Q การรักษา GIST มีกี่แบบ อะไรบ้าง
A การรักษา GIST ประกอบไปด้วย การผ่าตัด และการรักษาด้วยยา ซึ่งต้องพิจารณาดังต่อไปนี้
1. Primary disease
ผู้ป่วย GIST ที่ยังไม่พบว่ามีการกระจายของโรค การผ่าตัดเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยการผ่าตัด wide resection (R0 resection) ซึ่งทำการตัดเนื้องอกทั้งหมด รวมทั้งเนื้อเยื่อปกติที่อยู่รอบๆ ทั้งนี้ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงออกไปด้วย เนื่องจาก GIST มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก17 ภายหลังผ่าตัดยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนสำหรับการให้การรักษาเสริม.18 การเฝ้าติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถือว่าเพียงพอ โดยติดตามทำ abdominal/pelvic CT scan ทุก 3-6 เดือน เป็นระยะเวลา 3-5 ปีติดต่อกัน.17
ผู้ป่วย GIST ที่มีขนาดใหญ่มาก หรืออยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถทำผ่าตัดให้ได้ R0 resection อาจ พิจารณาให้ neoadjuvant treatment ด้วยยา imatinib mesylate จนกระทั่งสามารถผ่าตัดได้ ซึ่งมักใช้เวลานาน 6-12 เดือน จากนั้นจึงทำการผ่าตัด.19
2. Recurrent or metastatic disease
ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำภายหลังการผ่าตัด และผู้ป่วยที่มีการกระจายของโรคตั้งแต่แรก การรักษาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบันคือ การรักษาด้วยยา imatinib mesylate.16
Imatinib mesylate เป็น selective and potent small molecule inhibitor ของ tyrosine kinase signaling enzymes ที่ประกอบไปด้วย16
1. KIT.
2. ABL family ที่มี leukemia-specific BCR-ABL chimera.
3. PDGFR.
เนื่องจาก GIST ส่วนใหญ่มีการ mutation ของ KIT และ PDGFRA ดังนั้น ส่วนใหญ่จึงตอบสนองดีต่อ imatinib mesylate โดยขนาดยาที่เหมาะสมได้แก่ 400 มก./วัน และทำการวัดการตอบสนองของยา หากพบว่ามี disease progression อาจทำการเพิ่มขนาดยาเป็น 800 มก./วัน16 หรือ เปลี่ยนไปใช้ยา sunitinib malate ซึ่งเป็น multi targeted tyrosine kinase inhibitor โดยนอกจากจะ inhibit KIT และ PDGFR เหมือน imatinib mesylate แล้วยังสามารถ inhibit vascular endo-thelial growth factor receptor (VEGFR 1-3), Fms-like tyrosine kinase-3, colony stimulating factor 1 และ RET ด้วย.16 ในปัจจุบันการเลือกเพิ่มปริมาณยา imatinib mesylate หรือการเปลี่ยนไป ใช้ยา sunitinib malate ยังไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบว่าวิธีใดดีกว่ากัน.20
แม้ว่าปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่เป็น randomized controlled trials ที่บอกถึงประโยชน์ของการผ่าตัดในภายหลังจากการได้รับยา imatinib mesylate แต่มีการศึกษาแบบ retrospective หลายรายงาน ที่บ่งว่า การผ่าตัดเอาเนื้องอกที่ตอบสนองกับยา imatinib mesylate ออกสามารถเพิ่ม progression-free survival และ overall survival ได้.21-25
Q Indication for surgery มีอะไรบ้าง
A Primary disease
GIST ที่มีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ซม. ควรทำการผ่าตัด ในขณะที่ GIST ขนาดเล็กกว่า 2 ซม. ที่พบโดยบังเอิญ ยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดว่าจำเป็นต้องทำการผ่าตัดหรือไม่ เนื่องจากยังไม่รู้การดำเนินโรคที่แท้จริงใน GIST กลุ่มนี้.16
เป้าหมายในการผ่าตัด คือ การที่สามารถเอาก้อนออกได้โดยที่ pseudocapsule ยัง intact และได้ negative microscopic margins ต้องระวังก้อนเนื้องอกแตกเนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้ค่อนข้างอ่อนนุ่มและเกิดการแตกได้ง่าย.16
มีรายงานแสดงให้เห็นว่า laparoscopic surgery ก็สามารถที่จะใช้ในการรักษา GIST ได้ โดยข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการทำใน GIST ที่กระเพาะอาหาร โดย GIST ที่ขนาด 5 ซม.หรือน้อยกว่าสามารถทำ laparoscopic wedge resection ได้อย่างปลอดภัย ส่วน GIST ที่ขนาดใหญ่กว่า 5 ซม. อาจจะได้ประโยชน์มากกว่าจากการทำ laparoscopic-assissted technique with hand port.26,27
Recurrent or metastatic disease
แม้ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน แต่ควรพิจารณาทำผ่าตัดในกลุ่มผู้ป่วยต่อไปนี้16
1. ผู้ป่วยที่ก้อนเนื้องอกขนาดไม่โตขึ้น หรือขนาดเล็กลง ภายหลังการรักษาด้วยยา imatinib mesylate และสามารถผ่าตัดออกได้หมด.
2. ผู้ป่วยที่เนื้องอกส่วนใหญ่ตอบสนองกับยา imatinib mesylate แต่มีเนื้องอกบางจุดที่โตขึ้นในภายหลังและสามารถผ่าตัดส่วนที่ไม่ตอบสนองออกได้หมด.
3. กรณีฉุกเฉิน เช่น มีเลือดออกในช่องท้อง, มีการทะลุของผนังทางเดินอาหาร, มีการอุดตันของทางเดินอาหาร หรือมีการเกิดหนองในช่องท้อง.
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล
ผู้นิพนธ์
ธงชัย ศุกรโยธิน พ.บ.,
แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขาศัลยศาสาตร์มะเร็งวิทยา
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล