้อรายนี้จะได้ไม่แพร่กระจาย เป็นอันตรายแก่ชีวิตได้
 

(อ่านต่อฉบับหน้า)