การรักษาความดันเลือดสูง
ถาม ผู้ป่วยชายอายุ 42 ปี พบว่ามีประวัติเป็นความดันเลือดสูงมา 2 ปี ได้กินยา HCTZ 1/2 x 1 pc และ atenolol (50 มก.) 1/2 x 1 pc มาตลอด. ความดันเลือดควบคุมได้ดี (<140/90 มม.ปรอท) มาตรวจสุขภาพประจำปีพบผลเลือดมีความผิดปกติดังนี้ (อื่นๆ ปกติ)
1. Uric â 9.1 มก./ดล.
2. SGOT 58 U/L, SGPT 82 U/L.
ผู้ป่วยไม่ดื่มสุรา ไม่ได้กินยาอย่างอื่นประจำ ไม่มีอาการปวดข้อ สุขภาพแข็งแรงดี.
ขอเรียนถามดังนี้
1. ยาความดันเลือดที่กินอยู่ ควรเปลี่ยนแปลงอย่างไร.
2. ค่าผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สูงควรทำอย่างไร.
3. ต้อง investigative เพิ่มหรือไม่ เรื่อง hepatic impairment.
ตอบ ข้อมูลที่ให้มาจำกัด ที่ควรได้เพิ่มเติม ได้แก่
1. น้ำหนักตัว หรือ BMI เส้นรอบเอวผู้ป่วย.
2. ประวัติเกี่ยวกับ hepatitis.
ข้อมูลข้างต้นมีความสำคัญต่อการวินิจฉัยความผิดปกติของการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการปรับเปลี่ยนยารักษาภาวะความดันเลือดสูง
1. ยาความดันเลือดสูงที่ผู้ป่วยได้อยู่เป็นยาที่ดี แต่ HCTZ ที่ได้อาจจะเป็นสาเหตุให้กรดยูริกสูงขึ้น ฉะนั้นการพิจารณาเปลี่ยนยา HCTZ เป็นยาความดันเลือดกลุ่มอื่น ที่ไม่มีผลต่อกรดยูริก ได้แก่
ก. ACEI เช่น enalapril
- ข้อดี คือ ไม่มีผลเสียต่อระดับไขมัน.
- ข้อควรระวัง 1. ผลข้างเคียงมาก เช่น ไอแห้ง. 2. หากระดับยูริกในเลือดยังสูงอยู่และ ผู้ป่วยมีอาการบ่งชี้ที่จะต้องใช้ยา allopurinol เพื่อลดกรดยูริก การใช้ยา ACEI ร่วมกับ allopurinol จะทำให้มีโอกาสเกิดการแพ้ยา allopurinol ได้สูงขึ้น.
ข. Calcium channel blocker เช่น amlodipine, felodipine เป็นต้น.
- ข้อดี ไม่มีผลเสียต่อระดับไขมันและยูริก
- ข้อควรระวัง ขาบวมแบบ pitting edema
2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สูง
ก. ค่ากรดยูริกที่สูง
ภาวะที่มีกรดยูริกในเลือดสูง ส่วนใหญ่มักจะเป็น 1๐ hyperuricemia หากผู้ป่วยที่ไม่มีอาการของโรคเกาต์ หรือนิ่วจากกรดยูริก ปัจจุบันนี้ ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าได้ประโยชน์จากการรักษา. การดูแลที่เหมาะสมคือ
(1) หาสาเหตุทุติยภูมิ (secondary hyperuricemia) ได้แก่
(ก) โรคความผิดปกติของเม็ดเลือด เช่น lymphoproliferative disease, myeloproliferative disease, polycuthemia vera เป็นต้น.
(ข) อ้วน.
(ค) ดื่มแอลกอฮอล์.
(ง) Hypothyroidism.
(จ) Hyperparathyroidism.
(ฉ) ยา ได้แก่
- Aspirin (ขนาดมากกว่า 2 กรัม/วัน).
- Diuretics.
- Levodopa.
- Ethambutol.
- Pyrazinamide.
(2) หาภาวะแทรกซ้อนของ hyperuricemia
(ก) Gouty arthritis.
(ข) โรคไตจากยูเรต (urate nephropathy) ซึ่งจะพบร่วมกับเกาต์.
(ค) นิ่วในไตจากยูเรต.
(3) หาภาวะที่มักพบร่วมด้วย คือ กลุ่ม metabolic syndrome เช่น DM, cholesterol, โรคอ้วน.
ข. ค่า transaminase enzyme เข้าใจว่าสูงกว่าปกติเล็กน้อย เนื่องจากได้ทราบว่า ค่าปกติของห้องปฏิบัติการคือเท่าไร บนสมมติฐานว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันและค่า liver function test อื่นๆ ปกติจะต้องตรวจหา
(1) ภาวะ fatty liver โดยเฉพาะ non alcoholic fatty liver
(2) Chronic viral hepatitis B และ C.
วินัย วนานุกูล พ.บ.
ศูนย์พิษวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล