ถ้าท่านมีข้อสงสัยหรือไม่แน่ใจเกี่ยวกับเวชปฏิบัติและการใช้ยา โปรดส่งคำถามมาได้ที่ วารสารคลินิก คอลัมน์ "ปัญหาวิชาการ", 36/6 ซอยประดิพัทธ์ 10 ถนนประดิพัทธ์ พญาไท กรุงเทพฯ 10400, พร้อมทั้งเขียนชื่อ นามสกุล และที่อยู่ปัจจุบันแนบมาด้วย เรายินดีเป็นกุญแจไขข้อข้องใจของท่านเสมอ
แนวทางการรักษาถุงน้ำบริเวณรังไข่ชนิด single cyst และ multiple cyst
ถาม แนวทางการรักษาถุงน้ำบริเวณรังไข่ชนิด single cyst และ multiple cyst (polycystic) เป็นอย่างไร ให้ยากินชนิดใด โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยอายุน้อยและมีอาการปวดท้องน้อยข้างใดข้างหนึ่ง.
สมาชิก clinic
ตอบ แนวทางการดูแลรักษาถุงน้ำของรังไข่ แบ่งออกเป็นในสตรีก่อนหมดระดู (premenopause) และสตรีวัยหมดระดูแล้ว (menopause) ซึ่งยังแยกออกเป็นกลุ่มที่ไม่มีอาการ (asymptomatic) และมีอาการของก้อน (symptomatic).
สตรีก่อนหมดระดู
สตรีก่อนหมดระดู ถ้ามีถุงน้ำที่รังไข่ไม่ว่าจะเป็น single cyst หรือ multi-septated cyst และมีอาการ (ทั่วๆ ไปจะเป็นอาการปวดท้อง ± ไข้) ให้ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย/ตรวจภายใน, ทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ± การตรวจทางห้องปฏิบัติ การอื่นที่จำเป็น. ถ้าวินิจฉัยว่าเป็นถุงน้ำที่มีอาการเนื่องจากการบิดขั้ว (twist) แตก/รั่ว (rupture/leakage) หรือมีเลือดออกในก้อน (hemorrhage) หรือเป็นถุงหนองตั้งแต่ 8 ซม.ขึ้นไป ให้ทำการผ่าตัด. ในกรณีที่เป็นถุงหนองต้องให้ยาปฏิชีวนะ 6-12 ชม. ก่อนผ่าตัด แต่หากวินิจฉัยว่าเป็นถุงหนองที่เล็กกว่า 8 ซม. ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียทั้ง aerobe และ anaerobe เข้าทางหลอดเลือดดำ หากมีการตอบสนองที่ดีต่อการรักษาโดยไข้ลง ปวดท้องลดลง และก้อนเล็กลง ก็ให้ยาปฏิชีวนะต่อโดยสามารถเปลี่ยนเป็นยากินได้เมื่อไข้ลง 24-48 ชม.ไปแล้ว และให้ยา 1-2 สัปดาห์ หากให้ยาปฏิชีวนะแล้วอาการเลวลง ± ก้อนโตขึ้นหรือไม่เล็กลง ก็ให้ทำการผ่าตัดเช่นเดียวกัน.
สตรีก่อนหมดระดูถ้ามีถุงน้ำของรังไข่ที่ไม่มีอาการ ถ้าขนาดของก้อนตั้งแต่ 8 ซม.ขึ้นไป ให้ทำการผ่าตัด แต่ถ้าก้อนของรังไข่เล็กกว่า 8 ซม. ให้ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย/ตรวจภายใน, ทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ± การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นที่จำเป็น เช่น serum tumor marker CA-125, CEA ฯลฯ หากพบสิ่งบ่งชี้ไปทางด้านมะเร็ง เช่น มีประวัติน้ำหนักลด, ก้อนโตเร็ว, ท้องมาน (ascites), ก้อนมีส่วนของเนื้อตัน (solid part), มีตุ่มเนื้อที่ผิวด้านในของก้อน (internal papillation) หรือตุ่มเนื้อที่ผิวนอกของก้อน (excrescence) หรือ septum ภายในก้อนหนากว่า 3 มม. หรือ tumor marker มีค่าสูงผิดปกติก็ให้ทำการผ่าตัด. หากไม่มีสิ่งบ่งชี้ข้างต้น โดยพบว่าเป็นถุงน้ำเดี่ยว (single cyst) ผนังบาง ขนาดเล็ก ไม่มีท้องมาน tumor marker อยู่ในเกณฑ์ปกติ ฯลฯ ก็ให้สังเกตและนัดมาตรวจติดตามใน 4-6 สัปดาห์ โดยจะให้กินยาเม็ดคุมกำเนิดหรือไม่ก็ได้ (ปัจจุบันไม่นิยมให้) หรือให้มีระดูผ่านไป 1 รอบ หากการตรวจซ้ำพบว่าก้อนเล็กลง/หายไป ซึ่งแสดงว่าเป็น functional หรือ physiologic cyst ก็ติดตามโดยไม่ต้องผ่าตัด แต่ถ้าก้อนคงอยู่ หรือมีขนาดโตขึ้น หรือมีข้อบ่งชี้ไปในทางมะเร็งเกิดขึ้น ก็ให้ทำการผ่าตัด.
