การตรวจร่างกาย ตอนที่ 42
ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อย ๆ ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 70-80 ) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง “มาเป็นหมอกันเถิด” มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้” |
“การตรวจร่างกาย ตอนที่ 42
การตรวจตามระบบ
การตรวจท้อง(ต่อ)
เมื่อทราบส่วนต่างๆของท้องทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้าง ดังได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนแล้ว การตรวจท้องด้วยการดู การคลำ การเคาะ และกาฟัง อาจจะทำได้ดังนี้
ก่อนอื่น เราต้องรู้ว่า หน้าท้องเป็นอวัยวะส่วนที่เรามักจะปกปิด (ไม่ค่อยจะเปิดเผย) กัน ในยุดปัจจุบัน โดยเฉพาะในเพศหญิง ยกเว้นในประเทศบางประเทศ เช่น อินเดีย หรือในท้องถิ่นบางท้องถิ่น เช่น ชายทะเล ที่อาจมีการนิยมนุ่งชุดอาบน้ำเปิดหน้าท้องได้
ดังนั้น คนส่วนใหญ่ในปัจจุบันจะรู้สึกอายหรือไม่สบายใจที่จะต้องปลดกางเกงหรือผ้าซิ่นหรือกระโปรงให้คนอื่นตรวจหน้าท้องของตน การตรวจจังควรจะกระทำด้วยความอ่อนโยน บอกให้ผู้ที่จะถูกตรวจ (คนไข้) ให้รู้ตัวก่อน (เช่น ขอฉันตรวจท้องหน่อยนะ จะได้ดูว่าท้องเป็นอะไรหรือเปล่า) ใช้ผ้าคลุมส่วนล่างของร่างการตั้งแต่เท้าถึงชายโครงทั้งสองข้าง แล้วจังค่อยเปลื้องผ้า (ผ้าคลุม ผ้าซิ่น กางเกง กระโปรง และ/หรือ กางเกงใน) จากใต้ชายโครงลงไปถึงบริเวณสะดือ เปิดเพียงส่วนบนของหน้าท้องเมื่อตรวจส่วนบนเสร็จแล้ว จึงค่อยเลื่อนผ้า (ผ้าคลุม ผ้าซิ่น กางเกงฯลฯ) ลงไปจนถึงบริเวณปีกกระดูกเชิงกรานเพื่อตรวจหน้าท้องส่วนล่างและตรวจซ้ำส่วนบนอีกครั้งหนึ่ง (ดูรูปที่1)
โดยการตรวจเป็นขั้นตอนเช่นนี้ ผู้ที่ถูกตรวจ (คนไข้) จะไม่รู้สึกอาย ขัดเขิน หรือไม่สบายใจมากนัก ทำให้การเกร็งตัวและการเกร็งหน้าท้องลดลง
การตรวยหน้าท้องได้ผลกถูกต้องและละเอียดสมบูรณ์ได้ ถ้าตนไข้ตกใจแล้วเกร็งหน้าท้อง จะทำให้ตรวจลำบากและไม่สามารถตรวจได้ละเอียดถูกต้อง
การตรวจด้วยการดู
การตรวจหน้าท้องด้วยการดูควรจะทำร่วมไปกับการตรวจด้วยการคลำ เคาะ หรือการฟังนั่นคือ ควรจะดูไปพร้อมๆ กับที่คลำ เคาะ หรือฟังในบริเวณหน้าท้อง มีควรจะเปิดหน้าท้องคนไข้ แล้วก็ยินจ้องเอา จ้องเอา โดยไม่ตรวจด้วยวิธีอื่นไปพร้อมกัน ยกเว้นแต่ในกรณีที่จำเป็นต้องมองหาสิ่งผิดปกติเป็นพิเศษ ก็อาจตรวจด้วยการดูอย่างเดียวได้ มิฉะนั้นจะทำให้คนไข้เกิดความรู้สึกอาย ขัดเขิน หรือไม่สบายใจได้
การตรวจหน้าท้องด้วยการดูควรจะหลีกเลี่ยงแสงไฟที่ส่องตรงไปที่หน้าท้อง ควรให้ไผส่องมาจากทางด้านศีรษะ ด้านเท้า หรือด้านข้างของคนไข้ การตรวจหน้าท้อง มักจะตรวจในท่าที่คนไข้นอนหงาย
(ดูรูปที่1) เพราะตรวจได้ง่าย ถูกต้อง และละเอียดกว่าในท่าอื่น
ถ้าผู้ตรวจถนัดขวา (ถนัดการใช้มือขวา) ควรจะยืนอยู่ทางขวาของคนข้า ถ้าผู้ตรวจถนัดซ้าย ควรจะยืนอยู่ทางซ้าย เพราะจะทำให้ใช้มือที่ถนัดได้สะดวกขึ้น
การตรวจหน้าท้องด้วยการดู ให้สังเกตลักษณะปกติของหน้าท้องของคนทั่วๆไป จนชำนาญเสียก่อน ซึ่งจะทำไห้เห็นว่า......หน้าท้องปกติของคนต่างๆ ไม่เหมือนกัน
คนที่อ้วนลงพุง หน้าท้องจะโป่ง แลดูนุ่ม แต่ถ้าอ้วนลงพุงมากหน้าท้องอาจจะกลมมนและดูตึงแข็งได้
คนที่ทำงานหนัก หน้าท้องจะเห็นกล้ามเนื้อเป็นมัดๆผิวหน้าท้องจะแลดูบาง และไม่นุ่มหนาเหมือนคนอ้วน
คนที่ผอมมากๆ หน้าท้องจะแฟบ จนอาจแลเห็นเส้นเลือดแดงใหญ่ในท้องตรงกระดุกสันหลังเต้นตุบๆ ผิวหน้าท้องจะแลดูบางจัดและแลดูแบบบาง คล้ายจะฉีกขาดได้ง่าย
เด็ก คนวัยรุ่น หนุ่มสาว และคนแก่ ก็จะมีหน้าท้องที่มีลักษณะต่างกัน คนเตี้ยล่ำและคนสูงโปร่งก็จะมีหน้าท้องที่มีลักษณะต่างกันการสังเกตหน้าท้องปกติของคนต่างๆไว้เสมอเป็นประจำ จะทำให้รู้ลักษณะปกติของหน้าท้องสำหรับคนอายุนั้น รูปร่างลักษณะนั้น และความอ้วนผอมแบบนั้น จนเมื่อพบสิ่งผิดปกติจะบอกความผิดปกตินั้นได้
ความผิดปกติที่พบได้จาการดู เช่น
1. รูปร่างของหน้าท้องโดยทั่วไป รูปร่างหนาท้องของคนโดยทั่วไป ส่วนใหญ่ขั้นกับความอ้วน ผอมเป็นสำคัญ ถ้าผอม-ท้องมักจะแฟบ ถ้าอ้วน-ท้องมักจะโป่ง(ลงพุง) ดังนั้นถ้าพบคนผอมที่ท้องโป่งออกมาก็ต้องสงสัยว่าผิดปกติซึ่งอาจเกิดจาก.................
1.1 มีน้ำในช่องท้องมาก (ท้องมาน)
ซึ่งอาจเกิดจากโรคตับแข้ง โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ หรืออื่นๆ ทำให้เกิดน้ำในช่องท้องอักเสบ หรืออื่นๆ ทำให้เกิดน้ำในช่องท้องมาก จนท้องโป่ง ซึ่งบางครั้งแยกจากท้องโป่งจากไขมัน(อ้วนลงพุง) ได้มาก
แต่บางครั้งก็แยกจากกันง่าย เพราะลักษณะรูปร่างของท้องที่อ้วนลงพุงมีลักษณะรูปร่างที่ค่อนข้างคงที่ (ไม่เปลี่ยนรูปง่าย) ผิวหนังหนาและมีรอยย่นเป็นแนวขวางแบบผิวที่คอของของอ้วนๆ ส่วนรูปร่างของท้องของคนท้องมาน มักเปลี่ยนรูปตามท่าทาง เช่นท่านอน หน้าท้องอาจจะแฟบลง เพราะน้ำไหลไปกองอยู่ทางด้านหลัง ทำให้สีข้างโป่งออก ผิวหนังจะบาง และอาจมีเส้นเลือดที่หน้าท้องโป่งและคดเคี้ยวไปมา (รูปที่ 2)
จะแยกภาวะท้องโป่งจากน้ำหรือจากไขมันได้ถูกต้องแน่นอนขึ้น โดยการเคาะซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป
1.2 มีลมในท้องมาก (ท้องอืดท้องเฟ้อ) ซึ่งทำให้ท้องโป่งตึงโดยเฉพาะในส่วนบน ไม่ย้วยย้ายไปมาเหมือนพวกมีไขมันหรือน้ำในช่องท้อง เวลาเคาะก็จะดังเหมือนกลอง ไม่เคาะทึบเหมือนพวกมีไขมันหรือน้ำลมในท้องมักเกิดจากมีลมในกระเพาะอาหารและลำไส้มาก ซึ่งมักเกิดจากอารมณ์ภายใน ทำให้จิตใจเครียดกังวล ทำให้กลืนลมเข้าไปมาก ตกบ่ายๆ เย็นๆ ท้องจะอืดแน่นและอาจทำให้ปวดท้องมากๆได้ พอเรอหรือผายลมแล้ว หน้าท้องจะยุบลง และอาการก็จะดีขึ้น
สาเหตุส่วนน้อยของลมในกระเพาะอาหารและลำไส้มก คือ ภาวะที่กกระเพาะอาหารและลำไส้ไม่ทำงาน (paralytic ileus) จากสาเหตุต่างๆ เช่น เป็นไข้สูงจากเชื้อโรคเข้าสู่กระแสเลือดเป็นต้น
1.3 มีน้ำ อาหาร และลมในกระเพาะลำไส้มาก เช่น
ก. กินอิ่มมากเกินไป ทำให้ท้องโป่งแน่น อึดอัด คลายเข็มขัด ขอบกางเกงหรือขอบกระโรงแล้ว ก็ไม่หายแน่นอึดอัด คนบางคนถึงกับต้องอาเจียนออกแล้วจึงจะหายปวดท้องแน่นท้องได้ ใครก็ตามที่กินมากจนแน่นอาเจียนออกแล้วหาย ก็ต้องทายว่าเป็น” โรคตะกละ” ไว้ก่อน
ข. กระเพาะอาหารและลำไส้อุดตัน (gastro-intestinal obstruction ) หรือไม่ทำงาน(paralytic ileus) ซึ่งจะร่วมด้วยอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน และไม่ผายลม
ในรายที่ลำไส้อุดตัน (intestinal obstruction ) อาจจะเห็นการเคลื่อนไหวของลำไส้ที่ผนังหน้าท้อง เห็นเป็นลูกๆโป่งแล้วยุบๆ (visible peristalsis) โดยเฉพาะในคนที่ผนังหน้าท้องบางๆ โช่นคนผอมและเด็ก (การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้โดยปกติแล้วจะไม่เห็นที่ผนังหน้าท้อง นอกจากในคนผอมมากๆ แต่ในคนที่ลำไส้อุดตัน จะเห็นได้เพราะกระเพาะอาหารและลำไส้ทำงานแรงขั้นมาก เพื่อผลักดันน้ำ อาหาร และลมผ่านจุดที่อุดตันนั้น)
1.4 ตับโต ทำให้เห็นหน้าท้องใต้ชายโครงขวา (ส่วนที่ 1, 2 และ 4 ) โป่งนุนกว่าส่วนอื่น ถ้าตับโตมาก หน้าท้องส่วนที่ 5 และ 7 อาจโป่งนูนด้วย (ดูรูปที่ 3)
1.5 ม้ามโต ทำให้เห็นหน้าท้องใต้ชายโครงซ้าย (ส่วนที่ 3) โป่งนูนกว่าส่วนอื่น ถ้าม้ามโตมาก หน้าท้องส่วนที่ 5 และ6 อาจโป่งนูนด้วย ( ดูรูปที่ 4)
1.6 กระเพาะอาหารโป่งมาก ทำให้เห็นหน้าท้องใต้ชายโครงซ้ายและใต้ลิ้นปี่ (ส่วนที่ 2 และ3) โป่งนูนกว่าส่วนอื่น ถ้ากระเพาะอาหารโป่งมากๆ อาจทำให้หน้าท้องเกือบทุกส่วนโป่ง ตึง และเจ็บมาก คนไข้จะมีอาการเจ็บหนักจากกระเพาะอาหารที่โป่งมากฉับพลัน (acute gastric dilatation)
1.7 กระเพาะปัสสาวะโป่งมากเพราะปัสสาวะไม่ออก จะทำให้ท้องน้อย(ส่วนที่ 8) โป่งนูนกว่าส่วนอื่น (รูปที่ 5) คนไข้จะรู้สึกปวดปัสสาวะ แต่ปัสสาวะไม่ออก หรืออาจยะไม่รู้สึกปวดปัสสาวะก็ได้ เพราะเส้นประสาที่ไปเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะเป็นอัมพาต
1.8 มดลูกโต มดลูกที่โตจากการตั้งครรภ์ (ตั้งท้อง) หรือจากเนื้องอก หรือสิ่งอื่นจะทำให้ท้องน้อย (ส่วนที่ 8) โป่งนูนกว่าส่วนอื่น ถ้ามดลูกโตมากๆ หน้าท้องทั้งหมอจะโป่งนูนได้ (รูปที่6) เหมือนในคนท้องแก่ (ครรภ์ใกล้จะครบกำหนด)
1.9 ก้อนในท้อง ก้อนในท้องที่โตมากๆจะจากสาเหตุอะไรก็ตาม จะทำให้หน้าท้องโป่งนูนได้
1.10 ก้อนที่สะดือ (สะดือจุ่น) หรือก้อนที่โผล่ๆยุบๆ ในบริเวณหน้าท้องมักจะเป็นส่วนของลำไส้ที่โผล่ผ่านผนังหน้าท้องที่อ่อนแอออกมา ที่เรียกกันว่า “ ไส้เลื่อน “ (รูปที่ 7 )
2.ลักษณะผิวหนังของหน้าท้อง
ผิวหนังของหน้าท้องก็เช่นเดียวกับผิวหนังบริเวณอื่น ที่อาจจะเป็นโรคผิวหนังชนิดต่างๆได้นอกจากนั้นยังควรสังเกต.........
ลักษณะเส้นเลือดดำ โดยปกติเส้นเลือดดำที่ผนังหน้าท้องจะเห็นได้ยากนอกจากในคนที่ผนังหน้าท้องบางมากหรือในคนที่ท้องโป่งมาก เช่น คนตั้งครรภ์ จึงจะเห็นเส้นเลือดดำเป็นเส้นเขียวๆ ที่ผนังหน้าท้อง ถ้าเส้นเลือดดำเหล่านี้โป่งและคดเคี้ยว จะแสดงว่ามีภาวะผิดปกติเกิดขึ้น (ดูรูปที่ 8) ซึ่งอาจเกิดจาก
ก.ตับแข็งมากจนเลือดดำไหลผ่านตับไม่สะดวก ในกรณีนี้เส้นเลือดดำที่ผนังหน้าท้องมักจะมีการไหลของเลือดแผ่ออกไปจากสะดือ ( ดูรูปที่ 9 )
ข. เส้นเลือดดำท้องใหญ่อุดตัน ( inferior vena cava obstruction )ในกรณีนี้ เส้นเลือดดำที่ผนังหน้าท้องมักจะมีการไหลของเลือดขึ้นไปทางทรวงอก ( ดูรูปที่ 10 )
ค. เส้นเลือดดำใหญ่อกอุดตัน ( superior vena cava obstruction ) ในกรณีนี้ เส้นเลือดดำที่ผนังหน้าท้องมักจะมีการไหลของเลือดลงไปทางท้องส่วนล่าง ( ดูรูปที่ 11 )
การดูทิศทางการไหลของกระแสเลือดต้องใช้การตรวจด้วยวิธีคลำ โดยใช้นิ้วของมือข้างหนึ่งกดไว้ที่เส้นเลือดดำส่วนหนึ่ง แล้วใช้นิ้วของมืออีกข้างหนึ่งรีดเลือดในเส้นเลือดดำไปในทิศทางหนึ่ง แล้วปล่อยมือ ( ดูรูปที่ 12 ) ถ้าเลือดไม่ไหลย้อนกลับมา และเส้นเลือดส่วนที่รีดเลือดออกไปแฟบอยู่นานแสดงว่าเลือดไหลไปตามทิศทางที่รีดนั้น แต่ถ้าปล่อยมือเลือดก็ไหลย้อนกลับมาทันที ก็แสดงว่าเลือดไหลไปในทิศทางที่ตรงกันข้ามกับทิศทางที่รีดนั้น
3.การเคลื่อนไหวของผนังหน้าท้อง
โดยปกติหน้าท้องจะมีการเคลื่อนไหวตามการหายใจ และตามการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหาร ลำไส้ ในครรภ์แก่ จะเห็นการดิ้นของเด็กในท้องเป็นครั้งคราวได้
การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารลำไส้โดยปกติจะมองไม่เห็นนอกจากในคนที่ผนังหน้าท้องบางมาก และกระเพาะอาหารลำไส้ทำงานมากผิดปกติ
ในกรณีใดที่เห็นผนังหน้าท้อง โป่งๆ ยุบๆ เป็นลูกๆ ร่วมด้วยอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียนจึงมักเกิดจากกระเพาะอาหารลำไส้ทำงานมากผิดปกติ เพราะมีการอุดกั้นในลำไส้นั้น
( อ่านต่อฉบับหน้า )