สถานการณ์ที่ 1 :
พลอยจันทร์ เป็นบรรณารักษ์ประจำห้องสมุดมหาวิทยาลัยเก่าแก่แห่งหนึ่ง เธอป่วยเป็นเบาหวานมานานหลายปี รักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน น้ำตาลของเธอควบคุมได้ยากมาก ทุกครั้งที่เจาะเลือดจะต้องมีระดับน้ำตาลไม่ต่ำกว่า 250 มก.%
และเหมือนกับคนไข้เบาหวานอื่นๆ ที่อยู่กับโรคเบาหวานของตัวเองมานานปี พลอยจันทร์มีความรู้เรื่องโรคเบาหวานดีทุกอย่าง รู้ว่าควรคุมอาหารอย่างไร แต่ในความเป็นจริงเธอคุมอาหารไม่เคยได้เลย
พลอยจันทร์เป็นคนโสด พ่อแม่เสียชีวิตไปหมดแล้ว พี่น้องล้วนแต่งงานแยกบ้านไป มีหลานๆหลายคน แต่ทุกคนอยู่ต่างจังหวัด พลอยจันทร์จึงใช้ชีวิตในกรุงเทพฯเพียงลำพังคนเดียว
พลอยจันทร์รู้ดีว่าเธอคงไม่มีอายุยืนยาวนัก เธอหวังว่าเมื่อป่วยหนักและวาระสุดท้ายในชีวิตมาถึง เธอคงจะไม่ทรมานและไม่เป็นภาระของใคร พลอยจันทร์ได้แต่คิดอยู่ในใจ หากไม่เคยบอกใครให้รู้
เมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา หลังจากที่พลอยจันทร์เป็นไข้หวัด กินอะไรไม่ได้มาหลายวันแล้ว แต่ด้วยความที่กลัวว่าน้ำตาลจะสูง เธอก็เลยฉีดอินสุลินตามปกติ ในเช้าวันหนึ่งเพื่อนที่ทำงานเห็นพลอยจันทร์ไม่มาทำงาน ก็เลยโทรศัพท์ไปหายามที่หมู่บ้านให้ช่วยไปดูว่าเธอไม่สบายหรือเปล่า ก็พบว่าพลอยจันทร์นอนหมดสติอยู่ในห้องนอน เมื่อตามรถฉุกเฉินมารับตัวไปโรงพยาบาล หมอตรวจพบน้ำตาลในเลือดของพลอยจันทร์ต่ำ เป็นเหตุให้หมดสติไป
ไม่มีใครรู้ว่าพลอยจันทร์หมดสติไปนานเท่าใดแล้ว หลังจากที่หมอแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเรียบ ร้อย ปรากฏว่าพลอยจันทร์ก็ยังไม่ฟื้นคืนสติ สมองของเธอขาดออกซิเจนนานเกินไป...
หมอใส่เครื่องช่วยหายใจให้กับพลอยจันทร์ ให้การรักษาอย่างเต็มที่ ให้ยา ให้อาหารเหลว ทั้งที่ไม่รู้ว่าพลอยจันทร์จะมีโอกาสฟื้นขึ้นมาอีกหรือเปล่า
หลังจากที่เจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์ประจำโรงพยาบาล ประสานกับเพื่อนที่ทำงานเดียวกันกับคนไข้ ก็สามารถตามตัวพี่สาวและหลานของพลอยจันทร์มาได้
หมอแนะนำว่าอาการของพลอยจันทร์หนักมาก คนไข้คงไม่ฟื้นขึ้นมาเป็นปกติอีกแล้ว ขณะนี้พลอยจันทร์เริ่มมีอาการไข้สูง เนื่องจากติดเชื้อในกระแสเลือด ระบบไหลเวียนโลหิตไม่ดี ความดันต่ำตลอด
ก่อนหน้าที่จะตามตัวญาติได้ พลอยจันทร์หัวใจหยุดเต้นไปแล้วหนหนึ่ง หมอและพยาบาลห้องไอซียูช่วยกัน CPR จนสัญญาณชีพของพลอยจันทร์กลับคืนมาอีกครั้ง
หมอคิดว่า ไม่น่า CPR อีกแล้ว เพราะคนไข้อาจไม่ฟื้นขึ้นมาอีก แต่คนไข้พูดไม่ได้ ไม่มีโอกาสได้ถามไถ่กันว่าคนไข้มีความต้องการอย่างไร ครั้นหมอจะตัดสินใจเองก็เหมือนกับจะไม่ให้โอกาสคนไข้...ใครจะรู้ ปาฏิหาริย์อาจจะมีก็ได้
แต่สุดท้าย หมอตัดสินใจคุยกับญาติ ถึงความเป็นไปได้ในการดูแลพลอยจันทร์ หากหัวใจของพลอยจันทร์หยุดเต้นอีกครั้งนั้นญาติจะให้หมอปั๊มหัวใจอีกหรือไม่...
พี่สาวของพลอยจันทร์ไม่สามารถตัดสินใจได้ เพราะกังวลว่าการตัดสินใจของตัวเองอาจจะไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุด
ใครจะรู้...หากหมอปั๊มหัวใจแล้ว พลอยจันทร์ อาจจะฟื้นขึ้นมาอีกก็ได้
ใครจะรู้...ว่าที่จริงแล้วความต้องการของพลอยจันทร์เป็นอย่างไร
ใครจะรู้...ว่าตัดสินใจไปแล้วจะไม่ถูกพี่น้องคนอื่นด่าว่า
ยากจริงๆ...ช่างเป็นการตัดสินใจที่ยากที่สุด...จะทำอย่างไรดีหนอ...
ในชีวิตของความเป็นแพทย์ เมื่อเราดูแลคนไข้มาถึงจุดสุดท้ายของชีวิต เราคงอยากให้คนไข้เสียชีวิตไปอย่างสมศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ (dying with dignity)
หรือถ้าคุณหมอไม่ได้คิดแบบนั้นกับคนไข้ เอาใหม่ครับ ลองคิดกลับกันว่า เมื่อถึงเวลาที่คุณหมอป่วยหนักและต้องจากโลกนี้ไป คุณหมอคงอยากจะเลือกได้ว่า ต้องการอะไรอย่างไรบ้าง ต้องการให้มีการ CPR หรือต้องการให้มีการใส่เครื่องช่วยหายใจ เจาะปอด และหัตถการอื่นๆอีกมากมายหรือไม่
การศึกษาทางสังคมวิทยาการแพทย์พบว่า คนไข้จำนวนไม่น้อยปรารถนาจะเลือกการตายของตัวเอง หรืออย่างน้อยก็มีการมอบหมายภาระนี้ให้กับใคร สักคนช่วยทำแทน แต่มีคนไข้เพียงร้อยละ 20 เท่านั้นเอง ที่สามารถทำได้อย่างใจปรารถนา
ในมุมมองของคนที่เป็นแพทย์ เมื่อคนไข้ระยะสุดท้ายของเราเข้าสู่สภาวะหมดสติ ที่ไม่สามารถตัดสินใจอะไรได้ด้วยตนเอง แพทย์ส่วนใหญ่มักจะอยากรู้ว่าคนไข้ต้องการอะไรมากที่สุด
คนไข้มีสิทธิอย่างเต็มที่ที่จะลิขิตชีวิตของตัวเองครับ
เมื่อพิจารณาดูแล้ว จะเห็นว่าคนไข้จะมีความคิด มีความปรารถนาบางอย่าง เมื่อเวลาสุดท้ายของชีวิตมาถึง แพทย์เองก็อยากรู้ว่าเมื่อเวลานั้นมาถึง คนไข้ต้องการให้แพทย์ทำอะไรให้ ถ้าจะขอยืมศัพท์ทางเศรษฐศาสตร์มาใช้ ก็ต้องพูดว่าอุปสงค์กับอุปทานมาพบกันพอดี ดังนั้น การสนทนาเรื่อง "ความปราถนาของคนไข้ในวาระสุดท้าย" จึงเป็นสิ่งที่หมอควรจะ หาโอกาสคุยกับคนไข้ของตัวเองทุกๆคน
ถ้าหากคุณหมอรู้สึกอึดอัด ไม่สบายใจที่จะต้องคุยเรื่องความตายของคนไข้ และสิ่งที่คนไข้ต้องการให้หมอช่วยเมื่อเวลานั้นมาถึง ไม่อยากคุยเรื่องนี้กับคนไข้ทุกราย คุณหมออาจจำเป็นต้องเลือกคุยใน คนไข้ที่ป่วยเป็นโรคซึ่งพยากรณ์โรคไม่ดี มีโอกาสจะเสียชีวิตในในอนาคตอันใกล้ครับ
หัวข้อที่หมอและคนไข้จะสนทนากัน ควรจะเน้นในหัวข้อดังต่อไปนี้
- คุยว่าเมื่ออาการเพียบหนัก คนไข้มีความต้องการอย่างไร คนไข้อาจจะขอให้หมอรักษาอย่างเต็มที่หรือขอให้หยุดการรักษา ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ความเชื่อ ความคิด จิตวิญญาณ และประสบการณ์ในชีวิตที่ผ่านมาของตัวคนไข้
- คุยว่าเมื่อคนไข้อยู่ในสภาวะโคม่า หรือภาวะที่ไม่สามารถตัดสินใจเรื่องราวต่างๆได้ด้วยตัวเอง ญาติพี่น้องคนใด สามีภรรยา บิดามารดา หรือใครจะเป็นตัวแทนที่คนไข้มอบหมายให้ทำการตัดสินใจแทน
หัวข้อทั้งหมดที่สนทนากัน ความปราถนาของคนไข้เมื่อเวลาช่วงสุดท้ายมาถึง อาจไม่จำเป็นต้องเรียก ทนายความมาทำหนังสือแบบการทำพินัยกรรมก็ได้ครับ เพราะหากคนไข้มีสติสัมปชัญญะดี ก็สามารถ เขียนบันทึกขึ้นมาได้เองเลย
ปัจจุบันในสังคมไทยเริ่มมีผู้ที่เขียนบันทึกเช่นนี้เอาไว้บ้างแล้ว ตัวอย่างที่เด่นชัดมากในกรณีนี้ เช่น ท่านผู้หญิงพูนศุข พนมยงค์ ที่ได้เขียนบันทึกสั่งความ เอาไว้ก่อนที่ท่านจะเสียชีวิต เป็นต้น
บันทึกส่วนมากที่คนไข้เขียนมักจะเป็นบันทึก สั่งเสียเรื่องการจัดการศพ หรืองานศพ มีเพียงไม่กี่รายที่ครอบคลุมเลยไปถึงเรื่องการรักษาทางการแพทย์ ดังนั้นหากคุณหมอมีโอกาสได้คุยกับคนไข้ ก็จะช่วยเติมเต็มในส่วนการแพทย์นี้ได้ครับ
อย่างไรก็ตาม หากมีการสนทนาในหัวข้อดังกล่าวกับคนไข้ แพทย์ควรจะบันทึกเอาไว้เป็นลายลักษณ์อักษรในเวชระเบียน หรือในกระดาษบันทึกข้อความ อย่าลืมให้คนไข้เซ็นกำกับด้วยนะครับ ทั้งหมดนี้ก็เพื่อจะได้เป็นหลักฐานและเพื่อเตือนความจำ เพราะเมื่อเวลานั้นมาถึงจริงๆคุณหมออาจลืมไปแล้วว่าคุยอะไรกับคนไข้เอาไว้บ้าง...คนไข้ของคุณหมอไม่ได้มีแค่คนเดียวนี่ครับ
มีหลักการสำคัญ ที่คุณหมอควรระลึกเอาไว้เสมอ ก่อนจะเริ่มสนทนาเรื่องความตาย และการเตรียมตัวตายของคนไข้4 ดังนี้ครับ
1. การสนทนาเรื่อง ความปราถนาของคนไข้ในวาระสุดท้าย เป็นส่วนสำคัญมากหนึ่งของการดูแลคนไข้ระยะสุดท้าย ไม่ว่าคุณหมอจะดูแลคนไข้คนนี้มานานจนมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน หรือเพิ่งจะได้เข้ามาดูแลคนไข้ได้ไม่กี่เดือนก็ตาม
แพทย์ควรจะคุย เพื่อให้รู้ถึงความต้องการของคนไข้ สามารถกำหนดจุดหมายปลายทางร่วมกัน.
การคุยเรื่องนี้ สามารถเริ่มคุยได้ตั้งแต่ตอนที่คนไข้ยังมีสุขภาพแข็งแรงอยู่ มีศักยภาพที่จะคิดและตัดสินใจว่าถ้าเกิดป่วยหนักขึ้นมาในวันใดวันหนึ่ง เขาอยากให้หมอทำอะไรและห้ามไม่ให้ทำอะไร เป็นต้น
2. คุณหมอบางคนเมื่อคุยถึงเรื่องความตายจะเครียดมาก ไม่กล้าคุย บางคนรู้สึกไปว่า...เอ๊ะ...คนไข้จะคิดว่าเราแช่งหรือเปล่านะ
ก่อนจะเริ่มคุยหัวข้อนี้กับคนไข้ จงระวังอารมณ์และความรู้สึกของคุณหมอให้ดีครับ
ผมแนะนำว่าควรจะพูดคุยถึงเรื่องนี้ในลักษณะเหมือนการซักประวัติ คุยเหมือนกับไต่ถามถึงสารทุกข์สุกดิบของคนไข้ คุยด้วยอาการธรรมดาเป็นปกติให้มากที่สุด บอกคนไข้ไปตามตรงว่าการคุยเรื่องนี้ไม่ได้หมายความว่าคนไข้ป่วยหนักใกล้จะตาย แต่เป็นส่วนหนึ่งของเวชปฏิบัติที่ทำให้คุณหมอสามารถเข้าใจคนไข้ และสามารถดูแลคนไข้ได้ดีมากยิ่งขึ้น
คนไข้บางคนอาจจะรู้สึกไม่ดี ไม่อยากคุย ไม่อยากพูดถึง แต่เชื่อเถอะครับว่า สุดท้ายแล้วหลังจากที่ได้สนทนากันในเรื่องเหล่านี้ คนไข้มากกว่าร้อยละ 90 มีความรู้สึกยินดีที่คุณหมอคุยเรื่องนี้กับเขา
3. สิ่งที่คนไข้คุยกับเรา ข้อมูลที่เราได้รับจากคนไข้ จะบอกให้คุณหมอรู้ถึงความเชื่อ ความรู้สึกนึกคิด ประสบการณ์เรื่องความตาย และเลยไปถึงเรื่องจิตวิญญาณของคนไข้ได้เป็นอย่างดี
ถ้าไม่รู้ว่าจะเริ่มต้นสนทนาอย่างไรดี คุณหมออาจจะเริ่มถามคำถามง่ายๆ เช่น
"คุณเคยมีประสบการณ์เห้นคนไข้ป่วยหนัก ที่ไม่สามารถพูดอะไร บอกอะไรให้คนอื่นรับรู้ไหมครับ"
ถ้าคนไข้ตอบว่า "เคยครับหมอ/เคยค่ะหมอ"
ก็เป็นเรื่องง่ายที่เราจะเริ่มคุยไปในเชิงลึกแล้วละครับ
แต่อย่างไรก็ตาม อย่าลืมระลึกเอาไว้เสมอนะครับว่า มีคนไข้บางราย บางเชื้อชาติ หรือบางเผ่าพันธุ์ศาสนา ที่มีความเชื่อถือเรื่องโชคลาง หรือเคล็ดความเชื่ออะไรบางอย่าง เขาอาจจะไม่อยากคุยกับคุณหมอเรื่องนี้เลยก็ได้ ถ้าคุณหมอพบคนไข้ในกลุ่มดังกล่าว อาจจะต้องหยุดการสนทนาหัวข้อเรื่องความตายเอาไว้ก่อนนะครับ เพราะดีไม่ดีคนไข้อาจจะหนี หาย ไม่มารักษากับคุณหมออีกเลยก็เป็นได้
4. การแสดงเจตจำนงค์ในระยะสุดท้ายของชีวิตมี 2 ลักษณะด้วยกัน ที่คุณหมอคงเคยได้ยินผ่านหูมาบ้างแล้วก็คือ
4.1 Living Will คือการเขียนบันทึกแสดงความจำนงค์ว่าในระยะสุดท้ายของชีวิต คนไข้ต้องการอะไร ต้องการให้ปั๊มหัวใจไหม ต้องการให้หมอใส่เครื่องช่วยหายใจหรือเปล่า เป็นต้นและ
4.2 บางคนมีการแต่งตั้งตัวแทนที่ถูกต้องตามกฎหมาย เพื่อตัดสินใจแทนในกรณีคนไข้ไม่สามารถจะตัดสินใจเลือกการรักษาเองได้
ทั้งสองกรณีนี้ หากมีสติสัมปชัญญะที่สมบูรณ์ดี คนไข้สามารถทำเองได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องมีการตั้งทนายความครับ
สำหรับรายละเอียดเรื่อง Living Will ในบทความกฎหมายทางการแพทย์ของวารสารคลินิกได้เคยกล่าว ถึงไปบ้างแล้ว ดังนั้นผมจะขอผ่านเรื่องรายละเอียดต่างๆไปเลยนะครับ เพราะในส่วนของผมจะเน้นหนักเรื่องการสื่อสารกับคนไข้ในเรื่องนี้มากกว่า
การสนทนาในหัวข้อนี้เป็นเรื่องละเอียดอ่อนมาก และยังมีรายละเอียดปลีกย่อยอีกหลายประการ ผมขอยกยอดไปคุยกันต่อในฉบับเดือนหน้านะครับ
เอกสารอ้างอิง
1. Doukas DH, McCullough LB. The Values History: The Evaluation of the Patientís value and advance directives. J Fam Pract 2001;32:145-53.
2. Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, et al. Patient Preferences decisions. Ann Intern Med 1997;127:1-12.
3. Danis M, Southerland LI, Garrett JM, et al. A Prospective study of advance directives for life-sustaining care. N Engl J Med 2001;324:882-8.
4. Lynn J, Nolan K, Kabcenell A, et al. Reforming care for persons near the end of life: The Promise of Quality Improvement. Ann Intern Med 2002;137:117-22.
5. Detmar SB, Muller MJ, Wever LDV, et al. Patient Physicians Communication during outpatient Palliative Treatment Visit. JAMA 2001;285:1351-7.
พงศกร จินดาวัฒนะ พ.บ.
ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป)
อ.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว)
ศูนย์สุขภาพชุมชน 1
กลุ่มงานเวชกรรมสังคม
โรงพยาบาลราชบุรี