Gastrointestinal Stomal Tumor (GIST) (ตอนที่ 2)

Q การรักษา GIST มีกี่แบบ อะไรบ้าง
A การรักษา GIST ประกอบไปด้วย การผ่าตัด และการรักษาด้วยยา ซึ่งต้องพิจารณาดังต่อไปนี้

1. Primary disease
ผู้ป่วย GIST ที่ยังไม่พบว่ามีการกระจายของโรค การผ่าตัดเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยการผ่าตัด wide resection (R0 resection) ซึ่งทำการตัดเนื้องอกทั้งหมด รวมทั้งเนื้อเยื่อปกติที่อยู่รอบๆ ทั้งนี้ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงออกไปด้วย เนื่องจาก GIST มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก¹⁷ ภายหลังผ่าตัดยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนสำหรับการให้การรักษาเสริม.¹⁸ การเฝ้าติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ถือว่าเพียงพอ โดยติดตามทำ abdominal/pelvic CT scan ทุก 3-6 เดือน เป็นระยะเวลา 3-5 ปีติดต่อกัน.¹⁷

ผู้ป่วย GIST ที่มีขนาดใหญ่มาก หรืออยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถทำผ่าตัดให้ได้ R0 resection อาจ พิจารณาให้ neoadjuvant treatment ด้วยยา imatinib mesylate จนกระทั่งสามารถผ่าตัดได้ ซึ่งมักใช้เวลานาน 6-12 เดือน จากนั้นจึงทำการผ่าตัด.¹⁹

2. Recurrent or metastatic disease
ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำภายหลังการผ่าตัด และผู้ป่วยที่มีการกระจายของโรคตั้งแต่แรก การรักษาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบันคือ การรักษาด้วยยา imatinib mesylate.¹⁶

Imatinib mesylate เป็น selective and potent small molecule inhibitor ของ tyrosine kinase signaling enzymes ที่ประกอบไปด้วย¹⁶
1. KIT.
2. ABL family ที่มี leukemia-specific BCR-ABL chimera.
3. PDGFR.

เนื่องจาก GIST ส่วนใหญ่มีการ mutation ของ KIT และ PDGFRA ดังนั้น ส่วนใหญ่จึงตอบสนองดีต่อ imatinib mesylate โดยขนาดยาที่เหมาะสมได้แก่ 400 มก./วัน และทำการวัดการตอบสนองของยา หากพบว่ามี disease progression อาจทำการเพิ่มขนาดยาเป็น 800 มก./วัน16 หรือ เปลี่ยนไปใช้ยา sunitinib malate ซึ่งเป็น multi targeted tyrosine kinase inhibitor โดยนอกจากจะ inhibit KIT และ PDGFR เหมือน imatinib mesylate แล้วยังสามารถ inhibit vascular endo-thelial growth factor receptor (VEGFR 1-3), Fms-like tyrosine kinase-3, colony stimulating factor 1 และ RET ด้วย.¹⁶ ในปัจจุบันการเลือกเพิ่มปริมาณยา imatinib mesylate หรือการเปลี่ยนไป ใช้ยา sunitinib malate ยังไม่มีข้อมูลเปรียบเทียบว่าวิธีใดดีกว่ากัน.²⁰

แม้ว่าปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่เป็น randomized controlled trials ที่บอกถึงประโยชน์ของการผ่าตัดในภายหลังจากการได้รับยา imatinib mesylate แต่มีการศึกษาแบบ retrospective หลายรายงาน ที่บ่งว่า การผ่าตัดเอาเนื้องอกที่ตอบสนองกับยา imatinib mesylate ออกสามารถเพิ่ม progression-free survival และ overall survival ได้.^21-25

Q Indication for surgery มีอะไรบ้าง
A Primary disease
GIST ที่มีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ซม. ควรทำการผ่าตัด ในขณะที่ GIST ขนาดเล็กกว่า 2 ซม. ที่พบโดยบังเอิญ ยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดว่าจำเป็นต้องทำการผ่าตัดหรือไม่ เนื่องจากยังไม่รู้การดำเนินโรคที่แท้จริงใน GIST กลุ่มนี้.¹⁶

เป้าหมายในการผ่าตัด คือ การที่สามารถเอาก้อนออกได้โดยที่ pseudocapsule ยัง intact และได้ negative microscopic margins ต้องระวังก้อนเนื้องอกแตกเนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้ค่อนข้างอ่อนนุ่มและเกิดการแตกได้ง่าย.¹⁶

มีรายงานแสดงให้เห็นว่า laparoscopic surgery ก็สามารถที่จะใช้ในการรักษา GIST ได้ โดยข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการทำใน GIST ที่กระเพาะอาหาร โดย GIST ที่ขนาด 5 ซม.หรือน้อยกว่าสามารถทำ laparoscopic wedge resection ได้อย่างปลอดภัย ส่วน GIST ที่ขนาดใหญ่กว่า 5 ซม. อาจจะได้ประโยชน์มากกว่าจากการทำ laparoscopic-assissted technique with hand port.^26,27

Recurrent or metastatic disease
แม้ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน แต่ควรพิจารณาทำผ่าตัดในกลุ่มผู้ป่วยต่อไปนี้¹⁶
1. ผู้ป่วยที่ก้อนเนื้องอกขนาดไม่โตขึ้น หรือขนาดเล็กลง ภายหลังการรักษาด้วยยา imatinib mesylate และสามารถผ่าตัดออกได้หมด.
2. ผู้ป่วยที่เนื้องอกส่วนใหญ่ตอบสนองกับยา imatinib mesylate แต่มีเนื้องอกบางจุดที่โตขึ้นในภายหลังและสามารถผ่าตัดส่วนที่ไม่ตอบสนองออกได้หมด.
3. กรณีฉุกเฉิน เช่น มีเลือดออกในช่องท้อง, มีการทะลุของผนังทางเดินอาหาร, มีการอุดตันของทางเดินอาหาร หรือมีการเกิดหนองในช่องท้อง.
 
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
ธงชัย ศุกรโยธิน พ.บ.,
แพทย์ผู้ช่วยอาจารย์ สาขาศัลยศาสาตร์มะเร็งวิทยา
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล