อาชีวเวชศาสตร์ปริทัศน์ฉบับที่แล้วนำเสนอบทสนทนาระหว่างผู้เขียนกับพนักงานของบริษัทแห่งหนึ่งจำนวน 15 คนที่ได้รับการคัดเลือกให้เข้าร่วมโครงการอบรม "ผู้บริหารรุ่นใหม่" เพื่อเป็นการ "เตรียมความพร้อมให้กับกลุ่มผู้นำในอนาคต ในการสร้างความรู้ ความเข้าใจ และจิตสำนึก ด้านการอนุรักษ์สิ่งแวดล้อม ความปลอดภัย และความรับผิดชอบต่อสังคม และมี มุมมองที่กว้างในการบริหารธุรกิจอย่างยั่งยืน".
ประเด็นของการพูดคุยที่ยังไม่จบ คือ การตรวจสุขภาพพนักงาน ซึ่งผู้เขียนได้กล่าวไว้ในบทความตอนที่แล้วว่า การตรวจสุขภาพพนักงานบริษัทที่มีการดำเนินการอยู่ในขณะนี้นั้น เป็นการตรวจแบบ "เหมาโหล" กล่าวคือ เป็นการคัดกรองว่าจากพนักงานทั้งหมดของบริษัท มีคนใดบ้างที่มี "ความผิดปกติ" เทียบกับ "ค่าปกติ" ของการตรวจนั้นๆ เช่น การตรวจน้ำตาลในเลือด ถ้าตั้งค่าปกติไว้ว่าไม่ควรเกิน 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แล้วพบว่านางสาวอาฬวีมีระดับน้ำตาล 101 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ก็สรุปว่าเธอ "ไม่ปกติ" หรือการตรวจระดับสารตะกั่วในเลือด ตั้งค่าปกติสำหรับพนักงานที่สัมผัสตะกั่วตลอดเวลาว่าไม่ควรเกิน 60 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตร ถ้าพบว่านายสักการมีระดับตะกั่ว 57 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ถือว่า นายสักการ "ปกติ".
ตัวอย่างจากโรงงานที่หยิบยกมาคุยกัน คือ พนักงานคนหนึ่งสงสัยว่า เหตุใดการตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงงานจึง "ตอบคำถามไม่ได้ว่าผมป่วยจากฝุ่นในที่ทำงานหรือเปล่า?" โดยได้อธิบายว่า ทำงานเป็นวิศวกรประจำโรงงาน มีหน้าที่เดินตรวจสอบกระบวนการผลิตร่วมกับการนั่งทำงานในห้องควบคุม ทำให้ต้องออกมาสัมผัสฝุ่นละออง ไอควันรถยกของ (forklift) และสารเคมีต่างๆ ไปด้วย เวลาเดินสำรวจมีอาการเคืองจมูก จามบ้าง แต่เมื่อกลับถึงบ้าน บางคืนเกิดอาการแน่นหน้าอก แต่ไม่ถึงกับหอบหรือหายใจลำบาก และตลอดทุกปีที่เขาไปตรวจสุขภาพ. ผลภาพถ่ายรังสีปอด "ปกติ" มาตลอด ขณะที่พนักงานฝ่ายบุคคลอีกคนหนึ่ง เกิดปัญหาว่าพนักงานประมาณร้อยละ 10 ของโรงงานมีค่าเอนไซม์ตับในช่วง 40-45 unit เมื่อรายงานผลการตรวจไปยังสำนักงานสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานจังหวัด ก็ทำให้เจ้าหน้าที่มาเพ่งเล็งว่า โรงงานใช้สารเคมีที่ทำลายตับพนักงาน.
ปัญหาและทางแก้
โดยทั่วไปแล้วการตรวจสุขภาพแบบ "เหมาโหล" มีประโยชน์ในการ "คัด" พนักงานที่มีความเสี่ยงต่อสุขภาพสูง เพื่อนำไปสู่การดูแลสุขภาพอย่างใกล้ชิดและลดการเกิดโรคได้ทันท่วงที เช่น ให้มาตรวจระดับตะกั่วในเลือดซ้ำในอีก 3 เดือน ให้ออกกำลังกายเพิ่มขึ้น ให้ใส่อุปกรณ์ลดเสียงให้เป็นประจำมากขึ้น. ทั้งนี้ "เกณฑ์" ในการตัดสินว่าพนักงานคนใดเสี่ยง อาศัย "ค่าปกติ" ที่ห้องปฏิบัติการแจ้งมาให้พร้อม กับผลการตรวจ ซึ่งการใช้เกณฑ์ในลักษณะนี้นำไปสู่เหตุการณ์ที่ "น่าสงสัย" หลายประการ โดยเฉพาะกรณีผลการตรวจปกติทั้งๆ ที่น่าจะผิดปกติ เช่น กินอาหารมันตลอดเวลาแต่ค่าไขมันในเลือดปกติ หรือผลการตรวจผิดปกติทั้งๆ ที่น่าจะปกติ เช่น ไม่เคยสัมผัสสารตัวทำละลายทั้งในที่ทำงานและที่บ้าน แต่ตรวจพบอนุพันธ์ของสารตัวทำละลายในปัสสาวะในปริมาณ สูงมาก ฯลฯ. ผู้เขียนขอสรุปว่าปัญหาของการตรวจสุขภาพแบบ "เหมาโหล" คือ เป็นการตรวจเพียงครั้งเดียวที่มีโอกาสสูงมากที่จะผิดพลาด ถ้าหากจะให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อการดูแลสุขภาพพนักงาน จะต้องมีมาตรการ "เสริม".
มาตรการเสริมที่ว่า ผู้เขียนเรียกเองว่าเป็น "การจัดการผลตรวจ" ซึ่งควรมีแนวทางปฏิบัติเป็นขั้นๆ ดังนี้ คือ (ดูแผนภาพประกอบ).
ขั้นแรก : ตรวจอะไร ?
การตรวจสุขภาพที่ทำกันอยู่ แยกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ การตรวจวัดการสัมผัส (biomarker of exposure) และการตรวจวัดพยาธิสภาพ (biomarker of health effect) ซึ่งต้องการการแปลผลและ การดำเนินการขั้นต่อไปที่แตกต่างกัน กล่าวคือ การตรวจวัดการสัมผัส เช่น การตรวจระดับตะกั่วในเลือด เป็นการ "ยืนยัน" ว่าสิ่งคุกคามสุขภาพเข้าสู่ร่างกายจริง แต่ผลที่ "ผิดปกติ" อาจไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน หรืออาจยังมีปริมาณไม่มากพอที่จะก่อพยาธิสภาพหรือการเจ็บป่วยได้ ขณะที่การตรวจวัดพยาธิสภาพ เช่น การตรวจสมรรถภาพปอด เป็นการ "ยืนยัน" ว่าเกิดพยาธิสภาพขึ้น แต่ผลที่ "ผิดปกติ" อาจไม่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงาน.
ขั้นสอง : ผิดปกติหรือไม่ ?
ไม่ว่าจะเป็นการตรวจชนิดไหน ในขั้นนี้ให้แยกพนักงานตามผลการตรวจเป็นกลุ่ม "ปกติ" กับ "ผิดปกติ" ตามค่าปกติที่ห้องปฏิบัติการแจ้งมา ขั้นตอนนี้จะได้ตัวเลขร้อยละของพนักงานที่มีผลตรวจผิดปกติ ซึ่งเป็น "เป้าหมาย" ของการตรวจคัดกรองนั่นเอง.
ขั้นสาม : อธิบายสาเหตุ
จากนั้น ทำการแยกพนักงานเป็น 4 กลุ่ม ตามชนิดและผลการตรวจ กล่าวคือ
1. พนักงานที่มีผลตรวจ "ปกติ" ของการตรวจวัดการสัมผัส แยกย่อยได้ 3 ประเภท คือ
a. ไม่มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่นเลย จึงมีผลการตรวจต่ำกว่าค่าปกติ.
b. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น แต่อยู่ในระดับต่ำมาก จนตรวจไม่พบในการตรวจครั้งนี้.
c. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น เป็นปริมาณมากพอที่จะก่อโรค แต่ตรวจไม่พบในการตรวจครั้งนี้.
2. พนักงานที่มีผลตรวจ "ผิดปกติ" ของการตรวจวัดการสัมผัส แยกย่อยได้ 4 ประเภท คือ
a. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น เป็นปริมาณมากพอที่จะก่อโรค (เกินค่าปกติมาก เช่น มากกว่าค่าเฉลี่ยบวก 2-3 SD1).
b. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น เป็นปริมาณที่อาจจะก่อโรค (เกินค่าปกติในพิสัยค่าเฉลี่ยบวก 1-2 SD).
c. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น เป็นปริมาณที่สูงกว่าคนทั่วไปที่ไม่สัมผัสเล็กน้อย และอาจไม่ก่อโรคเลย (เกินค่าปกติไม่เกินค่าเฉลี่ยบวก 1 SD).
d. ไม่มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่นเลย แต่ตรวจพบว่าสูงในการตรวจครั้งนี้.
3. พนักงานที่มีผลตรวจ "ปกติ" ของการตรวจวัดพยาธิสภาพ แยกย่อยได้ 3 ประเภท คือ
a. ไม่มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น (ผลการตรวจวัดการสัมผัสปกติ) และไม่มีสาเหตุอื่นใดที่ก่อพยาธิสภาพ จึงตรวจแล้วปกติ.
b. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น ไม่ว่าปริมาณมาก (ผลการตรวจวัดการสัมผัสสูง) หรือน้อย (ผลการตรวจวัดการสัมผัสปกติ) แต่ยังไม่เกิดพยาธิสภาพ เนื่องจากปริมาณน้อยไปหรือยังอยู่ในช่วง latent period.
c. มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น (ผลการตรวจวัดการสัมผัสสูง) และเกิดพยาธิสภาพขึ้นแล้ว แต่ตรวจไม่พบในการตรวจครั้งนี้.
4. พนักงานที่มีผลตรวจ "ผิดปกติ" ของการตรวจวัดพยาธิสภาพ แยกย่อยได้ 3 ประเภท คือ
a. มีพยาธิสภาพอยู่ก่อนแล้ว ไม่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น (ผลการตรวจวัดการสัมผัสปกติ).
b. พยาธิสภาพเกิดจากการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น ไม่ว่าจะสัมผัสมาก (ผลการตรวจวัดการสัมผัสสูง) หรือน้อย (ผลการตรวจวัดการสัมผัสปกติ).
c. ไม่มีพยาธิสภาพ ไม่มีโอกาสสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงานหรือที่อื่น (ผลการตรวจ วัดการสัมผัสปกติ) แต่ตรวจพบในการตรวจครั้งนี้.
ท่านผู้อ่านคงเห็นด้วยแล้วว่า ผลการตรวจสุขภาพพนักงานอาจสอดคล้องหรือไม่สอดคล้องกับสถานการณ์การสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงาน ดังนั้น การแปลผลการตรวจสุขภาพที่จะก่อให้เกิดประโยชน์ในการดูแลสุขภาพพนักงานอย่างแท้จริง ไม่ควรใช้เฉพาะการ "อิงเกณฑ์" หรือ "อิงกลุ่ม" ตามค่าปกติที่ห้องปฏิบัติการแจ้งมาเพียงอย่างเดียว. ที่สำคัญการจะแปลผลเช่นนี้ได้ ต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างผู้ให้บริการตรวจสุขภาพ เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยของโรงงานและแพทย์อาชีวเวชศาสตร์/พยาบาลอาชีวอนามัย.
ขั้นสี่ : จัดการความเสี่ยง
สำหรับพนักงานที่มีผลการตรวจ "ปกติ" (กลุ่ม ที่ 1 หรือ 3 จากที่กล่าวมาแล้ว) ควรได้รับคำแนะนำว่า แม้ผลตรวจจะปกติ แต่เนื่องจากมีโอกาสสัมผัส สิ่งคุกคามสุขภาพในที่ทำงาน หรืออาจเกิดพยาธิสภาพ ขึ้นแล้ว ดังนั้น จะยังต้องระมัดระวัง สัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพเท่าที่จำเป็น ปฏิบัติตามแนวทางการทำงานที่ปลอดภัย (safe work practice) ใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคลตามคำแนะนำอย่างเคร่งครัด และที่สำคัญควรมาตรวจสุขภาพตามกำหนดในครั้งต่อไป หากพบว่า "มีแนวโน้ม" ผิดปกติเกิดขึ้น จะได้แก้ไข ได้ทันก่อนจะเกิดการเจ็บป่วยจากการทำงาน เช่น นายวรมิตรมีระดับตะกั่วในเลือดเพิ่มจาก 57 ในปีที่แล้วเป็น 65 ไมโครกรัมต่อเดซิลิตรในปีนี้ แสดงว่าอาจเกิดจากการสัมผัสตะกั่วมากขึ้นหรือไม่ได้ใส่อุปกรณ์ป้องกัน. ผลการตรวจจะนำไปสู่การประเมินและจัดการความเสี่ยงที่ละเอียดขึ้นโดยทีมงานอาชีวอนามัยของโรงงาน เช่น การตรวจวัดปริมาณตะกั่วในสภาพแวดล้อมการทำงาน การประเมินโอกาสสัมผัสตะกั่วของนายวรมิตร การลดปริมาณตะกั่วให้อยู่ในระดับปลอดภัย และการจัดหาอุปกรณ์ป้องกันให้เหมาะสมมากขึ้นและตักเตือนให้นายวรมิตรใส่เป็นประจำ.
สำหรับพนักงานที่มีผลการตรวจ "ผิดปกติ" (กลุ่มที่ 2 หรือ4 จากที่กล่าวมาแล้ว) ควรมีการแยกแยะจัดการเป็นลำดับ คือ
1. หากพิจารณาว่าผลผิดปกติอาจเกิดจากความผิดพลาดทางห้องปฏิบัติการ (กลุ่ม 2d หรือ 4c) เช่น ตรวจผิดคน ใส่ผิดหลอด เก็บตัวอย่างผิดเวลา ฯลฯ ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้ง ทั้งนี้อาจส่งห้องปฏิบัติการแห่งเดิมหรืออาจเพิ่มอีกห้องปฏิบัติการก็ได้ (แยกตัวอย่าง 2 หลอด) หรืออีกสาเหตุที่สำคัญที่เกิด "ผลลบลวง" เช่นนี้ คือ ยังไม่สามารถตรวจหาสารเคมีในร่างกายหรือพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นได้ เนื่องจากยังไม่มีการคิดค้น biomarker ที่เหมาะสม หรือยังไม่มีห้องปฏิบัติการ/โรงพยาบาล/ผู้เชี่ยวชาญที่ตรวจได้.
2. หากพิจารณาว่าไม่น่าเกิดจากความผิดพลาดทางห้องปฏิบัติการ หรือตรวจซ้ำแล้วได้ผลเช่นเดิม ควรแยกแยะจัดการตามความเสี่ยงดังนี้ คือ
2.1 กลุ่ม 2a และ 4b เป็นกลุ่มพนักงานที่มีการสัมผัสสูงและมีพยาธิสภาพเกิดขึ้น ควรมีการประเมินความเสี่ยงให้ชัดเจนทันที เพื่อลดการสัมผัสและพิจารณาการรักษาพยาบาลเพื่อลดความรุนแรงของพยาธิสภาพ.
2.2 กลุ่ม 2b และ 4b เป็นกลุ่มพนักงานที่มีการสัมผัสไม่มากนัก แต่มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นแล้ว ควรนัดมาตรวจทั้งการสัมผัสและพยาธิสภาพถี่กว่าปกติ เช่น ให้มาตรวจทุก 3 หรือ 6 เดือน หากพบว่ามีแนวโน้มการสัมผัสหรือพยาธิสภาพมากขึ้นอย่างใดอย่างหนึ่ง ควรทำการลดการสัมผัสให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อป้องกันโรค.
2.3 กลุ่ม 4a เป็นกลุ่มพนักงานที่พยาธิสภาพไม่สอดคล้องกับการสัมผัส โดยน่าจะเป็นจากสาเหตุอื่น ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้อง เพื่อประเมินพยาธิสภาพและทำการรักษาตามสาเหตุต่อไป อย่างไรก็ตาม เนื่องจากพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น อาจมีผลทำให้พนักงานกลุ่มนี้มีความสามารถในการกำจัดสารเคมีในร่างกายได้ลดลงหรือมีความไวต่อการเกิดพิษ (sensitivity) เพิ่มขึ้น ดังนั้น ควรให้คำแนะนำว่าควรสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพให้น้อยที่สุด.
2.4 กลุ่ม 2c เป็นกลุ่มพนักงานที่มีการสัมผัสไม่สูงมาก ควรลดการสัมผัสเช่นกันและตรวจสุขภาพทุกปี/ตามกำหนดเดิม เพื่อเฝ้าระวังการสัมผัสหรือพยาธิสภาพที่อาจเพิ่มมากขึ้น.
สื่อสารความเสี่ยง
ในช่วงประมาณ 1 ทศวรรษมานี้ บุคลากรทางสาธารณสุขทุกสาขาให้ความสำคัญกับการสื่อสารความเสี่ยงมากขึ้นเรื่อยๆ. สำหรับประเด็นการตรวจสุขภาพพนักงานนี้ จะมีแนวทาง "สื่อสาร" กันอย่างไร ระหว่าง "ผู้ให้บริการ" กับ "ผู้รับบริการ" เพื่อให้เกิดการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสม ไม่ใช่การตื่นตระหนก?
โดยทั่วไปแล้ว การเปิดเผยผลการตรวจสุขภาพ ขึ้นกับจริยธรรมของผู้ให้บริการและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง กล่าวคือ แพทย์ควรรักษาความลับของผู้ป่วย โดยเปิดเผยเมื่อได้รับอนุญาตจากผู้ป่วย ถึงแม้สถานการณ์การตรวจสุขภาพที่พบผลผิดปกติจะไม่ทำให้พนักงานเป็นผู้ป่วย แต่แพทย์ผู้ตรวจก็สามารถนำหลักการนี้มาใช้ได้ ขณะเดียวกันกฎหมายตรวจสุขภาพพนักงาน ของประเทศไทย ภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองแรงงาน พ.ศ.2541 ระบุให้ "แพทย์ผู้ตรวจส่งผลการตรวจให้นายจ้างและลูกจ้าง" นอกจากนั้น พนักงานตรวจแรงงานสามารถขอดูผลการตรวจจากนายจ้าง ได้ทำให้เกิด "ความยากลำบาก" ต่อการปฏิบัติงานของแพทย์ผู้ตรวจสุขภาพที่ยึดถือการรักษาความลับของผู้ป่วยเป็นใหญ่.
ผู้เขียนมีข้อเสนอแนะว่าผู้ให้บริการ รวมทั้งแพทย์ ผู้ตรวจ ทำการรายงานผลการตรวจให้นายจ้างเป็น "ภาพรวม" ของโรงงาน เช่น มีพนักงานที่มีผลตรวจสมรรถภาพปอดต่ำกว่าปกติจำนวนร้อยละ 13 ของพนักงานทั้งหมด ทั้งนี้ อาจแยกเป็นรายแผนกได้ แต่ไม่ควรให้ข้อมูลรายบุคคลแก่นายจ้าง ขณะที่ควรแจ้งผลละเอียดเป็นรายบุคคลให้กับพนักงานโดยตรง.
สำหรับกรณีที่พนักงานตรวจแรงงานมาขอดู ผลการตรวจจากนายจ้างนั้น หากพนักงานเจ้าหน้าที่ยึดถือการแปลผลในลักษณะ "อิงเกณฑ์" หรือ "อิงกลุ่ม" ตามตัวเลขของห้องปฏิบัติการ โดยไม่ได้พิจารณากรณีผลบวกลวงหรือข้อจำกัดของการตรวจสุขภาพเหมาโหลดังที่กล่าวมาในบทความนี้ เช่น กรณี ผลตรวจเอนไซม์ตับที่ยกให้เห็นข้างต้น ผู้เขียนขอเสนอแนะทางโรงงานว่าให้ดำเนินการตามที่แนะนำในบทความตอนนี้.
ที่สำคัญผู้เขียนขอร้องทั้งโรงงาน ผู้ให้บริการ แพทย์ผู้ตรวจและพนักงานตรวจแรงงาน ว่าอย่าพยายามรายงานผลที่ "ดูดี" หรือเคี่ยวเข็ญ/คาดคั้น/เพ่งเล็งพนักงานที่ผลผิดปกติมากจนเกินไป เพราะประโยชน์ที่แท้จริงของการตรวจสุขภาพพนักงาน คือ การสะท้อนให้เห็นว่ามีสิ่งคุกคามสุขภาพในสภาพแวดล้อมการทำงาน หรือมีการสัมผัสสิ่งคุกคามสุขภาพที่ไม่จำเป็น หรือเริ่มมีพยาธิสภาพในกลุ่มพนักงานที่สัมผัส อัน ควรนำไปสู่การปรับสภาพแวดล้อมการทำงานให้ปลอดภัยและปรับพฤติกรรมการทำงานให้เหมาะสม เพื่อลดการเจ็บป่วยจากการทำงานสำหรับพนักงานทุกคน.
ฉันทนา ผดุงทศ พ.บ.
DrPH in Occupational Health, สำนักโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อม,
กรมควบคุมโรค,กระทรวงสาธารณสุข
E-mail address : [email protected] [2]