สตรีวัยหมดระดูแล้ว
สตรีวัยหมดระดูแล้ว ถ้ามีถุงน้ำ/ก้อนที่รังไข่ที่มีอาการ ให้ทำการผ่าตัด ถ้าไม่มีอาการ แต่ขนาดก้อนโตกว่า 3 ซม. ก็ให้ผ่าตัดเช่นกัน เนื่องจากในสตรีวัยหมดระดูรังไข่ไม่ทำงาน/ไม่มีการตกไข่แล้ว ดังนั้นจึงไม่มีภาวะ functional cyst รังไข่ของสตรีวัยนี้ไม่ควรโตกว่า 3 ซม. กรณีไม่มีอาการ และก้อนโตไม่เกิน 3 ซม. และจากการซักประวัติ, ตรวจร่างกาย/ตรวจภายใน, ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง, ตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง serum tumor marker CA-125, CEA หากมีสิ่งบ่งชี้ไปทางด้านมะเร็งก็ให้ทำการผ่าตัด แต่ถ้าไม่มีสิ่งบ่งชี้ไปทางด้านมะเร็ง ให้ตรวจติดตาม หากไม่มีอาการใดๆ และขนาดก็ไม่โตขึ้น ก็ไม่ต้องผ่าตัด.
กรณีถุงน้ำของรังไข่ในเด็กก่อนมีระดู ซึ่งรังไข่ยังไม่ทำงานยังไม่มีไข่ตก ให้ดูแลเช่นเดียวกับสตรีวัยหมดระดูแล้ว ยกเว้นไม่ตรวจภายใน ให้ใช้ imaging แทน tumor marker ให้เพิ่ม maker ของเนื้องอกชนิด germ cell ไปด้วย อันได้แก่ serum alpha feto protein (AFP) และ b-hCG.
การผ่าตัด
การผ่าตัดแบ่งได้เป็น fertility sparing surgery หรือ conservative surgery สำหรับผู้ที่อายุ น้อย ยังต้องการมีลูก, radical surgery สำหรับผู้ที่อายุมาก และไม่ต้องการมีลูกแล้ว และ staging surgery สำหรับผู้ป่วยมะเร็งรังไข่. ในกรณีที่การประเมินก่อนผ่าตัดคิดว่าน่าจะหรือมีโอกาสเป็นมะเร็ง ควรส่งต่อไปให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวชทำการผ่าตัด เพื่อจะได้ทำการผ่าตัด staging surgery ให้ครบถ้วน รวมทั้งการเลาะต่อมน้ำเหลืองและตัดโอเมนตัม/ส่งน้ำในช่องท้องตรวจด้วย.
การผ่าตัดด้วยกล้อง (laparoscopic surgery) สามารถทำได้ในรายที่ไม่คิดว่าเป็นมะเร็ง แต่อย่างไรก็ตามควรตระหนักไว้ว่าเนื้องอกบางชนิด เช่น mucinous cystadenoma แม้ไม่ใช่มะเร็งแต่หากมีการแตกในช่องท้องระหว่างผ่าตัดแล้วมูกในก้อนกระจายไปในช่องท้อง อาจมีภาวะ pseudomyxoma peritonei ตามมาได้.
ในคำถามข้อนี้สำหรับผู้ป่วยอายุน้อย และมีอาการปวดท้องน้อยก็ให้พิจารณาดูแลตามแนวทางที่กล่าวมาแล้วข้างต้น. ส่วนภาวะ polycystic ovary ถ้าหมายถึง PCOS หรือ polycystic ovarian syndrome ก็เป็นภาวะอีกชนิด (entity) หนึ่ง ซึ่งเป็นภาวะผิดปกติทางต่อมไร้ท่อ (endocrine) ซึ่งมีแนวทางการดูแลรักษาที่แตกต่างออกไป.
สฤกพรรณ วิไลลักษณ์ พ.บ.
รองศาสตราจารย์ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
การรักษา tinea versicolor
ถาม 50% propylene glycol ใช้ทารักษา tinea versicolor จะได้ผลดีหรือไม่
สมศักดิ์ ธรรมบุตร
ตอบ 50% propylene glycol สามารถใช้รักษา tinea versicolor ได้ผลดี โดยมีรายงานการใช้ 50% propylene glycol รักษาผู้ป่วย tinea versicolor จำนวน 20 ราย โดยให้ทาวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ พบว่าสามารถรักษาผู้ป่วยให้หายขาดร้อยละ 100 โดยมีผู้ป่วยจำนวนน้อยมากที่มีอาการระคายเคืองบนตำแหน่งที่ทายา.1
เอกสารอ้างอิง
1. Faergemann J, Fredriksson T. Propylene glycol in the treatment of tinea versicolor. Acta Derm Venereol 1980;60:92-3.
ณัฏฐา รัชตะนาวิน พ.บ.
หน่วยโรคผิวหนัง ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
บรรณาธิการ
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ.
ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล